23.2 LA PERFUSIÓN
23.2 PERFUSIÓN
Perfusión es la circulación adecuada de sangre y oxigeno del aparato cardiovascular a todas las células en diferentes tejidos y órganos en el cuerpo. También es parte importante del proceso mediante el cual se eliminan los productos de desecho producidos por las células. El choque o hipoperfusión, se refiere a un proceso de colapso de insuficiencia del aparato cardiovascular, que conduce a una circulación inadecuada. Como en el caso de la hemorragia interna, el choque es una amenaza oculta subyacente, causada por un trastorno médico o una lesión traumática. Sin embargo, puede reconocer los signos de choque antes, e preparar el tratamiento poco después de iniciarse.
La circulación inadecuada puede conducir a la muerte celular; para proteger a los órganos vitales, el organismo intenta compensarse, dirigiendo el flujo de sangre de órganos que son más tolerante al flujo bajo, como la piel y el intestino, a órganos que no pueden tolerar un flujo reducido como el corazón, el encéfalo y los pulmones. Si los trastornos que causan el choque no se atienden con rapidez, el paciente puede morir pronto.
El aparato cardiovascular está constituido por tres partes: bomba o corazón, un conjunto de tubos o vasos sanguíneos y el contenido del contenedor o sangre. Estas tres partes se conocen como el triángulo de la perfusión. Cuando un paciente está en choque, uno o más de los tres lados, no está trabajando de manera correcta.
La sangre es el vehículo para el traslado del oxígeno y los nutrientes a través de los vasos, hacia los lechos capilares, donde estos suministros son cambiados por productos de desechos. La sangre continua en movimiento como resultado de la presión que es generada por las contracciones del corazón, y afectada por la dilatación y contrición de los vasos. Esta presión llamada tensión arterial, suele ser cuidadosamente controlada por el cuerpo en forma tal que siempre hay suficiente circulación o perfusión, en los diversos órganos y tejidos. La tensión arterial es de hecho, una medición aproximada de la perfusión.
Recuerde que la tensión arterial es en realidad la presión de la sangre dentro de los vasos a todo momento. La presión sistólica es el punto máximo de la tensión o presión arterial, generada, cada vez que el corazón se contrae; la presión diastólica es la presión que se mantiene dentro de las arterias mientras el corazón reposa entre los latidos.
El flujo sanguíneo a través de los lechos capilares, es regulado por los esfínteres capilares o paredes musculares circulares, que se contraen y dilatan. Estos esfínteres, están bajo el control del sistema nervioso autónomo, el cual regula funciones involuntarias como la sudoración y la digestión. Los esfínteres capilares también responden a otros estímulos, como el calor, el frío, la necesidad de oxígeno y la necesidad de eliminación de las sustancias de desecho. Tenga en cuenta que bajo circunstancias normales no todas las células tienen las mismas necesidades al mismo tiempo.
Por ejemplo: el estómago y los intestinos tienen una alta necesidad de flujo sanguíneo cuando se come, y después de esto, cuando la digestión está a su nivel más alto. Entre las comidas el flujo de sangre disminuye y se deriva a otras áreas. El encéfalo, en contraste, necesita para funcionar un abastecimiento constante y consistente de sangre.
Así, la regulación del flujo sanguíneo es determinada por la necesidad celular que se alcanza por contrición y dilatación vascular. El mantenimiento del flujo sanguíneo, o perfusión, se logra con el trabajo conjunto del corazón y los vasos sanguíneos.
Sin embargo, la perfusión requiere de más que de solamente el trabajo del aparata cardiovascular. También precisa de un intercambio adecuado de oxígeno en los pulmones, nutrientes apropiados bajo la forma de glucosa en la sangre y de eliminar adecuadamente los desechos, sobre todo por los pulmones. El dióxido de carbono es uno de los principales productos de desecho de la actividad celular o metabolismo en el cuerpo, y es retirado por los pulmones. Esta es la razón por la cual, la ventilación y la oxigenación correcta es una de sus mayores preocupaciones. El cuerpo tiene mecanismos establecidos para ayudar a soportar los aparatos, respiratorio y cardiovascular, cuando aumenta la necesidad de perfusión de los órganos vitales. Estos mecanismos, que incluyen al sistema nervioso autónomo y a ciertas sustancias químicas llamadas hormonas, son desencadenados cuando el organismo siente que está fallando la presión en el sistema.
La parte simpática del sistema nervioso autónomo que es el responsable de la respuesta de pelear o huir, asumirá mayor control de las funciones del cuerpo durante un estado de choque. Esta respuesta del sistema nervioso autónomo, causara la liberación de hormonas como la adrenalina. Estas hormonas causan cambios en ciertas funciones corporales, como un aumento de la frecuencia cardíaca y en la fuerza de las contracciones del corazón y vaso-constricción en ares no esenciales, principalmente la piel y las vías gastrointestinales o vaso constricción periférica. Estas acciones juntas, están diseñadas para mantener la presión en el sistema y como resultado la perfusión en los órganos vitales.
Por último, hay un desplazamiento de líquidos corporales para ayudar a mantener la presión dentro del sistema. Sin embargo, la repuesta del sistema nervioso autónomo y las hormonas se produce en segundos, es esta respuesta la que causa todos los signos y síntomas de choque en un paciente.
Comunicación y documentación
Comunicación y documentación
En casos que incluyan una intensa hemorragia externa es importante reconocer, estimar y comunicar la cantidad de sangre perdida, que se ha producido y que tan rápido y por cuanto tiempo ocurrió. Este es un desafío, en especial si la superficie es humada, absorbe líquidos o si el ambiente es oscuro. Por ejemplo: puede informar que se perdió aproximadamente un litro de sangre o que la sangre empapo a través de tres apósitos. Los ejemplos que use para describir la hemorragia no son tan importantes como describirla con claridad. Con una hemorragia interna, describa el mecanismo de la lesión y los signos y síntomas que le hicieron pensar que está produciendo una hemorragia interna. Durante el transporte comunique esta información al personal del hospital, para permitir que evalúen los recursos necesarios, como la disponibilidad de salas de operaciones, cirujanos y otros proveedores de cuidados de la salud. Su informe de traslado al hospital debe actualizar al personal sobre cómo ha respondido el paciente a sus cuidados. Asegure que su papeleo refleje todas las lesiones del paciente y los cuidados que ha proporcionado, llene minuciosamente el FRAP.
Los vasos sanguíneos y la sangre
Los vasos sanguíneos y la sangre
Hay cinco tipos de vasos sanguíneos
- Arterias
- Arteriolas
- capilares
- Vanas
- Vénulas
Al fluir la sangre fuera del corazón, pasa a la aorta, que es la arteria más grande del cuerpo. Las arterias van haciéndose cada vez menores o más pequeñas al irse alejando del corazón; los vasos más pequeños que conectan las arterias y los capilares se llamas arteriolas. Los capilares son tubos pequeños con el diámetro del tamaño de un glóbulo rojo simple, que pasan entre las células del cuerpo, conectando las arteriolas y las vénulas. La sangre que sale del lado distal de los capilares fluye hacia el interior de las vénulas, estos vasos pequeños de pared delgada, se vacían en las venas, y a su vez lo hacen en la vena cava. Este es el proceso que retorna la sangre al corazón en el lado venoso del aparato circulatorio. El oxígeno y los nutrientes pasan con facilidad de los capilares a las células, de igual forma los desechos y el dióxido de carbono se mueven hacia afuera de las células u al interior delos capilares.
Este sistema de transporte permite que el organismo se deshaga de productos de desecho.
En los extremos arteriales de los capilares, y en las propias articulaciones, hay paredes musculares circulares que se constriñen y dilatan bajo el control del sistema nervioso autónomo. Cuando se dilatan, la sangre pasa a los capilares en proximidad a cada célula del tejido circundante; cuando se cierran o contraen, no hay flujo sanguíneo capilar. Los músculos de los vasos sanguíneos se dilatan y contraen en respuesta a ciertas condiciones como por ejemplo: el temor, el calor, el frio o necesidades específicas de oxígeno así como también, la necesidad de eliminar los desechos metabólicos. En un individuo sano, los vasos nunca están completamente dilatados ni totalmente contraídos al mismo tiempo.
El último componente del aparato cardiovascular es la sangre (el contenido del contenedor). La sangre tiene glóbulos rojos o eritrocitos, glóbulos blancos o leucocitos, plaquetas y un líquido llamado plasma. 
Como se expuso en el capítulo del cuerpo humano, los glóbulos rojos son responsables transportar el oxígeno a las células y del transporte del dióxido de carbono, o producto de desecho del metabolismo celular, hacia afuera de las células de los pulmones, donde es espirado y retirado del cuerpo.
Las plaquetas son responsables de la formación de coágulos sanguíneos. En el organismo se forma un coagulo de sangre dependiendo de uno de los siguientes principios: estasis de la sangre, cambios en la pared vascular como en una herida y la capacidad de la sangre de coagularse, debido a un proceso patológico o por un medicamento. Cuando se produce una lesión en los tejidos del cuerpo, las plaquetas comienzan a acumularse en el sitio de la lesión; esto causa que los glóbulos se vuelvan pegajosos y se junten formando grupos. Cuando estos comienzan a aglutinarse, otra sustancia en el organismo, llamada fibrinógeno, los refuerza. Este es el paso final en la formación de un coágulo sanguíneo. Los coágulos sanguíneos son una respuesta importante del cuerpo para controlar la pérdida de sangre. Algunas enfermedades que interfieren con el proceso normal de coagulación las veremos más adelante.
El sistema nervioso autónomo, vigila las necesidades del cuerpo de momento a momento y ajusta el flujo sanguíneo, adaptando el tono vascular, según se requiera. Durante situaciones de urgencia, el sistema nervioso autónomo, redistribuye a sangre automáticamente, disminuyéndola de otros órganos hacia el corazón, el encéfalo, los pulmones y los riñones. De esta forma, el aparato cardiovascular es dinámico y se adapta de manera constate a las condiciones cambiantes del organismo para mantener la homeostasis y la perfusión. En ocasiones cuando el sistema falla al proporcionar circulación suficiente para que cada parte realice su propia función, este trastorno se llama hipoperfusión o choque.
Trauma torácico
Trauma torácico
El tórax contiene al corazón, los pulmones y los grandes vasos del cuerpo. Cuando se produce una lesión en esta parte del organismo, pueden producirse muchas lesiones que ponen en peligro la vida. Por ejemplo: cuando las costillas se rompen y la pared del tórax y este no se expande de manera normal durante la respiración, se interfiere con la habilidad de cuerpo de obtener oxígeno para las células. También pueden producirse contusiones en el corazón y causar un latido cardíaco anormal. Los grandes vasos pueden desgarrarse dentro del pecho, causando una hemorragia masiva oculta, que mata con rapidez al paciente traumatizado. En algunas lesiones del tórax los pulmones se contunden, interfiriendo con el intercambio normal de oxigeno del organismo.
Algunas lesiones torácicas pueden ser el resultado de una acumulación de aire entre el tejido pulmonar y la pared torácica. Al acumularse aire en este espacio, el tejido pulmonar se comprime interfiriendo de nuevo con la habilidad del cuerpo de intercambiar oxígeno. Esta lesión se llama neumotórax. Si se deja sin tratar o no se reconoce, el tejido pulmonar se comprime por la presión del aire, hasta que también el corazón es comprimido y no puede bombear sangre, este trastorno se llama neumotórax por presión y es una situación de urgencia o condición amenazante de vida. Algunos pacientes presentan una hemorragia en esta parte del tórax; en vez de recolectarse aire, se acumula sangre en este lugar, interfiriendo con la respiración. Este trastorno se llama hemotórax y también es una condición amenazante de vida.
Pasos del Examen físico detallado
Pasos del Examen físico detallado
Este examen está organizado por las regiones del cuerpo, se presentan algunas evaluaciones adicionales que quizá desee practicar durante el examen detallado. Al evaluar cada región inspecciones y palpe, para encontrar evidencia de lesiones, usando la mnemotecnia DCAP-BLS-TIC. Así:
- Observe la cara buscando posibles laceraciones, contusiones o deformaciones obvias.
- Inspeccione el área alrededor de los ojos, y los parpados
- Examine los ojos por enrojecimiento y lentes de contacto
- Vea detrás de las orejas por equimosis (signo de Battle)
- Use la linterna de bolsillo buscando drenaje de líquido cefalorraquídeo o sangre en los oídos.
- Busque contusiones y laceraciones en la cabeza, palpe por hipersensibilidad, depresión del cráneo y deformidades.
- Palpe los huesos malares por hipersensibilidad e inestabilidad.
- Palpe los maxilares superiores
- Palpe la mandíbula
- Examine la boca y nariz por presencia de cianosis, cuerpos extraños, incluyendo dientes flojos y prótesis dentales, hemorragias, laceraciones o deformidades.
- Verifique olores inusuales en el aliento del paciente.
- Observe el cuello por laceraciones, contusiones o deformidades obvias.
- Palpe la frente y la nuca por posibles hipersensibilidades y deformaciones.
- Busque las venas yugulares distendidas, note que las venas del cuello distendidas no son necesariamente significativas en un paciente que está acostado
- Observe el pecho por signos obvios de lesión, antes de iniciar la palpación, asegúrese de observar el movimiento del pecho con las respiraciones.
- Palpe suavemente las costillas por hipersensibilidad. Evite presionar sobre contusiones o fracturas obvias.
- Escuche los campos pulmonares sobre las líneas medio clavicular y medio axilar
- Escuche las bases y vértices de los pulmones.
- Observe el abdomen y la pelvis por laceraciones, contusiones u deformidades obvias.
- Palpe suavemente el abdomen buscando hipersensibilidades. Si el abdomen está excepcionalmente tenso, debe describirlo como rígido.
- Comprima suavemente la pelvis por los lados y examine posible hipersensibilidad.
- Presione suavemente las crestas ilíacas por inestabilidad, hipersensibilidad o crepitación.
- Inspeccione las cuatro extremidades buscando laceraciones, contusiones, edemas, deformidades, y etiquetas o brazaletes de alerta médica.
- Examine la espalda por posible hipersensibilidad o deformaciones, recuerde, si sospecha de una lesión de médula espinal, sea precavido y para virar como un todo el tronco del paciente.
Evalúe y controle las hemorragias externas – evaluación inicial
Evalúe y controle las hemorragias externas
El siguiente paso consiste en identificar cualquier hemorragia externa. En algunos casos, la pérdida de sangre puede ser muy rápida y dar lugar a desencadenar un choque de forma muy rápida así como también la muerte. Por lo tanto este paso exige su atención inmediata una vez se ha establecido la vía aérea y la respiración del paciente.
Los signos de pérdida de sangre incluyen hemorragias activas de heridas, o evidencia de sangrado, como sangre en la ropa y/o cerca del paciente.
La hemorragia intensa de una vena grande se caracteriza por un flujo regular de sangre, mientras que la hemorragia de una arteria se caracteriza por un flujo intermitente, en chorros de sangre.
Cuando evalúe a un paciente inconsciente, busque sangre, recorriendo rápida y suavemente con sus manos enguantadas de la cabeza a los pies, haciendo pausas periódicas para ver si sus manos están manchadas de sangre.
Controlar las hemorragias externas frecuentemente es muy simple. La presión directa inicial con su mano enguantada y un apósito o vendaje estéril sobre la herida, controlará la hemorragia en la mayor parte de los casos. Esta presión directa detiene la hemorragia y ayuda a coagularse la sangre de forma natural. Con mucha frecuencia la hemorragia se puede controlar de manera adecuada usando presión directa, junto con la elevación de la extremidad, si la hemorragia se presenta en brazos o piernas. Cuando la presión directa y la elevación no tienen éxito, entonces puede aplicar presión directa sobre los puntos de presión arteriales.
Pacientes inconscientes – evaluación de la vía aérea
Pacientes inconscientes
Con su paciente inconsciente o un paciente con disminución de conciencia, debe examinar inmediatamente la permeabilidad de la vía aérea. Si esta despejada, puede continuar con su evaluación. Si la vía aérea no esta despejada, su siguiente prioridad es abrirla. Una obstrucción de la vía aérea en un paciente inconsciente, se debe comúnmente a la relajación de los músculos de la lengua, lo que permite que la lengua se ruede a parte posterior de la garganta. Prótesis dentales, coágulos de sangre, vómito, moco, alimentos u otros objetos extraños pueden producir obstrucción. Los signos de una obstrucción de la vía aérea en un paciente incluyen los siguientes:
- Traumatismo obvio, sangre, u otra obstrucción.
- Respiración ruidosa, ronquidos, burbujeo, gorgoteo, graznidos, u otros ruidos anormales (la respiración normal es silenciosa)
- Respiración extremadamente superficial o ausente (las obstrucciones de la vía aérea pueden deteriorar la respiración).
Si la vía aérea no es permeable, debe abrirla cuando sea necesario usando las maniobras de inclinación de cabeza-levantamiento de mentón o de tracción mandibular, y usar un complementario de la vía aérea tanto como sea necesario.
El cuerpo no tendrá oxigeno necesario para sobrevivir si la vía aérea no se trata rápida y eficientemente. Recuerde que el posicionamiento de la vía aérea depende de la edad y e l tamaño del paciente.
VÍA AÉREA ABIERTA – PERMEABLE
7.5 VÍA AÉREA ABIERTA
La atención médica de emergencia se inicia asegurando la vía aérea abierta. Los primeros pasos de su evaluación son: el estado de la vía aérea y la respiración del paciente; a menos que usted pueda abrir y mantener la vía aérea permeable de inmediato, no puede proporcionar una atención eficaz al paciente. Independientemente del estado del paciente, la vía aérea debe permanecer permeable en todo momento.
Cuando responde a un llamado y encuentra a u paciente inconsciente, usted necesita determinar inmediatamente si el paciente tiene la vía aérea permeable y si la respiración es adecuada. Para abrir con mayor eficacia la vía aérea y evaluar la respiración, el paciente debe estar en posición supina. Sin embargo, si su paciente está en posición que retarda su colocación en posición supina por ejemplo, atrapado en un vehículo accidentado, la vía aérea del paciente se debe abrir y evaluar en la posicionen que lo encuentre. Si su paciente está en posición prona (tendido con la cara hacia abajo), debe reposicionarlo para permitir la evaluación de la vía aérea y la respiración, e iniciar RCP, en caso de que sea necesario. El paciente debe girarse como un todo, de tal forma que la cabeza, cuello y columna vertebral se muevan juntas, sin torcerse. Los pacientes inconscientes, en especial cuando no hay testigos que puedan descartar un traumatismo, deben moverse como un todo debido al potencial de una lesión raquídea.
- Arrodíllese junto al paciente. Haga que su compañero se arrodille suficientemente lejos, de tal forma que cuando el paciente se ruede hacia usted, no llegue a reposar sobre su cuerpo. Coloque sus manos detrás dela cabeza y cuello del paciente, para proporcionarle estabilización de la columna cervical, en línea, mientras su compañero endereza las piernas del paciente.
- haga que su compañero coloque sus manos en el hombro y cadera del paciente.
- Al hacer la cuenta para controlar el movimiento, haga que se compañero vire al paciente hacia usted, tirando del hombro y cadera. Controle la cabeza y cuello en forma tal que se mueva como un todo con el resto del torso. De esta forma la cabeza y cuello quedan en el mismo plano vertical que la espalda. Este movimiento siempre minimiza el agravamiento de cualquier lesión potencial de la medula espinal. En este punto, debe ponerle un collar cervical.
- Una vez que el paciente está posicionado, mantenga una vía aérea permeable y verifique la respiración.
En un paciente inconsciente, la obstrucción más común de la vía aérea es su propia lengua, la cual cae hacia atrás, al interior de la garganta, cuando se relajan los músculos de la gargantea y la lengua.
La dentadura postiza (puentes, cajas) sangre o vómito, alimentos y otros cuerpos extraños, también pueden crear una obstrucción de la vía aérea. Por lo tanto, siempre debe estar preparado para ayudar a despejar y mantener la vía aérea permeable (abierta).
COMPONENTES DE LA SANGRE
COMPONENTES DE LA SANGRE
La sangre es un líquido rojo espeso, complejo, formado por plasma, glóbulos rojos llamados eritrocitos, glóbulos blancos llamados leucocitos y plaquetas.
El Plasma es un líquido amarillo pegajoso, que transporta las células sanguíneas y nutrimentos. También transporta material de desecho a os órganos de excreción. Contiene la mayor parte de los compuestos necesarios para formar un coagulo.
Las moléculas de hemoglobina que contienen hierro en los glóbulos rojos (eritrocitos) dan color a la sangre y transportan oxígeno. Constituyen cerca del 45% de la sangre.
Los glóbulos blancos (leucocitos) desempeñan su papel en los mecanismos inmunitarios y de defensa contra la infección.
Las plaquetas son diminutos elementos, con forma de discos, que son mucho menores que las células anteriores. Son esenciales en la formación inicial del coagulo, mecanismo que detiene la hemorragia.
La sangre saldrá de manera intermitente de una arteria y es de color rojo brillante.
De una vena fluirá como una corriente regular y es de color rojo oscuro.
De los capilares, fluirá de muchos puntos diminutos individuales. La coagulación toma entre seis y diez minutos
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