5.3 HISTORIAL SAMPLE

5.3 OBTENCiON HISTORIAL SAMPLE

Una vez que ha estabilizado todas la amenazas inmediatas para la vida, iniciado la atención de urgencia y está listo para examinar adicionalmente al paciente, debe tratar de obtener una breve historia o historial SAMPLE.  Como parte de la evaluación de cada paciente debe hacer las siguientes preguntas usando la mnemotecnia SAMPLE (formada por las siglas en ingles de la las siguientes palabras) como una guía:

Signos y Síntomas del episodio: ¿Qué signos y síntomas ocurrieron en el comienzo del incidente?,  ¿el paciente informa la presencia de dolor?

Alergias: ¿el paciente es alérgico a algún medicamento, alimento, animal, u otra sustancia?, si el paciente no tiene alergias conocidas, debe anotarlo en el informe como “sin alergias conocidas” o interrogadas y negadas.

Medicamentos: ¿qué medicamentos le fueron prescritos al paciente?, ¿con cuanta frecuencia se supone lo debe tomar?, ¿qué medicamentos de prescripción, de venta libreo herbolario, ha tomado en las ultimas doce horas?, ¿cuánto se tomó y cuándo?

Pasada historia, pertinente o padecimientos previos: ¿tiene el paciente un historial de situaciones de tipo médico, quirúrgico o traumático?, ¿ha tenido una enfermedad o lesión, caída, o golpe recientes en la cabeza? En el caso de mujeres, preguntar sobre última fecha de menstruación.

Lunch o alimentos: ¿cuándo comió o bebió el paciente por última vez?, ¿que comió o bebió? ¿En qué cantidad?, ¿tomo alguna droga o alcohol?

Eventos que condujeron a la enfermedad o lesión: ¿Cuáles son los elementos claves que condujeron a esta situación?, ¿qué ocurrió entre el inicio del incidente y su llegada a la escena?, ¿qué estaba haciendo el paciente cuando se inició la enfermedad?, que estaba haciendo cuando ocurrió la lesión?

 

O P Q R S T

Otro recurso de mnemotecnia puede ser muy útil para recordar las preguntas que debe hacer para la obtención  de ña historia de paciente es OPQRST  esto puede ser especialmente útil cuando está evaluando un posible ataque cardíaco.

Origen: ¿cuándo empezó el problema?  Y ¿que lo causo?

Provocación o paliación ¿algo lo hace sentirse mejor? ¿Qué lo empeora?

Qué clase de dolor ¿Cómo es el dolor?, ¿puede describir la molestia? , es: ¿constante?, ¿intermitente?, ¿opresivo?, ¿lacerante?

Región/irradiación: ¿dónde duele? ¿Se mueve el dolor a alguna parte?

Severidad: en una escala de 1 a 10, siendo uno sin dolor y 10 el máximo de dolor, ¿qué quilificación le daría?

Tiempo: ¿por cuánto tiempo ha tenido el dolor? ¿Ha sido constante?  o ¿va y viene?

Con práctica podrá obtener, registrar, y comunicar una historia completa.  Asegúrese de preguntar estos datos al paciente y a las personas cercanas a él: familiares, cuidadores, amigos, curiosos o espectadores.  Si el paciente esta inconsciente, busque una tarjeta de identificación medica en la cartera o bolso del paciente.  Siempre busque una identificación en presencia de un otro YTUM-TEM-TES, o una autoridad en la escena.

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