27.5 EVALUACIÓN DE LAS LESIONES DEL TÓRAX

27.5 EVALUACIÓN DE LAS LESIONES DEL TÓRAX

Al llegar a la escena, observe posibles peligros y amenazar para la seguridad del equipo, espectadores y el paciente.  Considere la posibilidad de que el área donde esta situado el paciente, sea una escena del crimen; por lo tanto, identifique evidencia potencial tan pronto como le sea posible.  Asegúrese de que, junto con su equipo, se usen las precauciones apropiadas como guantes y protección para los ojos; ponga en su bolsillo varios pares de guantes para su fácil acceso en el caso de que los suyos se desgarren o haya múltiples pacientes con hemorragias.

Al acercarse a la escena, el color de la sangre y lo mucho que se empapa la ropa, frecuentemente puede identificar a pacientes con hemorragias.  Al observar la escena busque indicadores del ML, esto ayudara a desarrollar anticipadamente un índice de sospecha le lesiones de fondo en el paciente que ha sufrido un intenso ML.  Las lesiones del tórax, son comunes en choques de vehículos, caídas y asaltos.  Con el conocimiento de la información del despacho y la inspección visual de la escena, frecuentemente aumentara su sospecha de lesión de tórax.  Considere en inmovilizar la columna vertebral.

Asegúrese de que la policía este en la escena en incidentes que involucren violencia, como asaltos o heridas por armas de fuego.  la evaluación de la seguridad de la escena debe ser su más alta prioridad.  Si determina que la empresa de energía eléctrica, el departamento de bomberos o las unidades de SVA son necesarias, llámelas anticipadamente.

Evaluación inicial

Impresión general

Durante su evaluación inicial debe realizar de inmediato la evaluación del ABC del paciente y tratar las potenciales condiciones amenazantes de vida, la forma más rápida para identificarlas es comenzar con la molestia o lesión principal.  En los pacientes consientes, esta puede ser lo que le dicen que anda mal; note no solo lo que le dicen, sino también cómo lo dicen.  Las dificultades en el habla, pueden identificar varios problemas y la lesión del tórax es uno importante entre ellos.  Un paciente inconsciente le dirá su molestia principal por las lesiones obvias y la aparición de sangre, así como también su dificultad respiratoria.  Busque cianosis, respiración irregular o elevación y descenso de solo u lado de pecho para indicar lesiones del tórax.

Si no se presentan problemas obvios por sí mismos, comience a buscarlos, enfocándose en el ABC.  La impresión general le ayudará a elaborar un índice de sospecha de lesiones graves, y a determinar su sentido de urgencia en la intervención médica.  Una buena pregunta para hacerse es que tan enfermo está el paciente, los pacientes con lesiones significativas del tórax, se verán enfermos y a menudo asustados o ansiosos.

Vía aérea y respiración

A continuación, asegúrese de que el paciente tiene la vía aérea permeable.  Cómo evaluar y tratar la vía aérea, depende en alto grado de la sospecha de una lesión de columna vertebral.  Un número significativo de paciente con lesiones traumáticas de tórax, también tienen lesiones vertebrales y deben tomarse las precauciones apropiadas.  Sea suspicaz, anticípese y proteja la columna vertebral, aun si más adelante en su evaluación confirma que no hay lesión vertebral.  Una vez que ha determinado que el paciente tiene permeable la vía aérea, defina si la respiración está presente y es adecuada.  Con las lesiones del tórax empiece con el DCAP-BLS-TIC, luego ausculte con un estetoscopio cada lado del tórax.  Los ruidos respiratorios ausentes o disminuidos a un lado del tórax, suelen indicar un daño considerable de pulmón, que evita que se expanda apropiadamente.

Este muy alerta, al patrón de elevación y descenso de la pared torácica del paciente. Si la pared del tórax del paciente no se expande a cada lado al inspirar, es posible que los músculos del tórax hayan perdido su capacidad para funcionar apropiadamente.  La pérdida de la función, puede ser el resultado de una lesión directa de la pared torácica, o estar relacionada con una lesión de los nervios que controlan a estos músculos.  Verifique también un posible movimiento paradójico de la pared torácica, una anormalidad asociada con fractura múltiple de costillas, en la cual un segmento de la pared torácica se mueve en forma opuesta al resto del tórax, es decir, hacia afuera con la espiración y hacia adentro con la inspiración.   Si determina que le paciente tiene movimos paradójicos de la pared abdominal, o un traumatismo penetrante, atienda de inmediato esta condición amenazante de vida.  Estos trastornos pueden interferir con la mecánica normal de la respiración y causar que el estado del paciente empeore rápidamente.

Aplique un apósito oclusivo de tres lados con succión a todas las lesiones penetrantes del tórax, y estabilice el movimiento paradójico con un apósito grande y cinta adhesiva de 5 cm.  Aplique oxigeno con una mascarilla no recirculante a 15L/min.  Si la respiración es inadecuada, proporcione ventilación con presión positiva al 100% de oxígeno, basado en el nivel de conciencia y en la frecuencia y calidad de la respiración del paciente

Evaluación inicial

Impresión general

Durante su evaluación inicial debe realizar de inmediato la evaluación del ABC del paciente y tratar las potenciales condiciones amenazantes de vida, la forma más rápida para identificarlas es comenzar con la molestia o lesión principal.  En los pacientes consientes, esta puede ser lo que le dicen que anda mal; note no solo lo que le dicen, sino también cómo lo dicen.  Las dificultades en el habla, pueden identificar varios problemas y la lesión del tórax es uno importante entre ellos.  Un paciente inconsciente le dirá su molestia principal por las lesiones obvias y la aparición de sangre, así como también su dificultad respiratoria.  Busque cianosis, respiración irregular o elevación y descenso de solo u lado de pecho para indicar lesiones del tórax.

Si no se presentan problemas obvios por sí mismos, comience a buscarlos, enfocándose en el ABC.  La impresión general le ayudará a elaborar un índice de sospecha de lesiones graves, y a determinar su sentido de urgencia en la intervención médica.  Una buena pregunta para hacerse es que tan enfermo está el paciente, los pacientes con lesiones significativas del tórax, se verán enfermos y a menudo asustados o ansiosos.

Vía aérea y respiración

A continuación, asegúrese de que el paciente tiene la vía aérea permeable.  Cómo evaluar y tratar la vía aérea, depende en alto grado de la sospecha de una lesión de columna vertebral.  Un número significativo de paciente con lesiones traumáticas de tórax, también tienen lesiones vertebrales y deben tomarse las precauciones apropiadas.  Sea suspicaz, anticípese y proteja la columna vertebral, aun si más adelante en su evaluación confirma que no hay lesión vertebral.  Una vez que ha determinado que el paciente tiene permeable la vía aérea, defina si la respiración está presente y es adecuada.  Con las lesiones del tórax empiece con el DCAP-BLS-TIC, luego ausculte con un estetoscopio cada lado del tórax.  Los ruidos respiratorios ausentes o disminuidos a un lado del tórax, suelen indicar un daño considerable de pulmón, que evita que se expanda apropiadamente.

Este muy alerta, al patrón de elevación y descenso de la pared torácica del paciente. Si la pared del tórax del paciente no se expande a cada lado al inspirar, es posible que los músculos del tórax hayan perdido su capacidad para funcionar apropiadamente.  La pérdida de la función, puede ser el resultado de una lesión directa de la pared torácica, o estar relacionada con una lesión de los nervios que controlan a estos músculos.  Verifique también un posible movimiento paradójico de la pared torácica, una anormalidad asociada con fractura múltiple de costillas, en la cual un segmento de la pared torácica se mueve en forma opuesta al resto del tórax, es decir, hacia afuera con la espiración y hacia adentro con la inspiración.   Si determina que le paciente tiene movimos paradójicos de la pared abdominal, o un traumatismo penetrante, atienda de inmediato esta condición amenazante de vida.  Estos trastornos pueden interferir con la mecánica normal de la respiración y causar que el estado del paciente empeore rápidamente.

Aplique un apósito oclusivo de tres lados con succión a todas las lesiones penetrantes del tórax, y estabilice el movimiento paradójico con un apósito grande y cinta adhesiva de 5 cm.  Aplique oxigeno con una mascarilla no recirculante a 15L/min.  Si la respiración es inadecuada, proporcione ventilación con presión positiva al 100% de oxígeno, basado en el nivel de conciencia y en la frecuencia y calidad de la respiración del paciente

Historial y examen físico enfocados

Examen físico rápido versus examen físico enfocado

Después de haber completado la evaluación inicial, determine que examen físico efectuara primero en la elaboración de la historia y el examen físico enfocado: un examen físico rápido o un examen físico enfocado.  En el paciente que tiene una lesión aislada del tórax con un ML limitado, como lo es una puñalada, considere un examen físico enfocado.  Concentre su evaluación en la lesión aislada, la molestia del paciente y la región del cuerpo afectada.  Asegúrese de que las heridas hayan sido identificadas y que el control de la hemorragia se haya establecido.  Note la extensión y la localización de la lesión y evalúe los sistemas subyacentes.  Examine los aspectos anterior y posterior de la pared torácica y esta alerta sobre los posibles cambios en la capacidad del paciente para mantener reparaciones adecuadas.

Si hay un traumatismo significativo, donde se pueden afectar varios sistemas, como en un traumatismo contuso o una herida por arma de fuego, empiece una evaluación física rápida buscando DCAP-BLS-TIC, para determinar la naturaleza y el grado de la lesión torácica.  La inspección de Deformidades como la asimetría de los lados izquierdo y derecho del tórax o la cintura escapular, pueden revelar la presencia de múltiples fracturas de costillas, lesiones por aplastamiento o lesión intensa de la pared torácica.  La Contusión o Abrasión puede indicar un punto específico de impacto.  La presencia de heridas por Punción u otras lesiones penetrantes, indican una posible lesión abierta del tórax que debe tratarse de acuerdo con lo que proceda.  Este siempre alerta por quemaduras asociadas que pueden alterar la respiración, busque Laceraciones y edemas locales.  Palpe para determinan la sensibilidad, inestabilidad y crepitación, para localizar la lesión y la presencia de fracturas.

La aplicación de este procedimiento sistemático, minimiza la posibilidad de que se le pase inadvertida una lesión importante.  En las lesiones de tórax, es fundamental no enfocar la atención solamente en la herida del pecho.  En presencia de un traumatismo significativo, debe evaluar rápidamente la totalidad del paciente, desde la cabeza hasta los pies.

Signos vitales iniciales

Una vez que ha estabilizado los problemas de la vía aérea, la respiración y la circulación y ha examinan al paciente de cabeza a pies, obtenga una toma basal de los signos vitales.  Esto debe incluir la evaluación del pulso, la respiración, la tensión arterial, el estado de la piel, y las pupilas.  Cada uno de ellos es un signo importante que nos indica cómo está tolerando el paciente sus lesiones.  Es una ventana del funcionamiento del os órganos vitales.  Esta línea basal de los signos vitales, será usada para valorar los cambios en el estado del paciente.

Historial SAMPLE

Muchos de los pacientes con lesiones de tórax, pueden considerarse de alta prioridad y deben transportarse rápidamente al hospital.  Es posible que la obtención de una historia clínica del paciente no parezca ser muy importante; aun cuando enfrente temas de tratamiento prioritario, como de la vía aérea, respiración, y circulación, no puede omitir un historial SAMPLE.  Debe completarse una evaluación básica de alergias, medicamentos, problemas médicos pertinentes y la última ingesta.  La mayor parte de los signos y síntomas deben haber sido identificados en la evaluación inicial y en el examen rápido o enfocado.  Es posible que los eventos que produjeron la urgencia, hayan sido identificados también en la molestia principal de la evaluación inicial.  Un historial SAMPLE, puede obtenerse rápidamente en la mayor parte de las situaciones, e indudablemente cuando se realizan otras tareas.  Sin embargo, si el paciente pierde la consciencia, ya no será posible obtener la información.

Intervenciones

Haga una inmovilización completa de columna vertebral al paciente con sospecha de lesión de columna, con la única excepción de los mecanismos enfocados de la lesión.  Mantenga la vía aérea abierta, este preparado para aspirar al paciente y considere una cánula orofaringea o nasofaríngea.  Siempre que sospeche de una hemorragia significativa, administre oxígeno en flujo alto y si es necesario, proporcione ventilación asistida con un dispositivo BVM con oxígeno en flujo alto.  Si hay una hemorragia significativa visible, debe controlarla.  En caso de encontrar un traumatismo penetrante en la pared torácica con succión, aplique un apósito oclusivo sobre la herida con sello en tres lados; si observa un segmento inestable, estabilice con un apósito grueso.  Si el paciente tiene signos de hipoperfusión, trátelo eficazmente como de choque y proporcione un transporte inmediato al hospital.  No demore el traslado de un paciente traumatizado gravemente lesionado por completar tratamientos que no son salvavidas, como por ejemplo ferulizar o inmovilizar extremidades fracturadas; en vez de esto, complete estos tratamientos camino al hospital.

Examen físico enfocado

Los pacientes con un ML significativo en el tórax, tienen una alta probabilidad de padecer otras lesiones.  Durante el traslado, efectúe un examen físico detallado, como lo vimos en el Modulo III, capítulo 8.  Su examen físico puede identificar lesiones que necesitan atención inmediata y ayudarlo a preparar y acondicionar el trasportar al paciente.  El examen físico detallado pueden ayudarlo a determinar todas las lesiones y su grado de gravedad.  Si el paciente no tiene traumatismos significativos y no hay problemas persistentes después de la evaluación inicial, puede no ser necesario practicar el examen físico detallado.  Muchas veces el tiempo para el traslado es corto y la condición inestable del paciente hacen impráctica esta evaluación.

Evaluación continua

La evaluación continua le ayuda a identificar como está cambiando la condición del paciente.  Debe enfocarse en reevaluar la vía aérea, la respiración, el pulso, la perfusión y hemorragias del paciente.  ¿ha mejorado la respiración, ahora que se ha sellado la herida del tórax con aspiración?, o, ¿se ha hecho más difícil y se ha asociado con la desviación de la tráquea hacia un lado? ¿Deberá liberarse un lado del apósito oclusivo? ¿La inmovilización de tórax inestable está proporcionando estabilidad? o, ¿no proporciona buena sujeción?  Deben evaluarse otras intervenciones para determinar si son eficaces.  Por ejemplo los valores de la oximetría del pulso están subiendo ahora que el paciente está recibiendo oxigeno?

Los signos vitales necesitan ser revaluados y comparados con su línea basal.  ¿Una caída de la tensión arterial y la taquicardia indican un aumento en la tensión del tórax?  Muchas lesiones del tórax, empeoraran durante el transporte al hospital, debido a su gravedad.  Una reevaluación astuta, le ayudara a identificar las condiciones de empeoramiento en forma oportuna para que pueda atenderse.

Comunicación y documentación

La comunicación temprana con el personal del hospital, cuando su paciente tiene un ML significativo en el tórax, puede ayudarlos a estar preparados con el equipo y el personal adecuados cuando arribe.  Si hay presente una lesión penetrante, descríbala en su informe, junto con lo que ha hecho para atenderla.  Cuando hay un fragmento inestable, el personal del hospital puede ofrecer asistencia sobre como tratarlo.  Su documentación debe ser completo y minucioso.  Describa todas las lesiones y el tratamiento dado.  Recuerde, su documentación es su registro legal de lo que sucedió.

 

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