16.2 EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON REACCIÓN ALÉRGICA

16.2 EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON REACCIÓN ALÉRGICA

Evaluación de la escena

El medio en el que se encuentra el paciente o la actividad que estaba realizando, pueden indicar la fuente de la reacción, así como las picaduras o mordeduras de insectos, alergia a la comida de un restaurante o un nuevo medicamento.  Un problema respiratorio sobre el cual informó la central puede ser una reacción alérgica.  Si muchas personas se ven afectadas, podría ser un veneno inhalado o un atentado terrorista.  Al acercarse al paciente, observe que no haya amenaza para usted o su equipo y determine el número de pacientes en el a escena.  Use guantes y protectores oculares como precauciones ASC mínimas.  Es mejor llamar a pedir apoyo más pronto que tarde.

Evaluación inicial

Impresión general

Las reacciones alérgicas pueden presentarse como dificultad respiratoria o problemas cardiovasculares, en forma de un estado de choque.  Los pacientes que sufren una reacción alérgica grave, con frecuencia están muy ansiosos y sentirán como si fueran a morir.  Si en su primera impresión le parece que la persona está ansiosa y presenta sufrimiento, llame al SVA para pedir apoyo si es que está disponible.  Algunos pacientes con alergias conocidas graves a las picaduras de insectos, a ciertos medicamentos y a otras sustancias, usan una placa de identificación médica.  Si están conscientes, proporcionarán esta información e identificación, cuando les pregunte sobre su queja principal.  Algunos incluso, podrán iniciar el autotratamiento con sus propios medicamentos.  Si no responden, evalúe y trate de inmediato la vía aérea, su respiración y su circulación.

Vía aérea y respiración

La forma más grave de las reacciones alérgicas, es la anafilaxia, que puede causar una rápida edematización de la vía aérea superior.  Quizás solo tenga unos minutos para evaluar la vía aérea y proporcionar medidas que salvaran la vida de la persona; no obstante, no todas la reacciones alérgicas son del tipo anafiláctico.  Trabaje con rapidez para evaluar al paciente y determine la gravedad de los síntomas.  Coloque al paciente consciente en posición de tripie inclinado hacia adelante.  Esto le ayudará a facilitar la entrada del aire en los pulmones y puede permitir que el paciente se relaje.  Escuche los pulmones a cada lado del pecho.  Si escucha sibilancia, significa que la vía aérea inferior también se está cerrando, lo cual impedirá la entrada del oxígeno al sistema circulatorio.  No dude en iniciar la terapia con oxígeno de flujo elevado.  Quizás tenga que ayudar con ventilaciones si el paciente presenta una reacción alérgica grave.  Esto se puede hacer a un paciente con respuesta parcial o ausente.  Las ventilaciones de presión positiva que proporcione, forzaran el aire a través de la edematización en la garganta y hacia los pulmones mientras está en espera de un tratamiento más definitivo.  En situaciones graves como ésta, la atención definitiva que se necesita es una inyección de epinefrina.

Si es necesario, este preparado para usar procedimientos estándar de la vía aérea y ventilación por presión positiva de acuerdo con los principios identificados en el capítulo 7.

Circulación

Aunque las quejas respiratorias son las más comunes, es posible que algunos pacientes en anafilaxia no se presenten con afecciones respiratorias graves, sino con signos y síntomas de dificultades circulatorias.  Palpar el pulso radial ayudará a identificar cómo responde el sistema circulatorio a la reacción alérgica.  Si el paciente no responde y carece de pulso, inicie el soporte vital básico o emplee un desfibrilador automático externo si es necesario.  Evalúe en busca de frecuencia cardiaca rápida, piel pálida, húmeda y fría, así como también llenados capilares retrasados que indiquen hipoperfusión.  Su tratamiento inicial para el choque debe incluir oxígeno, colocar al paciente en posición de choque y mantener la temperatura normal del cuerpo.  El tratamiento definitivo para el choque anafiláctico es la epinefrina.  El traumatismo es poco probable en las reacciones alérgicas, pero si éste ocurrió, aplique vendajes en todas las partes sangrantes e inmovilice la columna vertebral si es lo cree apropiado.

Decisión de transporte

Proporcione siempre transporte rápido para cualquier paciente que pueda estar sufriendo de una reacción alérgica.  Lleve consigo todos los medicamentos y auto inyectores que el paciente tenga con él en ese momento.  Tòme decisiones de transporte basadas en los resultados de la evaluación inicial.  Si el paciente presente signos de dificultad respiratoria o choque, trate estos problemas y transporte; si su paciente está calmado y no presenta signos de dificultad respiratoria o choque, después del contacto con una sustancia que causa reacción alérgica, continúe con el historial y el examen físico.

Historial y examen físico enfocados

Si la reacción alérgica, dejo al paciente incapacitado para responder, realice un examen físico rápido para determinar si hay traumatismos ocultos y otros problemas, luego obtenga los signos vitales y el historial.

Si el paciente responde, comience por obtener el historial SAMPLE y formule preguntas específicas para la reacción alérgica.  Averigüe qué intervenciones se han completado, determine si el paciente posee cualquier medicamento prescrito o precargado para reacciones alérgicas.  Después obtenga el historial necesario, realice un examen físico enfocado para buscar aguijones de abeja o contacto con químicos y otras indicaciones que nos demuestren que hubo una reacción.  Termine por obtener un cuadro completo de los signos vitales.

Historial SAMPLE

Obtenga un historial SAMPLE.  Las averiguaciones que debe hacer con relación a las reacciones alérgicas del paciente incluyen:

  • Síntomas: los síntomas respiratorios son los que causan los mayores problemas, porque la condición del paciente puede deteriorarse rápidamente y pasar de disneas a paro respiratorio. Otros síntomas pueden incluir comezón, erupciones, ronchas, palidez, marcas de mordeduras o piquetes, incremento en el tiempo de llenado capilar y/o alteración del estado mental.
  • Alergias: los pacientes susceptibles pueden presentar antecedentes de una alergia especificada en este caso o de otras alergias.
  • Medicamentos: los pacientes que han tenido reacciones alérgicas graves en el pasado pueden traer consigo un autoinyector de epinefrina o antihistamínicos, como la clorfeniramina que se encuentra en un AnaKit,  difenhidramina (Benadryl). Los pacientes susceptibles también pueden traer consigo inhaladores con broncodilatadores, como el albuterol o medicamentos para las alergias.
  • Historial médico pasado: pregunte sobre reacciones alérgicas previas, asma, hospitalizaciones.
  • Última ingesta oral: averiguar qué y a qué hora comió por última vez su paciente, puede ayudarle a determinar la causa de la reacción, por ejemplo: los cacahuetes, maní, chocolate, mariscos entre otros pueden ser alérgenos potentes.
  • Eventos: averigüe todo lo posible acerca de lo que estaba haciendo el paciente, y a que se expuso antes del inicio de los síntomas. Esta información puede ser esencial para un tratamiento eficaz.

Examen físico enfocado

El examen físico enfocado puede ayudar a dirigir el tratamiento.  Como en todas las emergencias, su evaluación del paciente que sufre de una reacción alérgica debe incluir las evaluaciones del sistema respiratorio y circulatorio, su estado mental y de la piel.  Evalúe en busca de alteraciones del estado mental, el cual puede ser el resultado de hipoxia o del choque sistémico.  Examine con cuidado la respiración, incluido un aumento del trabajo respiratorio, el uso de los músculos accesorios, oscilación de la cabeza, posición de tripiè, dilatación de narinas (fosas nasales) y gruñidos.  Ausculte con cuidado tanto la tráquea como el tórax.

La sibilancia se presenta debido al estrechamiento de los conductos aéreos, lo cual se debe sobre todo a la contracción e los músculos en torno a los bronquios, debido a la reacción contra el alérgeno.  La exhalación normalmente es la parte pasiva y relajada de la respiración, y se vuelve más difícil a medida que el paciente intenta toser para expulsar las secreciones o mover el aire a través de la vía aérea constreñida.  El líquido de los conductos aéreos, junto con los bronquios constreñidos, producen el sonido sibilante.  Rápidamente el respirar se va volviendo más difícil e incluso es posible que el paciente deje de hacerlo.  La dificultad respiratoria prolongada, puede causar una frecuencia cardiaca acelerada (taquicardia), un estado de choque e incluso la muerte.  El estridor, que es un sonido inspiratorio agudo, que ocurre cuando se edematiza la vía aérea superior, cerca de las cuerdas vocales, la garganta, y cierra la vía aérea alta, y con el tiempo puede conducir a la obstrucción total de la vía aérea.

Recuerde que la presencia de la hipoperfusión (estado de choque) o dificultad respiratoria, indica que el paciente presenta una reacción alérgica lo bastante grave como para morir.

SIGNOS Y SÍNTOMAS COMUNES DE LA REACCIÓN ALÉRGICA
Sistema Respiratorio ·         Estornudos, comezón y flujo nasal  inicialmente

·         Tensión en el pecho o la garganta

·         Tos seca irritante y persistente

·         Ronquera

·         Respiraciones que se vuelven rápidas , trabajosas y ruidosas

·         Sibilancia y/o estridor

Sistema Circulatorio ·         Reducción de la tensión arterial por dilatación de los vasos sanguíneos

·         Aceleración del pulso inicialmente

·         Piel pálida ,y mareo al fallar el sistema vascular

·         Pérdida de conciencia y coma

Piel ·         Rubor, comezón o ardor especialmente en la cara y la parte superior del pecho

·         Urticaria sobre un área extensa del cuerpo, tanto interna como externa

·         Edematización en especial en la cara, el cuello, las manos los pies y la lengua

·         Edematización y cianosis con hormigueo en la cara, boca, pecho, pies y manos.

Otros signos ·         Ansiedad, sentimiento de desgracia inminente

·         Dolor abdominal

·         Dolor de cabeza

·         Ojos irritados y lagrimosos

·         Reducción del estado mental

Evalúe con cuidado la piel, en busca de inflamaciones, erupciones, ronchas o signos de la fuente de la reacción: mordeduras, picaduras o marcas de contacto.  Una erupción que se extiende con rapidez, puede ser preocupante, porque suele indicar una reacción sistemática.  La piel roja y caliente, también puede indicar una reacción sistemática pues los vasos sanguíneos pierden su actividad para constreñirse y la sangre se mueve hacia las extremidades.  Si esta reacción continua, el cuerpo tendrá dificultades.  Si esta reacción continua, el cuerpo tendrá dificultad para proveer de sangre y oxígeno a los órganos vitales, y uno de los primeros signos será el estado mental alterado, puesto que los órganos están privados de oxígeno y glucosa.

Signos vitales iniciales

Los signos vitales ayudan a determinar si el cuerpo está compensando el estrés; evalúe los signos vitales iniciales, incluido el pulso, la respiración, la tensión arterial, la piel y las pupilas.  La respiración rápida y trabajosa, indica obstrucción de la vía aérea.  Las frecuencias respiratoria y cardiaca rápidas, pueden indicar dificultad respiratoria o choque sistemático.  El pulso rápido y la hipotensión son signos ominosos que indican colapso vascular sistémico y estado de choque.  Los signos en piel pueden ser un indicador poco confiable de hipoperfusión, debido a las erupciones y a la hinchazón.

Intervenciones

Con el fin de tratarlas reacciones alérgicas, deberá identificar primero qué tan grave es el estado del paciente, algunas reacciones alérgicas producirán signos y síntomas más graves en cuestión de minutos y pueden amenazar la vida del paciente.  Otras tendrán un inicio más lento y causara trastornos menos graves, se requiere de la epinefrina y de apoyo ventilatorio para las reaccionantes graves.  Es posible que las reacciones más leves, aquellas sin dificultades respiratorias o cardiovasculares, sólo requieran de atención o apoyo, con el oxígeno.  En cualquiera de estas situaciones, deberá administrar oxígeno de alto flujo, elevar los pies del paciente y preservar la temperatura corporal.  Deberá transportar al paciente a una institución médica para su evaluación adicional.

Examen físico detallado

Considere efectuar un examen físico detallado, si el paciente se presenta con antecedentes o quejas confusas, si el tiempo de transporte es largo o si hay necesidad de aclarar resultados de partes iniciales de la evaluación.

Un examen físico detallado, también podrá proporcionar información importante de los paciente que no responden.  En reacciones alérgicas graves, el examen físico detallado puede omitirse cuando debe invertirse mejor el tiempo en el manejo del ABC o cuando las distancias de transporte son cortas.

Evaluación continua

El paciente que sufre una posible reacción alérgica debe vigilarse de cerca debido a que el deterioro de la condición del paciente puede ser rápida y fatal.  Debe darse atención especial a cualquier signo de compromiso de la vía aérea, incluido el aumento del trabajo respiratorio, el estridor o la sibilancia.  El nivel de ansiedad del paciente deberá vigilarse, ya que un aumento en éste, es un buen indicador de que es posible que la reacción este avanzando.  Así mismo, observe la piel en busca de signos del estado de choque, incluida la palidez y la diaforesis, lo mismo que el rubor, debido al colapso vascular.  Los signos vitales en serie son importantes para evaluar y el estado de su paciente. Cualquier aumento en la frecuencia respiratoria o cardiaca, o reducción de la tensión arterial, deberá anotarse.

Si administra epinefrina, cual es el efecto?, ha mejorado el estado del paciente?, necesita considerar una segunda dosis?  Quizás deberá aplicar más de una inyección de epinefrina, si observa que el estado mental del paciente empeora, aumenta su dificultad respiratoria o se reduce la tensión arterial.   Asegúrese primero, de consultar con la dirección médica.  Los auto inyectores solo proporcionan una dosis, y un paciente que requiera más de una dosis, deberá contar con más de un inyector.  Deberá tomar los signos vitales de cualquier paciente en condición crítica por lo menos cada cinco minutos.

Comunicación y documentación

Cuándo comunicarse con la dirección médica depende de los resultados de su evaluación y la urgencia de la atención requerida?, en algunas reacciones alérgicas puede emplear las órdenes vigentes para administrar epinefrina incluso antes de llamar a la dirección médica.  En otros momentos la reacción puede ser menos grave y puede preguntarse si el paciente requiere de la epinefrina, la dirección médica será de gran ayuda en esta última situación.  Siga sus protocolos locales, los cuales pueden guiarlo en la provisión de la atención que salve la vida del paciente, sin necesidad de comunicarse con la dirección médica.

Su documentación no sólo deberá incluir los signos y síntomas que encuentre durante su evaluación, sino también debe indicar con claridad, porque eligió proporcionar la atención administrada.  Si alguien cuestionara sus procedimientos, la documentación mostrará el razonamiento para sus acciones; no olvide incluir en ella no solo los resultados de la evaluación sino también la respuesta del paciente hacia su tratamiento.

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