23.3 CAUSAS DEL CHOQUE

23.3 CAUSAS DEL CHOQUE

El choque puede ser el resultado de muchos trastornos, incluyendo insuficiencia respiratoria, reacciones alérgicas agudas e infecciones abrumadoras.  Sin embargo en todos los casos el daño se produce por perfusión insuficiente de los órganos y de los tejidos.  En cuanto la perfusión se detiene o se deteriora, los tejidos empiezan a morir actuando todos los procesos locales del cuerpo.  Si los trastornos que causan el choque no son detenidos y revertidos con prontitud, la muerte ocurre poco después.

Es muy importante la comprensión de las causas fisiológicas básicas del choque para una mejor preparación y poder dar un óptimo tratamiento.

Hay causas cardiovasculares y no cardiovasculares que producen un choque.   Las causas cardiovasculares del choque incluyen: ataque cardíaco, enfermedades y lesiones.  Las causas no cardiovasculares, comprenden la insuficiencia respiratoria y la anafilaxia, que es una reacción alérgica poco usual o exagerada a proteínas u otras sustancias extrañas.  Las causas no cardiovasculares del choque finalmente afectaran uno de los tres lados del triángulo de la perfusión e interrumpirán el estado de perfusión normal del cuerpo.

Causas cardiovasculares del choque

Falla de la bomba

El choque cardiogénico es causado por la función inadecuada del corazón, o falla de la bomba.  La circulación de la sangre a través del sistema vascular requiere de la acción de bombeo constante del músculo cardíaco normal y vigoroso.  Muchas enfermedades pueden causar destrucción o inflamación de este musculo.  Dentro de ciertos límites, el corazón se puede adaptar a estos problemas; sin embargo, si se produce demasiado deterior muscular, como puede suceder después de un ataque cardíaco, el corazón ya no funcionará bien.  Un efecto mayor es el rezago de sangre en los pulmones; la acumulación de líquido pulmonar que produce como resultado se llama edema pulmonar.  El Edema es la presencia de cantidades anormales de líquido entre las células de los tejidos del cuerpo que causan hinchazón del área afectada.

El edema pulmonar conduce a un deterioro de la ventilación, el cual se puede manifestar por el aumento de la frecuencia respiratoria y ruidos pulmonares anormales.

La contracción muscular del corazón, mueve sangre por medo de los vasos a diferentes presiones.  Para que la sangre circule de manera eficiente por la totalidad del sistema, debe haber una cantidad correcta depresión y un número adecuado de latidos cardíacos.  Por esta razón, el corazón tiene su propio sistema eléctrico, que inicia y regula sus latidos.  La enfermedad o la lesión pueden deteriorar o destruir este sistema, causando latidos irregulares e sin coordinación, latidos que son muy lentos, menores de 60 por minuto o latidos demasiado rápidos a más de 150 por minuto.

El choque cardiogénico, se desarrolla cuando el musculo del corazón ya no puede generar suficiente presión para circular la sangre a todos los órganos o cuando la regularidad del latido cardíaco esta tan deteriorada que el volumen sanguíneo dentro del sistema, ya no puede mantenerse con eficacia.  En cualquiera de los casos, la insuficiencia directa de la bomba, es la causa del choque.

Función vascular deficiente

El deterioro de la médula espinal, particularmente en los niveles cervicales superiores, puede causar una lesión significativa a la parte del sistema nervioso que controla el tamaño y el tono muscular de los vasos sanguíneos; el choque neurogénico, suele ser el resultado.  Aunque no tan comunes, también hay causas médicas que incluyen: trastornos encefálicos, tumores, presión sobre la médula espinal y espina bífida.  En el choque neurogénico, los músculos de las paredes de los vasos sanguíneos tienen interrumpidos los impulsos que causan su contracción, por lo cual todos los vasos situados por debajo del nivel de la lesión medular, se dilatan ampliamente, aumentando el tamaño y la capacidad del sistema vascular, causando acumulación de la sangre.

Por tal razón los seis litros disponibles ya no pueden llenar el sistema vascular aumentado.  Aun cuando no se ha perdido sangre o líquidos, la perfusión a órganos y tejidos se vuelve inadecuada y se produce el choque por un cambio radical en el tamaño del sistema vascular.  Un signo característico de este tipo de choque, es la ausencia de sudoración por debajo del nivel de la lesión.

Con este tipo de lesión, también se pierden muchas otras funciones que están bajo el control de la misma parte del sistema nervioso.  La más importante de ellas en el caso de una lesión aguda, es la capacidad para controlar la temperatura corporal, la cual puede descender rápidamente en un paciente con choque neurológico, para igualar la del ambiente; en muchas ocasiones se produce una hipotermia notable.  La hipertermia es una situación en la cual la temperatura corporal interna desciende por debajo de los 35 °C; por lo general sucede, después de una exposición prolongada a temperaturas frías o congeladas.  El mantenimiento de la temperatura corporal, es siempre un elemento importante en el tratamiento de un paciente con choque.

Insuficiencia del contenido

Después de una lesión, el choque es con frecuencia el resultado de una perdida de líquidos o sangre.  Este tipo de choque se llama choque hipovolémico o bajo volumen.  El choque hipovolémico causado por una hemorragia se llama choque hemorrágico.  La pérdida puede deberse a hemorragias externas que son comunes en pacientes con lesiones importantes como fracturas o hemorragias internas, causadas por una diversidad de lesiones o enfermedades como por ejemplo: la rotura del hígado o el bazo, laceraciones de los grandes vasos sanguíneos en el abdomen o el tórax, ulceras pépticas sangrantes y tumores entre otros.

El choque hipovolémico también ocurre por quemaduras terminadas intensas.  En este caso, es el plasma o parte incolora de la sangre, lo que se pierde, escapando del aparato circulatorio a los tejidos quemados situados junto a la lesión.   De igual forma, las lesiones por aplastamiento pueden dar como resultado la pérdida de sangre y plasma de los vasos deteriorados, a los tejidos lesionados.  La deshidratación o pérdida de agua de los tejidos corporales, agrava el choque.   En estas circunstancias, el factor común es un volumen insuficiente de sangre, dentro del sistema vascular, para proporcionar una circulación adecuada a los órganos del cuerpo.

Insuficiencia vascular e insuficiencia del contenido, combinadas

En algunos pacientes que tienen infecciones graves, por lo general bacterianas, las toxinas o venenos generados por las bacterias o los tejidos del cuerpo infectados, producen un trastorno llamado choque séptico.  En este padecimiento, las toxinas dañan las paredes vasculares haciendo que se vuelvan permeables e incapaces de contraerse bien.  La dilatación generalizada de los vasos en combinación con la perdida de plasma a través de las paredes vasculares lesionadas, producen como resultado el choque.

El choque séptico es un problema complejo.  En primer lugar, hay un volumen insuficiente de líquido en el contenedor, porque gran parte del plasma ha escapado fuera del sistema vascular (hipovolemia).  En segundo lugar, el líquido que ha escapado, a menudo se acumula en el aparato respiratorio interfiriendo con la ventilación.  En tercer lugar, hay un lecho vascular mayor que la norma, para un volumen menor que el normal de líquido intravascular.

El choque séptico es casi siempre una implicación de algunas enfermedades muy graves, de lesiones o de cirugías.

Causas no cardiovasculares del choque

Existen dos causas que no son resultado de trastornos del aparato cardiovascular:

  • Insuficiencia respiratoria
  • Anafilaxia

Insuficiencia respiratoria

Es posible que un paciente con lesiones intensas del tórax u obstrucción de la vía aérea sea incapaz de inspirar una cantidad adecuada de oxígeno.

Una concentración insuficiente de oxígeno en la sangre, puede producir un choque tan rápido como en el caso de las causas vasculares, aun cuando el volumen de la sangre, el volumen de los vasos y la acción del corazón sean normales.

Sin oxígeno, los órganos del cuerpo no pueden sobrevivir y sus células pronto se comienzan a deteriorar.  Esta es la razón por la cual, los primeros dos pasos en la reanimación son: asegurar la vía aérea y restaurar las respiraciones.  La circulación de la sangre no oxigenada, no beneficiara al paciente.

Choque anafiláctico

La anafilaxia o choque anafiláctico, ocurre cuando una persona reacciona de forma violenta a una sustancia a la cual se ha sensibilizado.  Sensibilización significa volverse sensible a una sustancia que al inicio no causo ninguna reacción.  No llegue a conclusiones erróneas o apresuradas con un paciente que manifiesta un historial ausencia de reacciones alérgicas a una sustancia en la primera o segunda exposición.  Cada exposición subsecuente después de la sensibilización tiende a producir una reacción más grave.

Los casos que causan reacciones alérgicas intensas caen en la cuatro siguientes categorías:

  1. Inyecciones ( antitoxina tetánica, penicilina)
  2. Picaduras de insectos (abejas, avispas, avispones)
  3. Ingestión (mariscos, frutas, medicamentos)
  4. Inhalación (polvo, polen)

Las reacciones anafilácticas, pueden desarrollarse en minutos, o a unos segundos después del contacto con la sustancia a la cual el paciente es alérgico.  Los signos de estas reacciones alérgicas son muy distintos y no se ven en otras formas de choque.

En el siguiente cuadro se muestran los signos del choque anafiláctico, en el orden en que por lo general se presentan.  Note que la cianosis, es un signo tardío del choque anafiláctico.

En el choque anafiláctico, no hay pérdida de sangre, ni deterioro vascular mecánico, solo una ligera posibilidad de lesión muscular directa; en vez de esto, existe una dilatación vascular generalizada.  La combinación de una oxigenación insuficiente y una perfusión deficiente en el choque anafiláctico puede ser mortal.

 

SIGNOS DE CHOQUE ANAFILACTICO
PIEL APARATO CIRCULATORIO APARATO RESPIRATORIO
Rubor, comezón o ardor, especialmente en la cara y en la parte superior del pecho. Dilatación de los vasos sanguíneos periféricos. Estornudos o comezón de las fosas nasales.
Urticaria (ronchas), que pueden extenderse sobre grandes áreas del cuerpo. Caída de la tensión arterial.

 

Rigidez de pecho con tos seca.
Edema en cara, lengua y labios. Pulso débil, apenas palpable. Sibilancia y disnea.
Palidez.

 

Mareos. Secreciones de líquido y moco en las vías bronquiales, alveolos y tejido pulmonar causante de la tos.
Cianosis (coloración azulosa de la piel como resultado de una oxigenación deficiente.) Desmayos y coma. Constricción de los bronquios, dificultad para inspirar aire a los pulmones.
  Espiración forzada acompañada de sibilancias.
  Cese de la respiración.

Choque psicogénico – crisis neuroconversiva

Un paciente con choque psicogénico, ha tenido una reacción súbita del sistema nervioso, que produce una dilatación vascular temporal generalizada, la cual da lugar a un desmayo o sincope.  La sangre se acumula en los vasos dilatados, rediciendo el suministro de sangre al encéfalo, como resultado el encéfalo deja de funcionar y el paciente se desmaya.  Aunque hay muchas causas de sincope, es importante considerar que no todas son de naturaleza grave.

Las causas de sincope que son potencialmente amenazantes de vida, son el resultado de eventos tales como: latidos cardíacos irregulares o un aneurisma encefálico.  Otros eventos que causan un sincope sin poner en riesgo la vida pueden ser: recibir una mala noticia, sentir miedo, temor o ver cosas desagradables como por ejemplo ver sangre.

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