22.5 HEMORRAGIAS INTERNAS

22.5 HEMORRAGIAS INTERNAS

Las hemorragias internas pueden ser muy grave, en especial porque posiblemente no esté consciente de que esté ocurriendo.  La lesión o daños de los órganos internos, por lo general dan lugar a una hemorragia interna abundante que puede causar un choque hipovolémico, antes de darse cuenta de la gran pérdida de sangre.  Una persona con una úlcera gástrica sangrante puede rápidamente perder mucha sangre.  De forma similar, un sujeto con el hígado lacerado o con una rotura del bazo, puede perder una cantidad abundante de sangre en el interior del abdomen.  No obstante, el paciente no tiene signos exteriores de hemorragia.

Las fracturas costales también pueden causar una grave pérdida interna de sangre.  A veces la hemorragia se extiende al interior de la cavidad torácica y a los tejidos blandos de la pared del tórax.  Una fractura de fémur, puede causar con facilidad la pérdida de 1 litro de sangre a los tenidos bandos del muslo.  Con frecuencia, los únicos signos de tal hemorragia son la hinchazón y contusiones locales, debidas a la acumulación de la sangre alrededor de los extremos del hueso roto.  Varias fracturas pélvicas pueden ocasionar una hemorragia que pone en peligro la vida.

Siempre debe estar alerta sobre la posibilidad de una hemorragia interna y evaluar al paciente en relación con los signos y síntomas relacionados, en particular si el mecanismo de lesión es intenso.  Si sospecha que un paciente esta sangrando internamente, debe transportarlo con prontitud al hospital.

Mecanismo de lesión

Una lesión por mecanismo de alta energía debe aumentar su índice de sospecha sobre la posibilidad de lesiones graves ocultas, como lo es una hemorragia interna en la cavidad abdominal.  Es posible que se presente una hemorragia interna siempre que el mecanismo de lesión sugiera que fuerzas intensas actuaron sobre el cuerpo, las cuales incluyen traumatismos contusos y penetrantes.  La hemorragia interna se produce comúnmente como resultado de caídas, lesiones causadas por explosiones y/o por accidentes de vehículos.  Recuerde que la hemorragia interna también puede ser el resultado de un traumatismo penetrante.

Al evaluar al paciente, busque signos de lesiones DCAPP-BLS, sobre el tórax y abdomen, incluyendo: contusiones, abrasiones, laceraciones y otros signos de lesión o deformidad.  Siempre debe sospechar de una hemorragia interna en un paciente que tienen una lesión penetrante o un traumatismo contuso.

Naturaleza de la enfermedad

La hemorragia interna no siempre es causada por un traumatismo, muchas enfermedades pueden causar una hemorragia interna; algunas de las causas más comunes de hemorragias internas no traumáticas incluyen: ulceras hemorragias, hemorragia de color, rotura de un embarazo ectópico y aneurismas.

El dolor y la distensión abdominal son frecuentes en esas situaciones, pero no siempre están presentes.  En los pacientes de edad avanzada es posible que el primer signo o de hemorragia interna no traumática, sean los mareos, desmayos o debilidad.  Las ulceras y otros padecimientos gastrointestinales, pueden causar vómitos de sangre (sangrado del tubo digestivo) o diarrea sanguinolenta.

No le es tan importante conocer el órgano específico implicado, como reconocer que el paciente está en estado de choque y responder de manera apropiada.

Signos y síntomas

El síntoma más común de una hemorragia interna es el dolor.  El sangrado interno significativo, por lo general producirá hinchazón en el área de la hemorragia.  La hemorragia intra-abdominal, causara con frecuencia dolor y distensión.  La magulladura es un signo de hemorragia interna, esta es muy común en las lesiones de la cabeza, las extremidades y lesiones pélvicas, y también puede ser un signo de traumatismo abdominal significativo.  La hemorragia en el tórax puede causar disnea, taquicardia e hipotensión.  La correcta denominación de una magulladura es contusión o equimosis.

El hematoma, es una masa de sangre en los tejidos blandos, debajo de la piel, que indica una hemorragia y puede ser el resultado de una lesión menor o grave según sea el caso.  La magulladura o equimosis, puede no estar presente al principio y es posible que el único signo de traumatismo pélvico o abdominal grave sea el enrojecimiento, abrasiones de la piel o dolor.

La hemorragia de una abertura corporal, aunque sea leve, es grave.  Suele indicar una hemorragia interna que no es fácil de ver ni controlar.  La hemorragia de sangre brillante den boca, recto o en la orina, puede sugerir una lesión interna o una enfermedad.  La hemorragia vaginal no menstrual siempre es significativa.

Otros signos y síntomas de hemorragia interna en enfermos tanto de trauma como médicos. Incluyen los siguientes:

  • Hematemesis: esta es sangre vomitada, esta puede ser de color rojo brillante o rojo oscuro; si ha sido parcialmente digerida puede verse como vomito de asientos o cuncho de café.
  • Melena: es la evacuación negra alquitranada y fétida que contiene la sangre digerida.
  • Hemoptisis: es sangre de color rojo brillante que es expectorada por el paciente.
  • Dolor, hipersensibilidad, equimosis e hinchazón, son signos que pueden significar que una fractura cerrada está sangrando.
  • Fracturas costales, equimosis sobre la parte inferior del tórax o un abdomen rígido, distendido, son signos y síntomas que pueden indicar un bazo o hígado lacerado. Los pacientes con una lesión en cualquiera de los órganos pueden tener dolor referido: en el hombro derecho (hígado) o izquierdo (bazo).  Debe sospechar de hemorragia abdominal interna en un paciente con dolor referido.

El primer signo de choque hipovolémico o hipoperfusión, es un cambio en el estado mental; como ansiedad, inquietud o combatividad.  En pacientes no traumatizados, la debilidad, desmayo o mareos al estando de pie, son otros síntomas tempranos.  Los cambios en el color de la piel o palidez, se ven con frecuencia en pacientes tanto traumatizados como médicos.

Los dignos tardíos de hipoperfusión que sugieren hemorragia interna incluyen los siguientes:

  • Taquicardia.
  • Debilidad, desmayos o mareos en reposo.
  • Sed.
  • Nauseas o vomito
  • Piel fría, húmeda o viscosa
  • Respiración rápida y superficial
  • Ojos apagados.
  • Pupilas levemente dilatadas, lentas en respuesta a la luz.
  • Llenado capilar en lactantes y niños mayor de 2 segundos
  • Pulso débil y rápido o filiforme
  • Tensión arterial decreciente
  • Alteraciones del nivel de conciencia

Los pacientes con estos signos y síntomas, están en riesgo y por consiguiente pueden estar en peligro.  Aun si la hemorragia se detiene, puede comenzar de nuevo en cualquier momento.  Por lo tanto es necesario el traslado inmediato.

Valoración del paciente

Evaluación de la escena

Al acercarse a la escena, este alerta sobre los peligros potenciales para usted y su equipo.  Si está entrando a una residencia, tenga en cuenta la posible presencia de espectadores y miembros de la familia, porque pueden volverse hostiles.  Asegure que solo va a proporcionar atención a un paciente y este alerta a indicaciones de la naturaleza de la enfermedad como vomito o diarrea sanguinolenta, así como también al mecanismo de lesión o ML, por ejemplo una silla caída;   considere la inmovilización ve la columna vertebral y la necesidad de recursos adicionales, como una unidad de soporte avanzado de vida.

Evaluación inicial

Impresión general

Al acercarse al paciente, tenga claro los signos obvios de lesión y sufrimiento, como por ejemplo la mueca facial, junto con la determinación del sexo y edad.  Estos indicadores le ayudaran a definir si el paciente está o no enfermo, y le permitirá desarrollar un índice de sospecha de enfermedad o lesiones graves.  En cualquier caso considere la necesidad de estabilización vertebral.  Pregunte al paciente que le paso, para determinar la molestia principal, y poder dirigirlo hacia aparentes amenazas para la vida.

Vía aérea

Determine el nivel de conciencia de paciente, usando la escala AVDA, asegure su vía aérea, proporcione oxigeno con flujo alto o asista la ventilación con un dispositivo BVM.

Circulación

Evalúe la frecuencia y calidad del pulso, el color de la piel y la temperatura del paciente para ayudar a establecer el potencial de la hemorragia interna y del choque.  Trate al paciente con relación al choque si es necesario administrando oxígeno, mejorando la circulación y manteniendo una temperatura corporal normal.  Si se encuentra una hemorragia interna significativa, debe controlarse en la evaluación inicial.

Decisión de transporte

Los resultados de su impresión general y la evaluación de los ABC, lo ayudaran a desarrollar un sentido de urgencia sobre el paciente y lo guiaran en su decisión de trasladar de “quédese y haga” o “haga en camino” al hospital.

Historial y examen físico enfocados

Pueden encontrarse hemorragias internas y tanto en paciente de trauma como en pacientes médicos.  Si ha identificado en la evaluación inicial que la hemorragia es intensa, ha comenzada el tratamiento y traslado rápido al hospital muy bien; pero si los signos y síntomas de hemorragia interna no son tan obvios como los que se describieron anteriormente, necesitara buscar con más cuidado en este paso del proceso de la evaluación.

Examen físico rápido vs. Examen físico enfocado

Los pasos del historial y del examen físico enfocados, dependen no solo del ML o la naturaleza dela enfermedad del paciente, sino también del tipo específico de la situación médica o traumática.  Si el sujeto es un paciente médico no responsivo, efectúe un examen médico rápido, obtenga los signos vitales y realice la historia médica del paciente de ser posible.

Si el individuo es un paciente medico responsivo, obtenga la historia clínica, realice un examen físico enfocado basado en la región del cuerpo y la molestia principal y use la mnemotecnia OPQRST y obtenga los signos vitales.

Si el sujeto es un paciente de trauma con un ML significativo o múltiples molestias o lesiones, realice un examen físico rápido, use la mnemotecnia DCAP-BLS-TIC, obtenga los signos vitales y el historial que esté disponible.

Si el paciente tiene un ML limitado con una lesión aislada, practique un examen físico enfocado, tome los signos vitales y obtenga su historia clínica.

Intervenciones

Determine e inicie el tratamiento apropiado para el trastorno del paciente basado en la presentación, molestia principal y evaluación.  Si aún no ha tratado de choque deber hacer lo ahora.

Examen físico detallado

Si el paciente es inestable, los problemas persisten desde la evaluación inicial el tempo lo permite, efectúe un examen físico detallado como se expone en el aula del TEM-TUM-TES: III. EVALUACIÓN DEL PACIENTE.

Evaluación continua

Reevalúe los componentes de la evaluación inicial y los signos vitales del paciente.  Por su naturaleza oculta, los signos y síntomas de hemorragia interna con frecuencia son lentos en su presentación.  Los niños en particular compensarán bien la pérdida de sangre y luego se “derrumbaran” de forma rápida.  La evaluación continua, es su mejor oportunidad para determinar si el estado del paciente está mejorando o empeorando.  Evalúe la eficacia de cualquier intervención proporcionada al paciente.

Comunicación y documentación

Conserve una comunicación con el CECOM, para mantener enterado al hospital de sus hallazgos e intervenciones para mejora el estado del paciente.

Cuidados médicos de urgencia

Por lo general controlar una hemorragia interna o sangrado de órganos mayores, requiere de cirugía u otro procedimiento que deben ser practicados en el hospital.  Es importante que calme y tranquilice al paciente.  Mantener al paciente en calma y quieto, ayuda a la coagulación de la sangre.  Acto seguido, si no se sospecha lesión vertebral, coloque al paciente en la posición de choque.  Suministre oxigeno con flujo alto y ademan mantenga la temperatura corporal.  Con frecuencia en campo, puede controlar la hemorragia interna en las extremidades con solo inmovilizarlas, generalmente es muy eficaz una férula de aire; nunca debe usar un torniquete para controlar las hemorragias de heridas internas cerradas en los tejidos blandos.

Siga los siguientes pasos en los cuidados de los pacientes con posible hemorragia interna:

  1. Siga las precauciones ASC
  2. Mantenga la vía aérea con inmovilización de la columna cervical, si el mecanismo de lesión sugiere la posibilidad de una lesión vertebral
  3. Administre oxigeno con flujo alto y proporcione ventilación artificial, según sea necesario.
  4. Controle toda hemorragia obvia externa.
  5. Trate una hemorragia interna sospechada en una extremidad, con una férula.
  6. Vigile y registre los signos vitales al menos cada cinco minutos.
  7. No de al paciente ninguna bebida o nada por vía oral
  8. Eleve las piernas de 10 a 15 centímetros (6 a 12”) en los pacientes no traumatizados o , para ayudar el retorno de la sangre a los órganos vitales.
  9. Mantenga la temperatura corporal del paciente, mantenga caliente al paciente.
  10. Proporcione al paciente, transporte inmediato especialmente a los pacientes con signos y síntomas de choque o hipoperfusión.  Informe cualquier cambio en el estado del paciente al personal de urgencias del hospital.
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