18.4 EVALUACIÓN DE LESIONES POR FRÍO

18.4 EVALUACIÓN DE LESIONES POR FRÍO

El manejo de la hipotermia en campo, sin importar la gravedad de la exposición, consiste en estabilizar el ABC del paciente y prevenir la pérdida adicional de calor.

Evaluación de la escena

Como siempre, su evaluación de la escena, comienza por la información proporcionada por la central.  Dicha información le ayuda a considerar el ML o NE y a prepararse para los problemas que su paciente pueda tener.  Observe las condiciones ambientales, la temperatura del aire, el enfriamiento por el viento, la sensación térmica, y si el ambiente es húmedo o seco; estos aspectos son muy importantes para la evaluación de la escena, pues muy probablemente aceptarán al paciente.  Verifique que la escena sea segura para todos.  Identifique los posibles riesgos para la seguridad, como el pasto húmedo, lodo o calles congeladas.  Considere los riesgos especiales como por ejemplo las avalanchas.  Los medios fríos pueden presentar problemas específicos tanto para los TEM-TUM-TES, como para los pacientes.  Emplee las precauciones adecuadas de ASC y considere el número de pacientes que puede tener.  Solicite ayuda adicional, como por ejemplo un equipo de búsqueda y rescate, tan pronto como le sea posible si es el caso.

Evaluación inicial

Impresión general

En una emergencia por frío, la queja principal de su paciente puede ser la de solo tener frío, o puede haber complicaciones adicionales, debido a un problema médico o de traumatismo.  Determine si existe una amenaza para la vida y si la hay, trátela.  Si la queja principal es tan solo el tener frío, evalúe con rapidez que tan frío está el paciente, eso se hace sintiendo la piel del abdomen del paciente.  Esta área del cuerpo por lo general está bien protegida y aislada, y le dará una idea de la temperatura en el centro del cuerpo.

El estado mental de su paciente por lo general, le indicará el nivel de dolor.  Evalúe el estado mental,  por medio de la escala AVDI.  Un estado mental alterado se relaciona con la intensidad del problema del frío.

Vía aérea y respiración

Su evaluación del ABC, deberá tomar en cuenta, los cambios fisiológicos que ocurren como resultado de la hipotermia.  Asegúrese de que el paciente cuente con una vía aérea y respiración adecuadas.  Considere tomar precauciones sobre la columna vertebral sobre la base de su evaluación de la escena y de la queja principal.  Si la respiración de su paciente es lenta o superficial, es posible que se requiera de ventilaciones BMV.  Si tiene oxígeno entibiado y humidificado disponible, este será el preferencial porque ayuda a calentar al paciente de dentro hacia afuera.  Pero si el oxígeno adicional, no está tibio ni humidificado, puede ayudar a la perfusión de los tejidos, para los pacientes fríos con respiración adecuada.

Circulación

Si no logra sentir el pulso radial, palpe con suavidad el pulso carotideo y espere 30 o 45 segundos antes de decidir si el paciente carece de pulso.  Los médicos no están de acuerdo acerca de la sabiduría de realizar el SVB o RCP en un paciente con hipotermia que parece carecer de pulso.  Tal paciente de hecho puede encontrarse en una especie de “hielera metabólica”, “hibernación”, y haber logrado un equilibrio metabólico, que el SVB podría alterar.  Incluso una frecuencia del pulso de 1 o 2 latidos por minuto, indica actividad cardiaca, y cualquier actividad cardiaca puede recuperarse de modo espontáneo, una vez que se caliente el centro del cuerpo.  No obstante, hay evidencia de que el SVB, cuando se efectúa de la manera correcta, aumentará el flujo sanguíneo hacia las partes críticas del cuerpo.  Por esta razón, algunas autoridades recomiendan iniciar el SVB en un paciente con hipotermia y sin pulso.

La American Heart Association recomienda que se inicie la RCP, si el paciente carece de pulso detectable o de respiración.  De nuevo, para un paciente con hipotermia, esto puede requerir de una revisión prolongada del pulso.

La perfusión se verá comprometida sobre la base, del grado de frío que sufra el paciente.  Su evaluación de la piel no será útil para determinar si hay choque; asuma que el choque está presente y haga el tratamiento de acuerdo con ello.  El sangrado puede ser difícil de detectar debido a la lentitud de la circulación y a la ropa gruesa.  Si la evaluación de la escena, el ML o la queja principal sugieren que es posible que haya sangrado, búsquelo.

Decisión de transporte

Incluso los grados leves de hipertermia puede tener consecuencias y complicaciones graves.  Estas incluyen: arritmias cardiacas y anormalidades de la coagulación sanguínea.  Por lo tanto, todos los pacientes con hipotermia deben ser transportados de inmediato para su evaluación y tratamiento.  Evalué la escena en busca de la manera más segura de sacar con rapidez a su paciente del entorno frío.  Al preparar a su paciente para el transporte, trabaje con rapidez, de manera segura y con suavidad.  El manejo brusco del paciente hipotérmico, puede causar que un corazón frío y lento entre en fibrilación y que el paciente pierda el pulso que pueda haber existido.  Si se retrasa el transporte, proteja al paciente de una mayor pérdida de calor.

Historial y examen físico enfocados

Si es un paciente médico consciente, como en la mayoría de las emergencias por frío, deberá comenzar por crear un historial SAMPLE, llevar a cabo un exámenes físico enfocado y luego obtener los signos vitales iniciales.  Si su paciente médico no responde, empiece por un examen físico rápido, iniciando en la cabeza hacia los pies, para buscar problemas ocultos y determinar cualquier área del cuerpo que pueda estar congelada.  A continuación, obtenga los signos vitales iniciales y un historial SAMPLE.

Historial SAMPLE

Obtener el historial del paciente, en estas situaciones puede ser difícil, pero debe intentarse.  Si es posible, obtenga información sobre el tiempo que su paciente ha estado expuesto al medio frío, ya sea del paciente o de testigos.  Las exposiciones pueden ser agudas o crónicas.  Su historial SAMPLE, puede proporcionar información importante que afecte ambas cosas, su tratamiento en campo o el que recibirá el paciente en el hospital.  Los medicamentos que su paciente ha tomado y los problemas médicos subyacentes, pueden tener impacto en la manera en que el frío afecta a su metabolismo.  La última ingesta oral del paciente y lo que éste estaba haciendo antes de la exposición al frío, ayudarán a determinar la gravedad del problema.

Examen físico enfocado

Su examen físico enfocado, debe concentrarse en la gravedad de la hipotermia, en evaluar las áreas del cuerpo afectadas directamente por la exposición al frío y el grado de daño.  ¿Está frío todo el cuerpo (hipotermia)? O solo algunas partes de él (congelación)?  Estas determinaciones tendrán consecuencias importantes para sus decisiones de tratamiento.  Por ejemplo: tiritar constituye un mecanismo protector para producir más calor debido a que el cuerpo está frío.  Cuando el temblor se detiene y el paciente permanece en un medio frío, la emergencia por frío es más grave.

Signos vitales iniciales

Tenga en cuenta que los signos vitales pueden alterarse por los efectos de la hipotermia y ser un indicador de su gravedad.  La respiración puede ser lenta y superficial, lo cual produce bajos niveles de oxígeno en el cuerpo.  La tensión arterial baja y el pulso lento también indican hipotermia de moderada a grave.  Evalúe con cuidado a su paciente en busca de cambios en el estado mental.

Determine la temperatura central del cuerpo por medio de un termómetro, de acuerdo con el protocolo local.  Se requiere de un termómetro especial para temperaturas bajas para medir la temperatura del paciente hipotérmico.  Un paciente con hipotermia moderada tendrá una temperatura central menor a 32°C.

Intervenciones

En la mayoría de los casos deberá sacar al paciente del medio ambiente frío, para prevenir una mayor pérdida de calor.  Para evitar mayor daño a los pies, no permita que el paciente camine.  Retire cualquier prenda mojada y coloque cobijas secas sobre y debajo del paciente con delicadeza, de tal manera que no le cause ningún dolor, ni lesiones adicionales en la piel.  No de masajes en las extremidades.  No permita que el paciente coma, o tome ningún estimulante como café, té o refrescos con cola, además no le permita fumar o masticar tabaco.

Administrarle al paciente oxígeno tibio y humidificado si es que no lo ha hecho aún, como parte de la evaluación inicial.  Comience con un recalentamiento pasivo, el cual incluye envolver al paciente en cobijas y encender la calefacción del compartimento de la ambulancia, para el paciente.

Si el paciente está alerta, y responde de manera adecuada, la hipotermia es leve, y puede iniciar el recalentamiento activo, el cual incluye envolver al paciente en cobijas y aplicar cojines calientes o bolsas de agua caliente en las ingles, axilas y la región cervical.  Encienda la calefacción en un punto alto en compartimento del paciente de la ambulancia.

Debe intentar minimizar una pérdida adicional de calor corporal, en especial sino puede llegar con rapidez al hospital.  No obstante, cuando el paciente presenta hipotermia moderada a grave, nunca deberá tratar de recalentar al paciente de manera activa (colocar fuentes de calor sobre o dentro del cuerpo).  Un recalentamiento demasiado rápido puede causar una arritmia cardiaca fatal que requeriría de una desfibrilación; por esta razón, el calentamiento debe realizarse en el hospital.  Su objetivo es prevenir una pérdida adicional de calor.  Saque a su paciente de inmediato del medio frío y colóquelo en la ambulancia donde encenderá la calefacción.  Si no puede sacar al paciente del frío de manera inmediata, aléjelo del viento y del contacto con cualquier objeto que pueda extraer el calor del su cuerpo.  Coloque una cubierta protectora sobre el paciente y recuerde que la mayor cantidad de calor se pierde en torno a la cabeza y el cuello.

Si el paciente está alerta y tiritando, puede asumir que la hipotermia es relativamente leve.  Si le es posible, en este caso, puede administrar líquidos calientes por vía oral, lógicamente si el paciente puede deglutir sin problema.  Retire toda la ropa mojada y cubra al paciente con una cobija.  Notifique al hospital sobre el estado del paciente de manera que el personal pueda prepararse para iniciar el recalentamiento tan pronto como usted llegue.

Cuando el paciente no tirita y se encuentra en letargo, es probable que exista una hipotermia moderada a grave.  Retire la ropa mojada y proteja al paciente del frío y el viento con cobijas en un medio ambiente caliente.

Si se encuentra en un área donde la hipotermia es un problema común, deberá contar con protocolos específicos para enfrentar esta situación.  En cualquier caso consulte con la dirección médica, recuerde que esto se complica en una situación de trauma, en particular si existe la posibilidad de una lesión de columna.  Por ejemplo: en áreas rurales donde el tiempo de transporte es más prolongado, el paciente puede haber estado expuesto al frío después de haber sido expulsado de  vehículo y haber estado esperando por largo tiempo.  Es importante tener en cuenta todo lo que está mal con el paciente, cuando lo trate y tome decisiones sobre el transporte.

Examen físico detallado

Su examen físico detallado debe estar encaminado a determinar el grado y alcance de la lesión por frío, lo mismo que cualquier otra lesión o afección que pueda no haberse detectado en un inicio.  El efecto adormecedor del frío, tanto sobre el cerebro, como sobre el resto del cuerpo, puede afectar la capacidad de su paciente para informarle sobre otras lesiones o enfermedades.  Por lo tanto, un examen cuidadoso del cuerpo entero de su paciente con especial atención en la temperatura textura y turgencia de la piel, le ayudarán a evitar perder indicios importantes respecto a la condición de la persona.

Evaluación continua

Mantenga una vigilancia estrecha sobre el nivel de conciencia de su paciente y de sus signos vitales.  A medida que se recalienta el cuerpo, la redistribución repentina de líquidos y la liberación de sustancias acumuladas puede tener efectos dañinos, incluidas las arritmias cardiacas.  Manténgase atento y vigile a su paciente de cerca, incluso si su condición parece estar mejorando.

Comunicación y documentación

Comunique toda la información que haya reunido a la institución receptora.  Las condiciones que encontró en la escena, la ropa que llevaba puesta su paciente y la información reunida de los testigos, todo ello puede ser esencial en la evaluación y tratamiento de su paciente en el hospital.  No solo documente el estado físico del paciente, sino también la condición de la escena y registre con cuidado los cambios en el estado mental del paciente durante el tratamiento y el transporte.

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