8.4 HISTORIA Y EXAMEN FISICO ENFOCADOS

8.4 HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO ENFOCADOS

Tenemos ahora información valiosa de la evaluación de la escena y de la evaluación inicial, estas nos han permitido prepararnos para atender nuestro paciente.  Hemos estabilizado los trastornos que ponen en peligro la vida del paciente ,  inmovilizado la columna vertebral e iniciado el transporte.  ¿Qué hacer ahora? Su paciente puede tener,  literalmente, uno o más de cien diferentes problemas.  ¿Cómo identificarlos?, ¿cómo establecer prioridades y tratar esta variedad de problemas potenciales?

La historia y el examen físico enfocados le ayudarán a identificar problemas específicos,   basada en la molestia principal del paciente (lo que le sucedió), y tiene los siguientes objetivos:

  • Comprender las circunstancias específicas que rodean la molestia principal. ¿Qué factores claves se asociaron con el evento? y ¿Qué mecanismo de lesión puso al paciente en riesgo de lesiones graves?
  • Obtener mediciones objetivas del trastorno del paciente. ¿validan estas medidas la gravedad del trastorno del paciente? y ¿Qué tan bien enfrenta el paciente su lesión o enfermedad?
  • Dirigir el examen físico ¿Qué indicios físicos nos ayudan a identificar el problema?

La historia y el examen físico enfocados, tiene tres componentes para alcanzar los objetivos:

  1. Evaluación de la historia clínica del paciente.
  2. Obtención de los signos vitales del paciente.
  3. Examen físico basado en las molestias del paciente, o  de un paciente crítico, el ML o la NE.

Como ya sabemos medir los signos vitales de base e interrogar al paciente sobre su historia médica, así que no tendremos problemas en estos puntos.

Para muchos TEM.TUM, o TES, tomar la historia del paciente, es una serie confusa de preguntas que parecen tener poca o ninguna relación con la necesidad de ayuda del paciente.  Esto empeora con pacientes que han temido muchos problemas médicos; tomar su historia consume tiempo y puede producir poca o ninguna información que sea útil; sin embargo, este no necesita ser el caso.

El historial del paciente puede ayudarnos a relacionar los hallazgos del examen físico y los signos vitales.  Al estar más familiarizado con la historia y el examen físico enfocados y aplicados tanto a pacientes médicos como de trauma, comprenderá más claramente la forma de interrogar a los pacientes y obtener un historial con la mnemotecnia SAMPLE y una historia enfocada en problemas específicos con la mnemotecnia OPQRST.   La historia SAMPLE y OPQRST los vimos en el capítulo 5.

Los signos vitales de base, proporcionan información útil sobre las funciones generales de los órganos internos del paciente.  Será una parte importante de su evaluación, si su paciente parece tener problemas relacionados con pérdida de sangre, circulación, o respiración.  En otros pacientes, puede simplemente documentar a los signos de base; si el estado del paciente es estable, cada 15 minutos hasta llegar a la sala de urgencias; o si el paciente es inestable, debe reevaluar los signos vitales cada 5 minutos, o tan frecuente como lo permita la situación, siempre buscando tendencias en el estado del paciente para tratar el choque.

Nunca se confíe en signos vitales apartemente normales, el cuerpo tiene asombrosas habilidades para compensar lesiones o enfermedades graves, especialmente en niños y adultos jóvenes.  Aun en pacientes graves con trastornos médicos o de trauma, pueden presentar al inicio signos vitales muy normales.  Sin embargo, el cuerpo finalmente pierde la habilidad para compensarlos y aparece el choque descompensado, los signos vitales se pueden deteriorar rápidamente especialmente en los niños.

De hecho la tendencia de la caída de los signos vitales descompensando al paciente, es la razón por la cual es importante verificar en repetidas ocasiones los signos de base y registrarlos.  Tratar a un paciente en choque antes de aparezcan los signos obvios, puede ayudar a reducir los efectos generales del choque descompensado y por lo tanto, aumentar potencialmente la tasa de supervivencia de sus pacientes.

Existen dos tipos de exámenes físicos practicados en esta parte de la evaluación: un examen físico rápido y un examen físico enfocado.  Cualquiera de ellos se realiza en un paciente médico o de trauma, dependiendo de las circunstancias que rodearon su enfermedad o traumatismo.

Examen médico rápido

Con la mnemotecnia DCAP-BLS-TIC (referente a los términos en inglés) se evalúa al paciente de la cabeza a los pies, para identificar:

Deformidades

Contusiones

Abrasiones

Punciones /heridas punzantes

Burns /Quemaduras

Laceraciones

Supuraciones, edemas, /Swelling

Tacto, sensibilidad al

Inestabilidad

Crepitaciones

Este examen se realiza rápidamente entre 60 y 90 segundos.  El objetivo es identificar rápidamente el potencial de lesiones ocultas, las causas identificables que no hayan sido fácilmente encontradas en la evaluación inicial.  Frecuentemente se practica en un paciente de trauma con ML significativo o en un paciente medico inconsciente así:

  1. Examine la cabeza, buscando y sintiendo DCAP-BLS-TIC.
  2. Examine el cuello, buscando y sintiendo DCAP-BLS-TIC, distención venosa yugular (DVY), desviación traqueal, sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación (TIC). En pacientes de trauma debe aplicar un dispositivo de inmovilización de la columna cervical (collarín).
  3. Examine el tórax, buscando y sintiendo DCAP, movimientos extraños BLS-TIC. También debe escuchar los campos pulmonares en ápices y en bases, en ambos lados del tórax del paciente.
  4. Examine el abdomen, buscando y sintiendo DCAP-BLS, rigidez (firme o blando), y distensión en los cuatro cuadrantes.
  5. Examine la pelvis, buscando y sintiendo DCAP-BLS-TIC. Si no hay dolor, comprímala suavemente hacia abajo y hacia adentro para buscar lesiones en la sínfisis del pubis.
  6. Examine las cuatro extremidades buscando y sintiendo DCAP-BLS-TIC. Examine también bilateralmente: pulsos distales, función motora y función sensorial (PMS).
  7. Examine la espalda y las nalgas, buscando DCAP-BLS-TIC. En todos los pacientes de trauma debe establecer una estabilización en línea de la columna vertebral, mientras gira al paciente de lado como un todo, en un solo movimiento, sin torcerlo.

Examen físico enfocado

En este examen, se usan técnicas específicas para evaluar la molestia principal del paciente y generalmente se enfoca en la localización o sistema corporal relacionado con la molestia principal.

Por ejemplo: una persona que se queja de cefalea, debe evaluársele cuidadosamente la cabeza o el sistema neurológico, o ambos; un paciente con una laceración en un brazo puede necesitar solamente que se le examine el brazo.

El objetivo de una evaluación enfocada consiste en encauzar su atención en el problema inmediato,  suele practicarse en pacientes de trauma sin un mecanismo de lesión significativo o en pacientes médicos consientes.  Solo se harán los pasos pertinentes a un paciente en particular:

  1. Cabeza, cuello y columna cervical: inspeccione posibles anormalidades, palpe delicadamente la cabeza y parte de atrás del cuello (la nuca) en busca de dolor, deformidades, hipersensibilidad, crepitaciones y hemorragias. Pregúntele si siente algún dolor o hipersensibilidad; examine el cuello buscando signos de trauma, edema o hemorragias, palpe el cuello en busca de enfisema subcutáneo, así como también cualquier abultamiento o masa anormal.  En los pacientes en los que hay sospecha de lesión vertebral puede investigar posibles venas pronunciadas o distendidas,  con el paciente sentado en ángulo de 45° siempre y cuando la traque se encuentre alineada.
  2. Ruidos torácicos y campos pulmonares: inspeccione, vea y palpe en el área de pecho, posibles lesiones o signos de trauma, incluyendo contusiones, hipersensibilidad o edemas. Observe elevarse y descender ambos lados del pecho, junto con la respiración normal.  Observe posibles signos de respiración anormal incluyendo retracciones o movimientos extraños.  Palpe y sienta en el pecho crepitaciones y enfisema subcutáneo.  Ausculte los campos pulmonares tanto en ápices como en bases.
  3. Abdomen: inspecciónelo, buscando lesiones, contusiones, y hemorragias obvias. Palpe tanto la parte anterior como la parte posterior del abdomen, evaluando hipersensibilidad y hemorragias.
  4. Pelvis: inspecciónela buscando signos obvios de lesiones, hemorragias o deformidades. Si el paciente no manifiesta dolor, oprima suavemente hacia abajo y hacia adentro sobre la sínfisis del pubis.
  5. Extremidades. Inspecciónelas por posibles cortaduras, contusiones, edemas lesiones obvias y hemorragias, palpe a lo largo de cada extremidad, buscando deformidades; verifique pulso, función motora y sensitiva.
  • Pulso: verifique el pulso distal de los pies (arteria dorsal del pie o tibial posterior), y el pulso de las muñecas (arteria radial), verifique también la circulación, el color y la temperatura de los pies y manos.
  • Función motora: pida al paciente que mueva los dedos de las manos y pies.
  • Función sensitiva: evalúe la función sensitiva en las extremidades pidiendo al paciente que cierre y abra los ojos. Oprima suavemente o presione con un dedo en la mano o pie del paciente y pídale que le diga que siente.
  1. Parte posterior del cuerpo: palpe la espalda buscando hipersensibilidad, deformaciones o heridas abiertas, tiente cuidadosamente la columna vertebral, desde el cuello hasta la pelvis, buscando posible hipersensibilidad o deformaciones y debajo de la ropa busque lesiones obvias, incluyendo contusiones y hemorragias.

Sugerencias sobre cómo evaluar algunas molestias principales comunes.  Recuerde que también está evaluando la historia y los signos vitales en con cada de ellas:

  • Dolor de tórax: busque un posible traumatismo de pecho y ausculte los campos pulmonares. La obtención del pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, y el examen de la piel, son buenas formas de determinar que tan bien están funcionando, tanto el aparato cardiovascular como el respiratorio.
  • Falta de aire: busque signos de posible obstrucción de la vía aérea, así como también traumatismos del cuello o pecho; escuche cuidadosamente los campos pulmonares notando anormalidades, mida la frecuencia respiratoria, la elevación y descenso del pecho (para volumen de ventilación pulmonar), y esfuerzo. Teniendo en cuenta que la localización  de esta molesta es el pecho, evalúe cuidadosamente el pulso, tensión arterial y estado de la piel,
  • Dolor abdominal: busque traumatismos del abdomen o distensión. Palpe el abdomen por posible hipersensibilidad, rigidez y protección abdominal o defensa muscular.
  • Cualquier dolor asociado con huesos o articulaciones: exponga el sitio y examine el pulso, las funciones motoras y sensitivas adyacentes al área afectada, y debajo de ellas. Evalúe la limitación de movimiento, esto debe hacerse preguntando al paciente cuánto puede mover la extremidad o articulación.  Nunca forzando una articulación dolorosa a moverse.
  • Mareos: evalúe el nivel de conciencia y orientación de la persona para determinar la habilidad del paciente para pensar, y el habla en lo referente a claridad. Inspeccione la cabeza por posibles traumatismos; los cambios en el pulso, presión arterial y piel pueden indicar hipoperfusión del encéfalo.

Técnicas del examen físico

Este se basa en las necesidades del paciente, pero pueden usarse muchas de las siguientes técnicas de evaluación:

  • Inspección: es la observación del paciente en busca de anormalidades, por ejemplo: el edema de la extremidad inferior puede indicarlos una lesión aguda o una enfermedad crónica.
  • Palpación: es el proceso de búsqueda de anormalidades del paciente mediante el tacto. Puede ser superficial o profunda y lo ayudará a identificar el sitio del dolor.
  • Auscultación: forma de evaluación mediante la audición de los sonidos corporales a través del estetoscopio, por ejemplo: cuando se mide la tensión arterial a un paciente, se escucha el flujo de sangre contra la pared arterial braquial, con el tambor del estetoscopio, esta es la auscultación de la tensión arterial.
  • Percusión: proceso por medio del cual se identifica el sonido timpánico (aire) o de matidez (líquido) al percutir sobre una cavidad corporal determinada, por ejemplo: en el abdomen, la cámara gástrica con aire suena timpánica y el hígado mate.

DCAP-BLS-TIC, lo ayudará a recordar que debe buscar cuando inspeccione y palpe las regiones corporales.

Parte integral de su examen físico es comparar hallazgos de un lado del cuerpo con el otro lado, cuando es posible, por ejemplo: su un tobillo parece estar hinchado, vea el otro; si un hombro se siente fuera de la articulación, sienta el otro para comparar.  Cuando escuche los campos pulmonares, escuche ambos lados del pecho.

En ocasiones puede ser útil usar su nariz en el examen físico.  Los olores pueden indicar alguna cosa, desde infecciones y ciertos padecimientos químicos, hasta amenazas a la seguridad en la escena.

Hay directrices sobre cómo y que evaluar durante el un examen físico.  Puede haber ocasiones en que evalúa todas estas áreas rápidamente (examen médico o de trauma rápidos) así como también puede haber otras en que evalúe solo una o dos áreas, de forma detallada (examen médico o de trauma focalizado).

Cabeza, cuello y columna cervical

Inspeccione en busca de anormalidades en la cabeza, cuello y columna cervical.  Palpe cuidadosamente la cabeza y parte posterior del cuello buscando la posible presencia de cualquier dolor, deformidad, hipersensibilidad, crepitación o hemorragia.

La crepitación es la sensación de ruidos o fragmentación que se percibe o escucha cuando dos extremos de huesos rotos se frotan entre sí.  Pregunte al paciente consciente si siente algún dolor o hipersensibilidad.  A continuación palpe y examine el cuello buscando signos de traumatismo, deformidades, abultamientos, edemas, contusiones o hemorragias.  Puede que encuentre sonidos de crepitación producidos por burbujas de aire debajo de la piel, conocidos también como enfisema subcutáneo

Es importante examinar en particular el cuello antes de cubrirlo con un collar cervical.  Además, en un paciente sentado en un ángulo de 45°, que no se sospecha una lesión de la columna vertebral, inspeccione la presencia de venas yugulares pronunciadas o distendidas; este es un hallazgo normal en una persona acostada, sin embargo la distención venosa yugular en un paciente que está sentado sugiere un problema con el retorno de la sangre al corazón.  Informe y registre sus hallazgos cuidadosamente, no se mueva al siguiente paso, hasta que tenga la seguridad de que el la vía aérea está segura y ha iniciado o continuado una inmovilización vertebral.

Ruidos torácicos y campos pulmonares

Inspeccione, observe y palpe sobre el área del pecho, en busca de lesiones o signos de trauma incluyendo contusiones hipersensibilidad o edemas, observe que ambos lados del pecho se elevan y descienden juntos con respiraciones normales, los signos de respiración anormal incluyen retracciones (cuando la piel es retraída alrededor de las costilla durante la inspiración) o los movimientos paradójicos (cuando una sección del pecho desciende en la primera inspección y se eleva con la espiración)

Las retracciones indican que el paciente tiene algún trastorno médico que está impidiendo el flujo de aire hacia adentro y afuera de los pulmones.

Los movimientos paradójicos se asocian con una fractura de varias costillas (tórax batiente) que causa que una sección del toras se mueva independientemente del resto de la pared torácica; sienta la crepitación ósea cuando el paciente respira.

La crepitación con frecuencia se asocia con fracturas de las costillas.  Palpe el pecho buscando enfisema subcutáneo, en especial en los casos de trauma contuso intenso del tórax.

Si el paciente manifiesta dificultad para respirar, o tiene evidencia de trauma de tórax, ausculte los campos pulmonares.  Esto lo ayuda a valorar el movimiento de aire hacia adentro y afuera de los pulmones.  Para auscultar necesita un estetoscopio, asegúrese de colocar las olivas en dirección hacia adelante de los orificios auditivos.  La posición del paciente determinara la forma en que usted procederá para verificar la respiración:

  • En primer lugar recuerde que casi siente puede escuchar mejor los campos pulmonares del paciente, en su espalda si es accesible. Si ha inmovilizado al paciente o si está en posición supina, escúchelos por la parte del frente y las bases en los costados laterales.
  • Ausculte sobre la parte superior de los pulmones (vértices), y sobre la vía aérea mayor (líneas medioclavicular y medioaxilar).
  • Levántele la ropa o deslice el estetoscopio por debajo de ella. Cuando escucha sobre la ropa, escuchara principalmente el sonido del estetoscopio deslizándose sobre la tela, así pues los sonidos de los campos pulmonares se confundirán por la ropa.
  • Coloque el diafragma del estetoscopio firmemente contra la piel, para escuchar los ruidos respiratorios.

¿Qué esta escuchando?  El objetivo es oír y documentar la presencia o ausencia de campos pulmonares en las regiones descritas.  Es importante comparar un lado con el otro.  Si cree que la respiración es normal, evalúela de nuevo y asegúrese después de que el paciente está recibiendo oxígeno y de ser necesario asistido con ventilaciones.

Abdomen

Inspeccione el abdomen buscando cualquier lesión obvia, contusiones o hemorragias.  Asegúrese de palpar tanto el frente como la parte posterior del abdomen, examinando la posible presencia de hipersensibilidad y hemorragias.  Al palpar el abdomen use términos como “firme”, “blando” o “distendido” (hinchado), para informar sus hallazgos.  Si el paciente está despierto y alerta, pregúntele acerca del dolor mientras realiza el examen, no palpe lesiones obviar de tejidos blandos, y tenga mucho cuidado de palpar con demasiado firmeza.

Pelvis

Inspeccione buscando signos obvios de lesión, hemorragias o deformidades.  Si el paciente no manifiesta dolor, presione suavemente hacia abajo y adentro, los huesos de la pelvis.  No columpie o balancee la pelvis, pues ese movimiento puede causar que se mueva una columna vertebral inestable.

Si siente algún movimiento o crepitación o si el paciente manifiesta dolor o hipersensibilidad, puede estar presente ante una lesión grave, las lesiones de la piel del abdomen circundante pueden sangran profusamente, por lo tanto debe continuar vigilando el color de la piel y los signos vitales del paciente asi como también, dar oxígeno suplementario para minimizar los efectos del choque.

Las extremidades

Inspeccione en busca de cortaduras contusiones, edemas, lesiones obvias y hemorragias, luego palpe a lo largo de cada extremidad, explorando posibles deformidades.  Pregunte al paciente si siente alguna hipersensibilidad o dolor.  Al estar examinando al paciente, verifique el pulso y las funciones tanto motora como sensitiva:

  • Pulso: verifique el pulso distal en los pies (arteria dorsal del pie o tibial posterior) y en las muñecas (arteria radial); verifique también la circulación, evalúe el color de la piel en las manos y pies. ¿Es normal?, ¿cómo es en comparación con el color de la piel de la otra extremidad?  La piel pálida o cianótica puede indicar circulación deficiente en la extremidad.
  • Función motora: pídale al paciente que mueva los dedos de las manos y pies. La incapacidad de movimiento en una sola extremidad, puede ser el resultado de una lesión de un hueso, musculo o nervio.   La incapacidad de movimiento en varias extremidades puede ser un signo de anormalidad encefálica o lesión de la medula espinal.  Verifique que precauciones vertebrales se han tomado
  • Función sensitiva: evalúe esta función sensitiva en las extremidades pidiendo al paciente que cierre los ojos, luego aplaste suavemente o punche un dedo de la mano o pie y pídale que identifique lo que está haciendo. La incapacidad de sentir una sensación en la extremidad puede indicar lesión de un nervio local.  La incapacidad de sentir en varias extremidades puede ser un signo de lesión de la medula espinal.  Asegúrese de iniciar y/o mantener inmovilización vertebran.

Parte posterior del cuerpo

Palpe la espalda para sentir hipersensibilidad, alguna deformidad y heridas abiertas.  Si está colocando al paciente en una superficie rígida, es particularmente importante que verifique la espalda antes de lateralizarlo en bloque y antes de colocarlo en una férula espinal larga.

Mantenga la columna vertebral en línea en todo momento mientras lateraliza en bloque al paciente hacia un lado.  Palpe con cuidado la columna vertebral, desde el cuello hasta la pelvis, buscando hipersensibilidad o deformidad y mire por debajo de la ropa del paciente lesiones obvias, contusiones y hemorragias.

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