8.6 PACIENTE MÉDICO – HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO ENFOCADOS

8.6 PACIENTE MÉDICO – HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO ENFOCADOS

Pacientes médicos conscientes

Historia de la enfermedad

La respuesta del paciente a sus preguntas sobre la molestia principal, conduce su evaluación de la historia de la enfermedad presente, o historia enfocada, así como también y del examen físico en el paciente médico.  De ser posible, tome tiempo para sentarse y ayudar al paciente a sentirse cómodo; ahora es el momento de escuchar y conocer mejor el trastorno del paciente, tenga cuidado de no saltar a conclusiones referentes a la molestia principal por lo que ha visto o escuchado sobre e paciente, en muchos casos la molestia principal puede no ser obvia; también puede ser diferente a la que el radio operador le comunico.  Cuando esto suceda permanezca flexible, evalúe y trate el problema del paciente, más que simplemente dar respuesta al informe del despacho.  No obstante la molestia principal lo ayudará a enfocar su historia y el examen físico.  Posiblemente, el paciente no puede decirle cuál es el problema, quizás debido a una barrera de lenguaje, estado mental alterado o dificultad respiratoria intensa; puede hacer preguntas a un miembro de la familia o espectador sobre la historia del paciente, o sacar conclusiones sobre su evaluación de la escena y acciones del paciente.  Sin embargo recuerde que la información de un paciente es mucho más valiosa, debe intentar, cuanto sea posible hablar directamente con él.

Historial SAMPLE

Evalúe tantos signos y síntomas como le sea posible, en su historial SAMPLE.   Por ejemplo: un hombre de 50 años de edad, con dolor de pecho y mareo puede estar teniendo un ataque cardíaco.  La misma persona con dolor de pecho y tos, en vez de mareos, puede estar teniendo un ataque asmático.  Mientras más signos y síntomas puede ser capaz de obtener, será mejor.  Al estar escuchando al paciente, usted debe tomar notas breves, para ayudar a su memoria y ayudarle a hacer la documentación después de la visita.  Debe intentar registrar la molestia principal, en las propias palabras de sus pacientes.  Asegúrese de anotar si su información procede del paciente o de otra persona.

Evaluación enfocada basada en la molestia principal de pacientes médicos

Ahora que ha evaluado la molestia principal con el uso de OPQRST, y ha obtenido una minuciosa historia SAMPLE, debe practicar un examen físico enfocado.  La clave de este examen, es enfatizar las prioridades que ha aprendido durante el historial.  Sea lógico e investigue problemas que identificó durante la evaluación del historia inicial.  Como se expuso anteriormente, puede enfocarse en la región del problema o el sistema fisiológico implicado.  Por ejemplo: si la historia del paciente sugiere un ataque cardíaco, quizá quiera también explorar el pecho del paciente, en busca de posibles indicaciones de traumatismos y también escuchar los campos pulmonares.

Línea basal de los signos vitales

Aunque los signos vitales se obtienen en último lugar en la historia enfocada, y el examen físico del paciente médico consciente, son importantes para establecer una línea basal sobre cómo el paciente está compensando lo referente a la molestia principal; en los problemas relacionados con los sistemas cardiovascular y respiratorio, los signos vitales serán también parte de su examen enfocado.

Reevaluar la decisión de transporte.

Si el transporte aún no se ha realizado, considere transportar al paciente en este momento.

Pacientes médicos inconscientes

Evaluación médica rápida.

Acaba de terminar la evaluación inicial de un paciente médico inconsciente, y ha comenzado el tratamiento de cualquier problema que pone en peligro la vida.  Como un paciente inconsciente no es capaz de proporcionar información, debe practicar un examen médico rápido.  Debe evaluar al paciente en 60 a 90 segundos, desde la cabeza a los pies, buscando problemas y posibles condiciones amenazantes de vida, que puedan estar escondidas.

Línea basal de los signos vitales

Después de un examen físico rapado, debe evaluar los signos vitales para determinar si el individuo está tolerando bien el estado inconsciente y establecer una línea basal para su continua evaluación.

Historial SAMPLE

Mientras está acondicionando al paciente para el transporte, reúna toda la historia que pueda de la familia testigos y espectadores.  Recuerde, que el ambiente puede proporcionar indicios importantes sobre el trastorno del paciente.  Por ejemplo: la parafernalia de medicamentos incluidos las jeringas, pueden indicar que se ha producido una sobredosis.  Un dispositivo de identificación médica como pulseras, cadenas, también pueden proporcionar historia médica muy importante, incluso las etiquetas de medicamentos, pueden usarse para ayudar a determinar el tipo de enfermedad que padece su paciente.

Reevaluar de la decisión del transporte

Si el transporte aún no se está realizando, considere transportar al paciente en este momento.

Intentando: la historia y el examen

La historia y el examen físico enfocados son los pasos más complejos en el proceso de evaluación. Su examen se basa en la posibilidad de que su paciente haya experimentado un traumatismo o se haya enfermado, también se basa en si el traumatismo es significativo y si el paciente está consciente o inconsciente, sin embargo todos los pacientes independientemente del tipo de lesión, requieren examen: físico enfocado o rápido, parámetros basales de los signos vitales, e historial SAMPLE.

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