20.8 EMERGENCIAS POR PARTOS ANORMALES O COMPLICADOS

20.8 EMERGENCIAS POR PARTOS ANORMALES O COMPLICADOS

Nacimiento de nalgas

La presentación es la posición en la cual nace el bebe, es la parte del cuerpo que sale primero.  En la mayoría de los casos lo primero en salir es la cabeza, es lo que se llama presentación de vértice.  En ocasiones, lo glúteos salen primero; esto se denomina presentación pélvica o de nalgas.  Con esta presentación,  el bebe está en riesgo de sufrir un traumatismo durante el nacimiento.  Los nacimientos de nalgas por lo general, son lentos así que hay tiempo de llevar a la madre al hospital.  No obstante si los glúteos ya pasaron por la vagina, el nacimiento está en curso y deberá seguir los procedimientos de emergencia y pedir apoyo SVA.  En general, si la madre no da a luz en un lapso de 10 minutos de la presentación de nalgas, proporcione pronto transporte.  Pida a la dirección médica que lo guíe en esta difícil situación.

Las precauciones para un nacimiento de nalgas son las mismas que para un parto de vértice.  Ponga en posición a la madre, desenvuelva su equipo de emergencia para partos y colóquese junto con su compañero, como lo haría para un parto normal.  Deje que los glúteos y piernas nazcan de modo espontaneo, apoyándolos con su mano para evitar una expulsión rápida.  Los glúteos por lo general saldrán con facilidad.  Deje que las piernas cuelguen en ambos lados de su brazo sosteniendo el trono y el pecho mientras nacen.  La cabeza   casi siempre esta cara abajo y debe permitir que salga de manera espontánea.  Mientras nace la cabeza, deberá mantener la vía aérea del neonato abierta: forme una “V” con sus dedos enguantados y luego colóquelos dentro de la vagina para evitar que las paredes de ésta compriman dicha vía aérea; esta es una de solo dos circunstancias en las cuales debe introducir los dedos en la vagina.

Presentación de extremidades

En ocasiones muy raras, la parte de presentación del bebe no es la cabeza ni las nalgas, sino un brazo, una pierna o un pie.  Esto se denomina presentación de extremidades.  No puede asistir el nacimiento con tal presentación en campo.  Casi siempre estos bebes deben nacer por vía quirúrgica.  Si enfrenta una presentación de extremidades, debe transportar a la madre al hospital de inmediato.  Si sobresale un miembro, cúbralo con una toalla estéril.  Nunca intente empujarlo de regreso ni lo jale.  Coloque a la madre acostada con la cabeza baja y la pelvis elevada.  Dado que ambos, tanto la madre como el bebe, pueden sufrir estrés físico en esta situación, recuerde administrar a la madre oxigeno de flujo elevado.

Prolapso de cordón umbilical

El prolapso del cordón umbilical, es una situación en la cual el cordón umbilical sale de la vagina antes del bebe, esta es otra presentación rara que debe ser manejada a nivel hospitalario.  Esta situación es muy peligrosa, porque la cabeza del neonato comprimirá el cordón durante el nacimiento y cortara la respiración hacia el feto, privándolo de sangre oxigenada.  No intente empujar el cordón de regreso a la vagina.  El prolapso del cordón umbilical por lo general, ocurre al inicio del parto, cuando se rompe e saco amniótico.  Como resultado, hay tiempo de llevar a la madre al hospital.  Su trabajo consiste en intentar evitar que la cabeza del bebe comprima el cordón.

Coloque a la madre en la camilla, en posición trendelemburg, con las caderas elevadas sobre una almohada o una sábana doblada.  De modo alternativo, la madre debe colocarse en una posición con las rodillas al pecho, arrodillada y agachada hacia el frente, cara abajo.  El objetivo de cualquiera de estas posiciones es ayudar a evitar que el peso del bebe aplaste el cordón.  Inserte con mucho cuidado su mano enguantada en la vagina y empuje con suavidad la cabeza del bebe alejándola del cordón umbilical.  Observe que esta es la segunda ocasión única en la que de hecho, debe colocar la mano dentro de la vagina.  Envuelva una toalla estéril, empapada en solución salina, alrededor del cordón expuesto.  Administre oxígeno a la madre en flujo elevado y trasportela con rapidez.

Sangrado excesivo

Siempre ocurre algo de sangrado durante el parto, sin embargo, un sangrado que exceda la cantidad aproximada de 500 ml, se considera excesivo.  Aunque una pérdida de sangre de hasta 500 ml, se tolera, deberá seguir dando masaje al útero después del nacimiento.  Asegúrese de revisar su técnica de masaje si el sangrado continúa.  Si la madre parece estar en choque, trátela de acuerdo a ello y transpórtela, mientras da masaje al útero en camino al hospital.  Hay otras causas posibles de sangrado excesivo, las cuales pueden ser graves y requieren de atención de emergencia.  Trate este problema, cubriendo la vagina con una compresa estéril y cámbiela con la frecuencia necesaria.  No deseche estas compresas empapadas en sangre, el personal del hospital, las usara para calcular la cantidad de sangre que ha perdido la madre.  Asimismo, guarde cualquier tejido que haya salido por la vagina.

Coloque a la madre en posición de choque, adminístrele oxígeno, vigile los signos vitales con frecuencia y transpórtela de inmediato al hospital.  Nunca sostenga las piernas de la madre juntas en un intento por detener el sangrado, y nunca tapone la vagina con compresas de gasa en un intento por controlar la hemorragia.

Espina bífida

La espina bífida, es un defecto del desarrollo en el cual una parte de la médula espinal o las meninges pueden sobresalir hacia el exterior de las vértebras y quizá incluso fuera del cuerpo. Esto se ve con gran facilidad en la espalda del recién nacido y por lo general ocurre en el tercio inferior de la espalda, en el área lumbar.   Es extremadamente importante cubrir el área abierta de la médula espinal con una compresa estéril y húmeda, inmediatamente después del nacimiento.  Este procedimiento evita la infección, lo cual puede ser fatal para uno de estos neonatos.  Se trata de algo que puede hacer como TEM-TUM-TES, y que impacta en gran medida la capacidad de un recién nacido de tener un resultado positivo.  No obstante, el mantenimiento de la temperatura corporal es muy importante, cuando se aplica una compresa estéril y húmeda, porque la humedad puede reducir la temperatura corporal del recién nacido.  Para evitar esto, pida a alguien que sostenga al neonato junto de su cuerpo.  Esto proporciona al bebe calor a la temperatura correcta.

Aborto – malparto

El nacimiento del feto y la placenta antes de las 20 semanas se denomina aborto o malparto.  Los abortos pueden ser espontáneos, sin una causa obvia conocida o deliberados.  Estos últimos pueden ser auto inducidos por la propia madre o por alguien más, o planeados y efectuados en un hospital o clínica.  Sin importar las razones para el aborto, este puede causar complicaciones que quizá deba tratar.

Las complicaciones, más graves del aborto son: el sangrado y la infección.  El sangrado puede ser el resultado de que queden porciones del feto o de la placenta en el útero (aborto incompleto) o lesiones en la pared del útero (perforación de útero y posiblemente del intestino o de la vejiga adyacente).  La infección puede producirse por dicha perforación y por el uso de instrumentos sin esterilizar.  Si la madre está en choque, trátela y transporte con prontitud al hospital.  Reúna y lleve consigo cualquier tejido que salga de la vagina nunca intente sacar tejido de la vagina; en lugar de ello, cúbrala con una compresa estéril.

Nuevamente, cuando encuentre a una paciente que está en choque como resultado de las complicaciones del aborto, asegúrese de evaluar la situación; efectúe su valoración inicial, el historial y examen físico enfocado y determines los signos iniciales.

En raros casos de aborto puede ocurrir sangrado masivo y ocasionar choque hipovolémico o hemorrágico grave.  En estos casos, proporcione transporte inmediato al departamento de emergencia.

Parto múltiple

Uno de cada 80 partos corresponde a gemelos.  En ocasiones, hay antecedentes familiares de gemelos.  La madre puede sospechar que tendera gemelos porque presentara un abdomen inusualmente muy grande.  No obstante, por lo general los gemelos se diagnostican al inicio del embarazo con técnicas modernas de ultrasonido.  Con gemelos, este siempre preparado para más de una reanimación y solicite apoyo.

Los gemelos son más pequeños que los bebes individuales, es típico que el parto no sea difícil.  Considere la posibilidad de que se trate de gemelos, siempre que el primer neonato sea pequeño o que el abdomen de la madre parezca de gran tamaño después de un nacimiento.  También deberá preguntarle a la paciente acerca de la posibilidad de que tenga dos o mas bebes.  Si se trata de gemelos, el segundo por lo general nacerá cerca de 45 minutos después del primero.  Alrededor de los 10 minutos de primer parto, se iniciaran de nuevo las contracciones y el proceso de nacimiento se repetirá.

El proceso de recibir gemelos, es el mismo que el requerido para bebes individuales.  Coloque las pinzas en el cordón umbilical de primer bebe y córtelo tan pronto como salga el primer neonato y antes de que nazca el segundo.  Este último puede nacer antes o después de la primera placenta.  También es posible que haya solamente una placenta.   Después del alumbramiento de la placenta, revise si esta tiene uno o dos cordones umbilicales.  Si salen dos cordones umbilicales de la placenta, los gemelos se llaman idénticos; si solo hay un cordón umbilical en la placenta, entonces los gemelos son fraternos y habrá dos placentas.  En ocasiones, las dos placentas de los gemelos fraternos están fusionadas, así que podrá pensar que se trata de gemelos idénticos.  Recuerde que si solo ve un cordón umbilical que sale de la primera placenta, aún debe nacer otra placenta.  No obstante, si ambos cordones están unidos a la misma placenta, el parto ha terminado.

Los gemelos idénticos son del mismo sexo; los gemelos fraternos pueden ser de sexos iguales o diferentes.

Registre la hora del nacimiento de cada gemelo por separado.  Los gemelos pueden ser tan pequeños que parezcan prematuros, manéjelos con gran cuidado y manténgalos calientes.  En estos casos deberá “marcar” al primero neonato como el “bebe A” atando una porción de cinta umbilical, sin apretar, en torno a un tobillo.  En un parto de más de dos bebes, puede iniciar el orden anotando en trozos de cinta que pegara sobre el cobertor o toalla con los cuales envuelva a cada bebe.

Asistencia en el nacimiento de un bebe de madre adicta

Por desgracia, cada vez hay más bebes que nacen de madres adictas a las drogas o el alcohol.  Estas madres con frecuencia reciben muy poca o ninguna atención prenatal.  Los efectos de la adicción sobre los neonatos incluyen: ser prematuros, bajo de peso al nacer y depresión respiratoria grave.  Algunos de estos recién nacidos morirán.  El síndrome alcohólico fetal, es el término que se usa para describir el padecimiento de los bebes nacidos de madres que abusan del alcohol.

Si lo llaman para atender el parto de una madre adicta a las drogas o al alcohol, preste especial atención a su propia seguridad.  Como en todos los demás casos, siga con las precauciones ASC.  Use goggles, tapabocas y guantes estériles en todo momento.  Los indicios de que se trata de una madre adicta puede incluir presencia de parafernalias relacionadas con drogas, botellas vacías de vino o licor y declaraciones efectuadas por vecinos o por la propia madre.  Es probable que el recién nacido de una madre adicta necesite atención inmediata en un hospital.  Atienda el parto como se ha indicado, pero este preparado para dar asistencia respiratoria al neonato y administre oxigeno durante el transporte.  No juzgue ni sermonee a la madre.  Su papel es ayudar a nacer al bebe, lo mejor posible y transportarlos a ambos, tanto al neonato como a la madre al hospital.

Asistencia en el nacimiento de un bebe de madre diabética

Los bebes de madres que cursan con diabetes gestacional o diabetes mellitus, por lo regular son macrosómicos, lo cual dificulta la atención del parto.  Asimismo, hay que estar preparado parar la principal complicación, que minutos después del nacimiento el bebe haga hipoglucemia.  Si existe este antecedente se debe realizar dextrosis o toma rápida de glucosa al bebe y en caso de hipoglucemia, dar a la mama el bebe para iniciar alimentación de seno materno o bien si la madre no está en condiciones de amamantar, dar al bebe solución glucosada vía oral.

Bebe prematuro

El periodo normal de gestión o desarrollo prenatal es de nueve meses calendario o 40 semanas.  Un neonato normal, individual, pesa cerca de 3.2 kg (7 libras) al nacer.  Cualquier bebe que nazca antes de los 8 meses (36 semanas) de gestación) o pese menos de 2.3 kg. (5 libras) al nacer se considera prematuro.  Esta determinación no siempre es fácil de hacer.  Con frecuencia, no es posible determinar el tiempo exacto de gestación, dado que quizá carezca de una báscula para pesar al neonato, entonces tendrá que usar lineamientos físicos.  Un bebe prematuro es más pequeño y delgado que uno a término: su cabeza es proporcionalmente mayor en comparación con el resto del cuerpo.

El unto sebáceo es una cubierta grasosa y blanca sobre la piel, que se encuentra en el neonato a término, estará ausente en él bebe prematuro o será mínima.  Asimismo habrá, menos vello corporal.

Los neonatos prematuros necesitan cuidados especiales para sobrevivir.  Con frecuencia requieren de reanimación, la cual deberá realizarse a menos que sea físicamente imposible.  Con estos cuidados; los bebes tan pequeños que pesan 500 gramos o una libra, han sobrevivido y tenido un desarrollo normal.  Siga estos procedimientos cuando maneje aun bebe prematuro:

  1. Mantenga caliente al recién nacido. Seque al bebe tan pronto nazca y luego retires las toallas mojadas.  Envuélvalo en una cobija caliente, con la cara expuesta, pero la cabeza cubierta.  Mantenga al bebe en un sitio donde la temperatura sea entre 32.2 y 35°C.
  2. Mantenga la boca y nariz libres de moco. Lo mismo que todos los recién nacidos, los prematuros respiran por la nariz, y sus pequeños conductos nasales pueden obstruirse con facilidad.  Use con frecuencia una jeringa de bulbo para succionar la boca y narinas.  Maneje al bebe con gran cuidado y delicadeza.
  3. Observe con atención el corte del cordón en el extremo del infante, asegúrese de que no sangre. Incluso la perdida de unas gotas de sangre puede ser muy grave.
  4. Administre oxígeno. Abra la válvula del tanque de oxígeno, muy despacio para proporcionar una corriente estable de oxigeno (cerca de 70 a 100 burbujas por minuto por medio de la botella de agua conectada al tanque de oxígeno).  No dirija la corriente de oxígeno a la boca del bebe, sino sobre una pequeña “tienda” o “carpasobre la cabeza del neonato; puede usar un cobertor o un pedazo de papel de aluminio para hacer la tienda o carpa.  Aunque hay cierto peligro para un bebe prematuro al recibir concentraciones muy altas de oxígeno, no hay peligro si se administra durante un breve periodo de tiempo.
  5. No infecte al bebé. Los neonatos prematuros son muy susceptibles a la infección.  Protéjalos de la contaminación, no respire directamente sobre la cara del recién nacido.  Use siempre un cubre boca que le ayudara a crear una barrera.  Mantenga a todos lo más lejos posible del bebe.
  6. Notifique al hospital. ¿Cuenta con un equipo de transporte neonatal, o con el personal y equipo especializado para la atención de neonatos prematuros o enfermos?  Si es así, asegúrese de comunicarse con el hospital antes de dejar la escena, de manera que la dirección médica pueda decidir si llamar a dicho equipo.  Si no es así, deberá notificar de cualquier forma al hospital lo más pronto posible para que el personal pueda alistarse a recibir al bebe prematuro y a la madre.  Evita retrasos innecesarios en la escena.

Quizá tenga acceso a un portabebés especializado par neonatos prematuros, el cual puede emplearse para la atención y transporte inmediatos.  Las suministros del portabebés, pueden incluir un cojín acolchado, un cobertor para bebe, pañal, termómetro, tubo o bulbo para succión, pinza de Kelly estéril y lo más importante: botellas de agua caliente y un cilindro de oxigeno con los aditamentos necesarios.  Llene las botellas con agua caliente y fórrelas bien de manera que no entren en contacto directo con la piel del bebe.  Coloque una en el fondo del porta bebe y otra a cada lado del espacio para el recién nacido.  Una vez que envuelva al bebe en una cobija y lo coloque dentro del porta bebé, asegure el porta bebé dentro del vehículo.

Mantenga la temperatura del vehículo de 32 a 35°C, mientras transporta al neonato y a la madre al hospital.  Si no cuenta con un porta bebé especial, tendrá que mantener al bebe prematuro caliente con cobijas adicionales, paquetes térmicos y calentando el compartimento del paciente.  Cualquier retraso reducirá la temperatura corporal del recién nacido.

Muerte fetal

Posiblemente se encuentre con este caso desafortunado al asistir a un nacimiento de un bebe que murió en el útero de la madre antes del parto.  Esta será una verdadera prueba de sus capacidades médicas emocionales y sociales.  Los padres en duelo estarán muy afligidos emocionalmente y quizás sean hostiles, lo cual requerirá de su total profesionalismo, control y capacidad de apoyo.

El inicio del parto puede ser prematuro, pero en los demás aspectos el trabajo de parto será normal en la mayoría de los casos.  Si una infección urinaria ocasiono la muerte quizá note un olor extremadamente desagradable.  El neonato puede presentar ampollas, desprendimiento de la piel y manchas oscuras, según sea la etapa de descomposición.  La cabeza estará blanca y posiblemente tenga deformaciones.

No intente reanimar a un neonato que presente señales obvias de muerte.  No obstante, no confunda a un neonato como este, con aquellos que tuvieron un paro cardiopulmonar como resultado de la complicación del proceso de nacimiento.  Deberá intentar reanimar a los neonatos con apariencia normal.

Parto sin materiales estériles

En raras ocasiones, quizá deba asistir a u parto sin equipo OB estéril.  Incluso, si carece del material estéril para el parto siempre deberá contar con goggles y guantes estériles.  Estos están destinados a protegernos tanto a nosotros, como a la madre y al bebe.  Realice el parto como si tuviera a mano material estéril.  Si es posible emplee sabanas y toallas limpias.  Tan pronto como nazca bebe, limpie el interior de su boca con su dedo, para eliminar sangre y moco.  Sin el paquete OB, no deberá cortar ni amarrar el cordón umbilical.  En lugar de ellos, tan pronto suceda el alumbramiento de la placenta, envuélvala en una toalla limpia o póngala en una bolsa plástica y transpórtela al hospital junto al bebe y a la madre.

Mantenga siempre al bebe y a la placenta al mismo nivel, o eleve un poco la placenta si es posible, de manera que la sangre no fluya del bebe a la placenta.  Asegúrese de mantener al neonato caliente.   Como en el caso de otros partos, observe si hay presencia de líquido teñido de verde o de secreciones (manchado de meconio).

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