24.4 LESIONES CERRADAS

24.4 LESIONES CERRADAS

Las lesiones cerradas de los tejidos blandos, se caracterizan por un historial de traumatismo contuso, dolor en el sitio de la lesión, hinchazón debajo de la piel y cambios en su coloración.  Estas lesiones pueden variar de leves a muy intensas.

La contusión o magulladura, es el resultado de una fuerza violenta, que golpea al cuerpo.  La epidermis permanece intacta, pero las células en la dermis, están lesionadas, por lo general los vasos sanguíneos están rotos.  La profundidad de la lesión varía dependiendo de la cantidad de energía absorbida; al escapar líquidos y sangre al área lesionada, el paciente puede experimentar hinchazón y dolor.  La acumulación de sangre es una alteración característica de color azul o negro llamada equimosis.

Un hematoma, es sangre que se ha colectado o acumulado dentro del tejido lesionado o en una cavidad corporal.  Se produce un hematoma siempre que se lesiona un vaso sanguíneo grande y sangra rápidamente; suele asociarse con un daño extenso del tejido.  Un hematoma puede ser el resultado de una lesión de los tejidos blandos, una fractura o cualquier lesión a un vaso grande.  En casos graves el hematoma pude contener más de 1 litro de sangre.

Una lesión por aplastamiento, se produce cuando se aplica una gran cantidad de fuerza al cuerpo.  El grado de daño, depende de cuanta fuerza se aplicó y la cantidad de tiempo en que estuvo aplicada.  Además de causar algún daño directo de los tejidos blandos, su compresión continuada impedirá su circulación, produciendo destrucción adicional de los tejidos.  Por ejemplo: si las piernas de un paciente quedan atrapadas bajo una pila colapsada de rocas, el daño de los tejidos de las piernas continuará hasta que se quiten las rocas.

Otra forma de compresión, puede ser el resultado de la edematización que ocurre siempre que los tejidos son lesionados.  Las células que están lesionadas, dejan escapar líquido a los espacios intercelulares; la presión de este líquido puede ser lo suficientemente grande como para comprimir los ejidos y causar un daño adicional.  Este es el caso particular de los vasos sanguíneos, cuando se comprimen, cortando el flujo sanguíneo a los tejidos.  Este trastorno se llama síndrome compartamental.  A la excesiva edematización con frecuencia sigue una lesión significativa de las extremidades.

Las lesiones cerradas graves, también pueden causar daños en órganos internos.  Mientras más grande es la cantidad que se absorbe de energía por la fuerza aplicada, mayor es el riesgo de lesión de las estructuras más profundad.  Por lo tanto, debe examinar a todos los pacientes con lesiones contusas, en busca de lesiones ocultas más graves. Este alerta por signos de choque o hemorragia interna, y comience el tratamiento de estos trastornos en caso necesario.

Evaluación de las lesiones cerradas

Evaluación de la escena

Al llegar a la escena, obsérvela con relación a posibles signos de peligro o amenaza para su seguridad, la del equipo, espectadores y la del paciente.  Asegúrese, junto con su equipo, de tomar las precauciones de ASV como mínimo de guantes y protección de ojos.  Coloque varios pares de guantes en su bolsillo para fácil acceso en caso de que los suyos se desgarren o haya múltiples pacientes con hemorragias.  Por el color de la sangre y la cantidad que empapa la ropa con frecuencia al acercarse a la escena puede identificar a los pacientes con hemorragias.  Al observarla busque indicadores de mecanismos de lesión o ML, lo que le ayudará a tener un índice de sospecha inicial sobre las lesiones subyacentes en el paciente que ha sufrido un ML significativo.

Evaluación inicial

Impresión general

Al acercarse al paciente traumatizado o paciente de trauma, hay indicadores importantes que lo alertaran sobre la gravedad del trastorno.  ¿Está despierto el paciente e interactuando con su entorno, o yace quieto, sin hacer ruido? ¿Tiene el paciente alguna condición amenazante de vida, como una hemorragia abundante?, ¿Cuál es su color?, ¿está respondiendo de forma apropiada o inapropiada?  Su impresión general, le ayudara a desarrollar un índice de sospecha, de si las lesiones son graves y también le ayudara a determinar qué tan urgente necesita el paciente cuidado.

Es posible que los pacientes de trauma con lesiones cerradas de los tejidos blandos, parezcan tener lesiones menores; sin embargo, durante la evaluación inicial no debe distraerse buscando lesiones escondidas, o más severas.  Por ejemplo: la impresión general de un paciente con un hematoma en la cabeza y disminución de la conciencia, puede indicar una lesión grabe de cabeza.

Vía aérea y respiración

A continuación debe asegurar que el paciente tenga su vía aérea despejada y permeable.  Como hubo un trauma, proteja a su paciente de un posible daño adicional de la columna vertebral, al tarar la vía aérea, previniendo el movimiento de la cabeza y el torso.  Si el paciente no responde o tiene un nivel de conciencia alterado en grado significativo, considere colocar una cánula orofaringea o nasofaríngea; además, debe con rapidez examinar y observar la respiración adecuada.  Palpe el tórax, buscando DCAP-BTLS.  Si se descubre una lesión en los tejidos blandos, en el tórax o el abdomen, verifique que los ruidos respiratorios sean simétricos y claros, luego administre oxígeno en flujo alto o proporciones ventilaciones asistidas, usando un dispositivo BVM, según se requiera, dependiendo del nivel de conciencia y de que su paciente este respirando de forma inadecuada.

Circulación

Debe evaluar de inmediato la frecuencia y calidad del pulso; determinar el estado, el color y la temperatura de la piel y verificar el tiempo de llenado capilar.  Las lesiones cerradas de los tejidos blandos no tienen signos visibles de hemorragia; como el sangrado se está produciendo por dentro del cuerpo, puede presentarse el estado de choque.  Su evaluación del pulso y la piel le darán una indicación del grado de agresividad con el que necesita tratar al paciente.

Decisión de transporte

Durante su evaluación inicial, determine si su paciente necesita un transporte inmediato o estabilización en la escena.  Si el paciente que está tratando, tiene un problema en la vía aérea, en su ventilación, síntomas y signos de choque y/o una hemorragia interna, debe considerar transportarlo rápidamente para ser atendido y solicitar apoyo de SVA.  Aunque el tratamiento en la evaluación inicial está dirigido a atender con prontitud, las condiciones amenazantes de vida, no debe retrasar el traslado de un paciente de trauma o traumatizado, en particular si es uno en el cual la lesión de los tejidos blandos puede ser el signo de una lesión grave más profunda.  Los pacientes con ML intenso, pueden requerir de una exploración rápida para identificar esas lesiones.

Historial y examen físico enfocados

Después de completar la evaluación inicial, determine qué tipo de examen necesita ser practicado.  Una exploración rápida se sustenta en un ML significativo, mientras que un examen físico enfocado, en uno no significativo.   Por ejemplo, es posible que un accidente industrial durante el cual un trabajador resbala y tuerce su tobillo, no requiera de una evaluación completa del cuerpo, sino solo del tobillo.  Sin embargo, otro trabajador resbala y cae 15 metros, este si necesitara un examen rápido y completo para identificar todas las lesiones y facilitar su inmovilización y rápido traslado.

Examen físico enfocado

Centre su evaluación en una lesione cerrada aislada, la molestia del paciente y la región del cuerpo afectada.  Evalúe todos los sistemas subyacentes.  Examine el pulso, y la función sensitiva y motora en una extremidad lesionada; en el tronco, revise los aparatos respiratorios, circulatorio y el sistema nervioso en las áreas afectadas.

Examen físico rápido

Si es probable que un traumatismo intenso haya afectado múltiples sistemas, entonces inicie una rápida evaluación del traumatismo, buscando con rapidez de la cabeza a los pies DCAP-BTLS, para estar seguro de que ha encontrado todos los problemas y lesiones.

Si se encuentra un peligro que pone en riesgo la vida o una condición amenazante de vida, trátelo de inmediato.  Si no encuentra una lesión que ponga en peligro la vida, continúe con el examen físico rápido.  Comience con la cabeza y el cuello, inmovilizando de forma manual la cabeza.  Cuando lo termine, aplique un dispositivo de inmovilización de columna cervical, si es que aún no lo ha hecho.  Examine rápidamente el tórax, abdomen y las extremidades buscando hemorragias y lesiones ocultas.  Gire al paciente en una pieza como un todo, y examine la parte posterior del torso, también buscando lesiones. Una vez que se ha examinado la espalda, puede rodar al paciente a una camilla rígida y completar la estabilización de la columna vertebral.

Para girar al paciente y colocarlo en una camilla rígida u otro dispositivo de estabilización corporal, debe tomar en consideración las lesiones que se encontraron en el examen físico rápido.  Por ejemplo: no sería posible la estabilización apropiada de una pierna fracturada, durante la preparación del paciente para el transporte.   Si la fractura no se detectó en el examen físico rápido, la estabilización de la lesión con una férula durante la preparación de traslado, aumentara el retraso del transporte, cuando la camilla rígida proporcione solamente una inmoviliza con básica; tomara tiempo hasta que se permita un trabajo de ferulización más completo.

Signos vitales iniciales

Los pacientes con lesiones ocultas bajo una lesión cerrada de los tejidos blandos, pueden tener una hemorragia interna y volverse inestables con rapidez.  Determinar el conjunto de signos vitales iniciales será muy importante para identificar que tan rápido está cambiando el estado del paciente.

Signos como taquicardia, taquipnea, baja tensión arterial, pulso débil, piel fría, húmeda y pálida, denotan hipoperfusión e indican la necesidad de un tratamiento rápido en el hospital.  Recuerde que las lesiones de los tejidos blandos, aun sin un ML notable, pueden causar un estado de choque.  Los signos vitales del paciente le darán una buena comprensión de que tan bien está tolerando la lesión.

Historial SAMPLE

Haga todo lo posible para obtener un historial SAMPLE de su paciente, con él y por otras fuentes como tales como amigos y familiares;   las alertas médicas y las tarjetas en las carteras también pueden proporcionar información sobre la historia médica del paciente.   El uso del OPQRST, puede proporcionarle cientos antecedentes en las lesiones aisladas, de las extremidades.  Como tiene la oportunidad de entrevistar al paciente mucho antes que el médico de urgencias, cualquier información que reciba será muy valiosa, si su paciente pierde la conciencia.

Intervenciones

Si sospecha que su paciente tiene lesiones vertebrales, desde el inicio haga una inmovilización competa de la columna vertebral.  La administración de oxígeno a flujo alto a los pacientes con lesiones de los tenidos blandos puede ayudar a reducir los efectos del choque y asistir en la perfusión de los tejidos lesionados.  Si el paciente tiene signos de hipoperfusión, trátelo eficazmente y proporciones un traslado rápido al hospital.  Solicite SVA, de acuerdo con lo que sea necesario para ayudar con un tratamiento más agresivo para el estado de choque.    No demore el transporte a un paciente con lesiones de trauma de gravedad completando en campo el tratamiento como por ejemplo: poniendo férulas en fracturas, si le es posible haga estos procedimientos camino al hospital… no demore el traslado.

Examen físico detallado

Siempre que existe un mecanismo de lesión significativo, debe efectuarse un examen físico detallado.  Muchas veces los tiempos cortos de traslado y el estado inestable del paciente hacen que esta evaluación sea impráctica; un examen físico detallado, puede ayudar a identificar algunas lesiones que no fueron muy evidentes en la evaluación realizada con anterioridad.

Evaluación continua

Repita la evaluación inicial. ¿Sigue permeable la vía aérea?, ¿cómo está la perfusión?, ¿son eficaces los tratamientos que proporcionó para los problemas con el ABC, aun? ¿Cómo está mejorando el estado del paciente?    Reevalúe los signos vitales, la frecuencia cardíaca, las respiraciones, la tensión arterial y el nivel de conciencia, si están bien, esto será un buen indicador, que el paciente está tolerando el nivel de estrés .  Evalúe estos signos de manera constante y no las tendencias que indican si el estado del paciente está mejorando o empeorando.

Comunicación y documentación

Describa de forma verbal al personal del hospital todas las lesiones que encuentre.  Use descripciones anatómicas apropiadas.  Proporciones un recuento pormenorizado de cómo ha tratado esas lesiones.  Todos estos hallazgos son importantes para incluir en su comunicación verbal y escrita.  Su habilidad para comunicar de manera clara y precisa, permite a los médicos y enfermeras continuar con la calidad en los cuidados en el hospital.

Cuidados médicos de urgencia

Las pequeñas contusiones no requieren cuidados médicos especiales de urgencia, pero es posible que las lesiones cerradas más extensas puedan incluir edemas y hemorragias intensas debajo de la piel que pueden conducir a un choque hipovolémico.  Antes de tratar una lesión cerrada asegúrese de seguir las precauciones ASC.

Las lesiones de los tejidos blandos, pueden verse un tanto dramáticas, pero aun así debe enfocarse primero en las vías respiratorias y en la calidad de la respiración.  Siempre mantenga permeable la vía aérea y proporcione oxígeno a los pacientes con lesiones potencialmente graves, si el sujeto tiene una respiración inadecuada, puede ser necesario que lo ayude con un dispositivo BVM.  Trate una lesión cerrada de tejidos blandos,   RICES (por sus siglas en inglés):

  • Reposo mantenga al paciente tan quieto como le sea posible: esto reduce la molestia y el dolor.
  • Hielo – ice: hace más lenta la hemorragia causando vasoconstricción y reduciendo el dolor y la inflamación; el hielo siempre debe estar en bolsa o envuelto en tela, nunca directamente sobre la piel.
  • Compresión suave pero firme sobre sobre la zona lesionada: hace más lenta la hemorragia y comprime los vasos sanguíneos
  • Elevación de la parte lesionada, por encima del nivel del corazón si es posible: esto disminuye la inflamación
  • Estabilización (stabilitation) Inmovilización: disminuye la hemorragia y también reducen el dolor

Además de usar estas medidas para controlar la hemorragia y la inflamación, debe estar alerta por los signos de desarrollo del estado de choque, incluyendo ansiedad, agitación, cambios del estado mental, aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, diaforesis o sudoración, piel fría o pegajosa y disminución de la tensión arterial.   Cualquiera de estos signos, o todos ellos pueden indicar una hemorragia interna causada por lesiones a los órganos.  Si el paciente parece estar en estado de choque, debe colocarlos en la posición de coque o posición supina con las piernas elevadas; si el paciente está en una camilla use la posición de Trendelemburg, administre oxigeno suplementario a alto flujo y traslade rápidamente al hospital

 

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