15.2 DIABETES

15.1 DIABETES

Definición de diabetes

En forma literal, la palabra “diabetes” significa “lo que pasa a través”.  En el lenguaje médico, se refiere a un trastorno metabólico en el cual la capacidad del cuerpo para metabolizar carbohidratos simples (glucosa), está afectado.  Se caracteriza por la producción de grandes cantidades de orina que contiene glucosa, sed significativa y deterioro de las funciones corporales.  La glucosa, o dextrosa, es uno de los azúcares básicos del cuerpo y junto con el oxígeno, es el combustible principal para el metabolismo celular.

El problema central en la diabetes, es la falta de acción eficaz de la insulina, una hormona que de modo normal se produce por la parte endocrina del páncreas, que permite a la glucosa entrar a las células.  Una hormona es una sustancia química producida por una glándula que posee efectos reguladores especiales sobre otros órganos y tejidos del organismo.  Sin la insulina, las células comienzan a “morir de hambre”, debido a que se requiere de insulina como una llave para dejar entrar a la glucosa en las células.

El nombre completo de la diabetes es diabetes mellitus, lo cual significa “diabetes dulce”.  Esto se refiere a la presencia de glucosa (azúcar) en la orina.   La diabetes mellitus se considera un trastorno metabólico, en el cual, el cuerpo no puede metabolizar la glucosa, casi siempre debido a la falta de insulina; el resultado es la eliminación de la glucosa en la orina.  La diabetes insípida, que es un padecimiento raro, implica también la excesiva producción de orina, pero la hormona faltante es la que regula la reabsorción del líquido urinario.  En este capítulo el término diabetes siempre será de la diabetes mellitus.

Si la diabetes no se trata, conducirá al desgaste de todos los tejidos corporales y a la muerte; incluso con atención médica, algunos pacientes con formas particulares agresivas de diabetes, morirán relativamente jóvenes por una o más complicaciones de la enfermedad.  La mayoría de los pacientes diabéticos, sin embargo, viven un tiempo de vida normal, pero deben estar dispuestos a ajustar sus vidas a las exigencias de la enfermedad, en especial sus hábitos alimenticios y actividades.

Tipos de diabetes

La diabetes es una enfermedad con dos tipos definidos de inicio.  Puede volverse evidente cuando el paciente es niño o desarrollarse más tarde en la vida, por lo general cuando el paciente está en la mediana edad.

En la diabetes tipo 1 la mayoría de los pacientes no producen insulina, son dependientes de la insulina o DMID, Diabetes Mellitus Insulino Dependientes   (la Asociación Americana de Diabetes, la denomina diabetes requierente de insulina o tipo 1).  Los pacientes con este tipo de diabetes , requieren de insulina de por vida, las cuales son, inyecciones diarias de insulina sintética complementaria para controlar la glucosa sanguínea,  este tipo por lo general afecta a niños en lugar de adultos, por lo cual en el pasado se denominaba “diabetes juvenil”.  No obstante, en muchos casos puede desarrollarse más adelante en la vida.  Los pacientes con diabetes tipo 1, tienen mayor probabilidad de presentar problemas metabólicos y daño en órganos, como ceguera, enfermedades cardiacas, insuficiencia renal y padecimientos neurológicos.

La diabetes tipo 2, que por lo general aparece más adelante en la vida, los pacientes, producen cantidades inadecuadas de insulina, o es posible que produzcan una cantidad suficiente de la hormona, pero esta no funciona con eficacia.  Aunque algunos pacientes con diabetes no pendientes de insulina DMNID, (la Asociación Americana de Diabetes la denomina no requeriente de insulina o tipo 2), pueden requerir insulina suplementaria, los pacientes pueden tratarse con dieta, ejercicio y medicamentos orales no insulínicos (agentes hipoglucemiantes), como clorpropamida (Diabinese), tolbutamida (Orinase), glibenclamida (En estados Unidos se la llama gliburida, Euglucon), glipizida (Glucotrol), metformina (Glucophage) y rosiglitazona (Avandia).  Estos medicamentos estimulan al páncreas para que produzca más insulina y por lo tanto reducen los niveles de glucosa en sangre.  En algunos casos, estos medicamentos pueden conducir a una hipoglucemia, en particular cuando la actividad del paciente y los niveles de ejercicio son demasiado vigorosos o excesivos.  Los pacientes con hipoglucemia, presentan un nivel anormalmente bajo de glucosa en sangre.  La diabetes no dependiente de insulina, solía llamarse diabetes de adulta o de la madurez.  De nuevo, algunos pacientes con diabetes tipo 2 pueden, de hecho, requerir insulina.

Los dos tipos de diabetes, presentan la misma gravedad, aunque la no dependiente de insulina es más fácil de regular.  Ambos pueden afectar muchos tejidos y funciones, además del mecanismo regulador de glucosa y requieren de manejo médico de por vida.  La diabetes tipo 1, se considera como un problema autoinmune, en el cual el cuerpo, se vuelve agresivo contra las células productoras de insulina de la porción endocrina del páncreas y literalmente las destruye.  La gravedad de las complicaciones diabéticas, se relacionan con la magnitud del nivel promedio de glucosa en sangre y con la edad en la que inicia la diabetes.

El papel de la glucosa y de la insulina

La glucosa es la fuente principal de energía del cuerpo y todas las células necesitan que esta funcione de modo adecuado.  Algunas células no funcionarán en lo absoluto sin glucosa.  Una provisión constante de glucosa es tan importante como el oxígeno para el cerebro.  Sin glucosa, o con niveles muy bajos de ella, las células cerebrales sufren con rapidez de daño permanente.  Con la excepción del cerebro, se requiere de insulina para permitir que la glucosa entre en cada célula del cuerpo, para servir de combustible en sus funciones.  Por esta razón, se dice que la insulina es una “llave celular”

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Sin insulina, la glucosa de la comida permanece en la sangre y se eleva poco a poco hasta niveles en extremo elevados.  Esta afectación se conoce como hiperglucemia.  Una vez que los niveles de glucosa alcanzan los 200 mg/dL o más, o el doble de la cantidad acostumbrada (lo normal es de 80 a 120 mg/dL), la glucosa excesiva se excreta través de los riñones.  La pérdida de agua en cantidades tan grandes, causa los síntomas clásicos de la diabetes sin controlar las tres “P”:

  • Poliuria: micción frecuente y abundante
  • Polidipsia: beber líquido con frecuencia para satisfacer la sed continua (secundaria a la pérdida de tanta agua corporal)
  • Polifagia: comer en exceso como resultado del “hambre” celular, solo se ve de manera ocasional.

Sin glucosa para proporcionar energía a las células, el cuerpo puede recurrir a otras fuentes de combustible.  La más abundante es la grasa.  Por desgracia, cuando la grasa se usa como fuente inmediata de energía, se forman las sustancias llamadas cetonas y ácidos grasos como producto de desecho y es muy difícil excretarse para el cuerpo .  A medida que se acumulan en la sangre y en los tejidos, ciertas cetonas pueden producir una situación grave llamada acidosis.  La forma en que se presenta en la diabetes, no controlada se llama cetoacidosis diabética CAD, en la cual se produce la acumulación de ciertos ácidos cuando la insulina no está disponible para el cuerpo.  Los signos y síntomas de la cetoacidosis diabética, incluyen el vómito, dolor abdominal y un tipo de respiración rápida y profunda llamada respiraciones de Kussmaul.  Cuando los niveles de ácido en el cuerpo se elevan demasiado, las células individuales dejarán de funcionar.  Si el paciente no recibe las cantidades adecuadas de líquido e insulina, para revertir el mecanismo de las grasas y restaurar el uso de la glucosa como fuente de energía la cetoacidosis avanzará hasta la inconsciencia, el coma diabético e incluso a la muerte.

Como hemos visto, la diabetes mellitus es tratable; no obstante, el tratamiento debe ajustarse para cada paciente individualmente.  La necesidad de glucosa del paciente debe equilibrarse con la provisión disponible de insulina, haciendo una prueba ya sea en sangre o en la orina.  La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 1, miden sus niveles de glucosa en sangre varias veces al día con un glucómetro, que es un dispositivo del tamaño de una tarjeta de crédito.  Una gota de sangre por lo general obtenida de la punta de un dedo, se coloca sobre un sensor desechable y la máquina lo lee.  Los resultados se leen en miligramos por decilitro de sangre; recuerde que el nivel normal de glucosa sanguínea oscila entre 80 y 120 mg/dL.  Nuevos dispositivos de medición que están bajo desarrollo, son un reloj de pulsera o un oxímetro de pulso.  Nosotros como TEM-TUM-TES-B, estamos autorizados para usar los glucómetros.  Es posible que en algunos sistemas aún emplean las tiras para medir la glucosa, en la cuales se coloca una gota de sangre sobre una tira de papel que cambia de color.  Estas no proporcionan la precisión de los glucómetros por lo que sus lecturas deben realizarse e interpretarse con precaución.

Hipoglucemia e hiperglucemia

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Dos padecimientos diferentes pueden conducir a una emergencia diabética: la hiperglucemia y la hipoglucemia.

La hiperglucemia, es un estado en el cual el nivel de glucosa en sangre, está por arriba de lo normal.   La hipoglucemia, es un estado en el cual el nivel de glucosa en sangre, está por debajo de lo normal.  Ambas pueden conducir a una emergencia diabética.  La cetoacidosis resulta de la hiperglucemia prolongada y muy elevada.  El coma diabético se produce cuando la cetoacidosis no se trata de manera adecuada, la hipoglucemia, por otra parte, progresará hasta la ausencia de respuesta y finalmente, al choque insulínicos.

Los signos y síntomas de hipoglucemia e hiperglucemia, pueden ser muy semejantes.  Por ejemplo, la apariencia de tambaleo o intoxicación etílica, o la ausencia total de respuesta, son signos y síntomas de ambas.  Observe detenidamente que su evaluación de estas posibles emergencias no deben impedirle proporcionar atención y transporte oportuno.  No obstante, en tales emergencias, entre más pronto se reúnan los indicios, mejor para el paciente.  Con información específica acerca del tipo de emergencia, puede ayudar al personal del hospital a preparar la atención oportuna y eficaz para el paciente.

CARACTERISTICAS DE LAS ENFERMEDADES DIABETICAS
  Hiperglucemia Hipoglucemias
Historial

Ingesta de comida

Dosis de insulina

Inicio

Piel

Infección

 

Excesiva

Insuficiente

Paulatino (horas días)

Caliente y seca

Común

 

Insuficiente

Excesiva

Rápida, en minutos

Pálida y húmeda

Rara

Tracto gastrointestinal

Sed

Hambre

vomito

 

Intenso

Ausente

Común

 

Ausente

Intensa

Raro

Sistema respiratorio

Respiración

Olor del aliento

 

Rápida, profunda (Respiraciones Kussmaul)

Dulce, afrutado

 

Normal o rápida

Normal

Sistema cardiovascular

Tensión arterial

Pulso

 

Normal a baja

Normal a rápido

 

Baja

Rápido

Sistema nervioso

Conciencia

 

Inquietud, casi en coma

 

Irritabilidad, confusión, convulsivo o en coma

Orina

Azúcar

acetona

 

Presente

Presente

 

Ausente

Ausente

Tratamiento

Respuesta

 

Paulatina, dentro de 6 a 12 horas después del tratamiento médico.

 

Inmediatamente después de la administración de glucosa.


Coma diabético

El coma diabético, es un estado de inconsciencia que resulta de varios problemas: la cetoacidosis, la deshidratación debido a la micción excesiva y a la hiperglucemia.  Demasiada glucosa en sangre por sí misma no siempre causará el coma diabético, pero en algunas ocasiones puede conducir a este.

El coma diabético puede ocurrir en el paciente que no esté bajo tratamiento médico, que toma insuficiente insulina, que come verdaderamente en exceso, o en aquel sometido a algún tipo de estrés, incluyendo una infección, una enfermedad, agotamiento, fatiga o alcoholismo.  Por lo general, la cetoacidosis se desarrolla a lo largo de un periodo que dura horas o días.  Incluso puede llegar a encontrarse al paciente comatoso con los siguientes signos:

  • Respiraciones de Kussmaul
  • Deshidratación, indicada por la piel seca y caliente y por hundimiento ocular.
  • Un aroma dulce o afrutado (acetona) en el aliento, ocasionado por los desusados productos de desecho en la sangre (cetonas)
  • Pulso acelerado
  • Presión arterial normal o ligeramente baja.
  • Grados variables de falta de respuesta.

Choque insulínico

En el choque insulínicos, el problema es la hipoglucemia, glucosa insuficiente en sangre.  Cuando los niveles de glucosa permanecen elevados, la glucosa se extrae con rapidez de la sangre, para alimentar las células, si los niveles de glucosa disminuyen demasiado, puede haber una cantidad insuficiente para alimentar el cerebro.  Si la glucosa sanguínea permanece baja, puede presentarse con rapidez un daño cerebral permanente.

El choque insulínicos, ocurre cuando el paciente efectuó algunos de los siguientes pasos:

  • Tomó demasiada insulina.
  • Tomo una dosis regular de insulina, pero no ha ingerido suficiente alimento.
  • Realizó una cantidad anormal de actividad o ejercicio vigoroso y empleo toda la glucosa disponible.

El choque insulínicos, también puede ocurrir después de que el paciente vomita una comida, después de tomar una dosis regular de insulina.  En ocasiones, el choque insulínicos puede ocurrir sin un factor predisponente o determinantemente identificable.

Los niños con diabetes, pueden implicar un problema particular de manejo.  Primero, sus altos niveles de actividad, significan que pueden emplear la glucosa circulante con mayor rapidez que los adultos, incluso después de una inyección normal de insulina.  Segundo, no siempre se alimentan de manera correcta, ni a sus horas.  Como resultado, puede desarrollarse el choque insulínicos con más frecuencia en niños que en adultos.

El choque insulínicos se desarrolla con mucha mayor rapidez que el coma diabético, en algunos casos puede ocurrir en un lapso de minutos.  La hipoglucemia, puede asociarse con los siguientes signos y síntomas:

  • Respiraciones normales o rápidas
  • Piel pálida y húmeda o pegajosa
  • Diaforesis o sudoración
  • Mareo, dolor de cabeza
  • Pulso rápido
  • Presión arterial normal o baja
  • Estado mental alterado, conducta agresiva, confusa, letárgica o anormal.
  • Comportamiento ansioso o combativo
  • Hambre
  • Convulsión, desmayo o coma.
  • Debilidad de un lado del cuerpo que puede asemejarse con un evento vascular cerebral.

Ambos extremos del coma diabético y del choque insulínicos, producen inconsciencia y en algunos casos la muerte.  Pero requieren de un tratamiento muy diferente.

El coma diabético es un padecimiento metabólico complejo que por lo general se desarrolla a lo largo del tiempo y afecta a todos los tejidos del cuerpo.  La corrección de este trastorno puede tomar muchas horas en un medio hospitalario bien controlado.

El choque insulínicos, sin embargo, es un padecimiento agudo que puede desarrollarse con rapidez.  Un paciente con diabetes que tomó su dosis estándar de insulina y no comió en el almuerzo, puede estar en choque insulínicos antes de la cena.  Esta condición puede revertirse justo con la misma rapidez si se administra glucosa al paciente.  Sin esa glucosa, el paciente sufrirá de daño cerebral permanente, los minutos cuentan.

La mayoría de los diabéticos comprender y manejan bien su enfermedad.  Aun así, ocurren emergencias; además del coma diabético y del choque insulínicos, los pacientes con diabetes pueden tener ataques cardiacos “silenciosos” o sin dolor, una posibilidad que siempre deberá considerar.  El único síntoma que puede ser es “no me siento bien”.

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