3.14 ANOTACIONES, REGISTROS E INFORMES

3.14 ANOTACIONES, REGISTROS E INFORMES

Los gobiernos formulan políticas con regulaciones y estatutos de salud para proteger a los individuos.  Debido a que algunos están en la posición de observar y reunir información sobre enfermedades, lesiones y eventos de urgencia, puede imponer la obligación de recopilar tal información y comunicarla a ciertas oficinas de gobierno.  Incluso si no existe tal requisito debe compilar un registro completo y preciso de todos los incidentes en los cuales entra en contacto con pacientes enfermos o lesionados.  La mayoría de los expertos médicos -legales creen que un registro completo y preciso de un incidente médico de urgencias es una importante salvaguarda contra complicaciones legales.  La ausencia de un registro o uno sustancialmente incompleto, puede significar que tiene que testificar sobre los eventos, sus hallazgos y sus acciones, basándose solo en su memoria, lo cual puede ser por completo inadecuado y embarazoso ante un agresivo interrogatorio.

Los aspectos legales que deben cuidarse diligenciando los formatos escritos de atención y registros de un paciente así:

  • Si una acción o procedimiento no es registrado en el informe escrito no se realizó.
  • Un informe incompleto o desordenado es evidencia de cuidados médicos de urgencia incompletos o inexpertos.

Puede evitar estas dos suposiciones potencialmente peligrosas, compilando y manteniendo informes y registros precisos de todos los eventos y pacientes.  Los informes de cuidados del paciente también ayudan al sistema de SME a evaluar la actuación individual del proveedor de servicios de salud.  Estos informes son parte integral de los programas de aseguramiento de calidad.

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