9.5 DOCUMENTACIONES Y COMUNICACIONES ESCRITAS

9.5 DOCUMENTACIONES Y COMUNICACIONES ESCRITAS

Junto con su informe de radio e informe verbal, también debe complementar un informe escrito formal (FRAP) sobre el paciente antes de abandonar el hospital.  Puede ser capaz de escribirlo camino al hospital, si el viaje es prolongado y el paciente necesita mínimo cuidado.  Por lo general terminará el informe escrito después de haber transferido el cuidado del paciente a un miembro del personal del hospital.  Asegúrese de dejar el informe en el hospital antes de salir.

Reuniendo datos

En algunos países la información que se reúne durante una llamada se convierte en parte del expediente médico del paciente; el FRAP ingresa a una base de datos nacional que reúne información de cuidados prehospitalarios con propósitos de investigación.  El sistema FRAP ha identificado datos necesarios para permitir comunicación y comparación de entre el SMU, agencias y regiones.  El conjunto mínimo de datos incluye tanto componentes narrativos como casillas de verificación.  Un ejemplo de información reunida en un FRAP incluye:

  • Molestia principal
  • Nivel de conciencia (AVDA) o estado mental
  • Tensión arterial sistólica en pacientes mayores de tres años de edad.
  • Llenado capilar y temperatura de la piel
  • Pulso
  • Respiración y esfuerzo

Por ejemplo de la información administrativa reunida:

  • El tiempo en el que el incidente se informó
  • El tiempo en que la unidad SMU fue notificada
  • El tiempo en que la unidad arribo a la escena
  • El tiempo en que la unidad dejó la escena
  • El tiempo en que la unidad arribo al hospital
  • El tiempo en que su unidad quedó disponible.

Usted iniciara a reunir información desde el momento en que llega a su paciente, continúe reuniendo información mientras está proporcionando los cuidados, hasta que llegue al hospital.

El siguiente cuadro proporciona directrices sobre como escribir la porción narrativa de su informe, ya sea que haya completado una evaluación médica o de trauma, el procedimiento basado en esta sigue cada paso de la evaluación o evaluaciones como guía para la escritura narrativa:

 

COMO ESCRIBIR UN INFORME  
ASC ¿Se iniciaron precauciones de ASC? Si así fue, ¿Qué precauciones se usaron y porque?
Seguridad de la escena ¿Hizo la escena segura? Si así fue, ¿Qué hizo y porqué lo hizo?, hubo alguna demora en el cuidado del paciente?
NE/ML Solo explíquelo o declárero
Numero de paciente Regístrelo solo cuando más de un paciente es te presente; este paciente es 2 de 3
Ayuda adicional ¿Pidió ayuda?, Si fue así, especifique porque, a qué hora y a qué hora llego la ayuda.  Se retrasó el transporte?
Columna cervical Cite qué precauciones de columna cervical se iniciaron.  Quizá quiera incluir el porqué: “debido al ML significativo…”
Impresión general Simplemente regístrela si es que no está ya documentada en el FRAP
Nivel de conciencia Asegúrese de informar el NDC, y en qué momento ocurrió cualquier cambio del NDC
Molestia principal Note y cite las declaraciones pertinentes hechas por el paciente o espectadores, o ambos.  Esto incluye cualquier negación pertinente; “el px niega dolor de pecho…”
Amenaza vital Liste todas las intervenciones y cómo respondió el paciente; “ventilaciones asistidas con O2 (15 LPM) 20 RPM sin cambio en el NDC.”
ABC Documente lo que encontró y de nuevo cualquier intervención efectuada.
Oxigeno Registre si uso O2, cómo se aplicó y cuánto se administró.
Evaluación enfocada, rápida o detallada Declare el tipo de evaluación usada y cualquier hallazgo pertinente: “el examen físico detallado reveló las pupilas desiguales, crepitación en las costillas derechas, una aparentemente fractura cerrada de la tibia izquierda.”
SAMPLE / OPQRST

signos vitales iniciales

Note y cite cualquier respuesta pertinente.  Su servicio puede querer que registre los signos vitales en el informe narrativo así como también en otros lugares del FRAP.
Dirección médica Cite cualquier orden dada por dirección médica y quien la dio.
Tratamiento de lesiones secundarias / tratamiento de choque Informe todas las intervenciones del paciente, a qué hora fueron completadas y como respondió el paciente.

*Fuente: Datos proporcionados por Jay C. Keefauver.

FRAP Formato de Registro de Atención Prehospitalaria

Los FRAP ayudan a asegurar una eficiente continuidad en el cuidado del paciente.  Este informe describe la naturaleza de las lesiones o enfermedad del paciente en la escena y el tratamiento que proporcionó.  Aunque este informe no sea leído de inmediato en el hospital, puede ser referido más adelante para información importante.  El informe de cuidados prehospitalarios sirve para las siguientes seis funciones:

  1. Continuidad del cuidado.
  2. Documentación legal.
  3. Educación.
  4. Administrativa
  5. Registro esencial de investigación
  6. Evalúo y mejoramiento continuo de calidad.

Un buen FRAP documenta la atención que fue proporcionada y el estado del paciente al arribar a la escena.  Los datos en el informe también prueban que ha suministrado un cuidado apropiado.  En algunos casos también muestra que ha manejado de manera correcta situaciones inusuales o poco comunes.  En este informe se incluye información tanto objetiva como subjetiva.  Es crítico que documente todo de la forma más clara y precisa posible,  en caso de que alguna vez sea llamado para dar testimonio referente al cuidado del paciente, usted y su informe de cuidados  prehospitalarios serán utilizados para presentar evidencia.

Así como su aspecto personal, su informe de cuidado prehospitalarios también refleja una imagen profesional o no profesional.  Un documento bien escrito, nítido y conciso, incluyendo claro esta, buena ortografía y gramática, refleja su buen cuidado del paciente.  Considere el uso del viejo adagio: “si no lo escribió, no sucedió” o “si su informe se ve desaliñado, el cuidado del paciente fue desaliñado”.

Estos informes también proporcionan una valiosa información administrativa, por ejemplo: el informe permite relacionar el material ocupado o usado en el servicio, también puede ser utilizado para valorar los tiempos de respuesta, el uso del equipo y otras áreas de responsabilidad administrativa.

Pueden obtenerse datos del FRAP para analizar causas, gravedad y tipos de enfermedades o lesiones que requieren cuidados de emergencias médicas.  Estos informes también se pueden usar en un programa para la evaluación de la calidad de los cuidados del paciente.  Todos los registros son revisados de forma periódica por su sistema, el propósito de este repaso es asegurarse de que se haya cubierto el criterio de la selección prioritaria o TRIAGE y/u otros criterios de cuidados prehospitalarios.

Hay muchos requerimientos en un FRAP.  Con frecuencia estos varían en cada jurisdicción, región o país, principalmente porque muchas agencias obtienen información de ellos.  Aunque no hay un formato aceptado de manera universal, ciertos puntos de datos o componentes uniformes del informe de cuidados prehospitalario son comunes en muchos informes, por ejemplo: alrededor del 5% de las llamadas del SMU implican pacientes pediátricos; de ese 5%, el 80% sufrirá de dificultad respiratoria.  Esta información es invaluable y reunida, forma puntos de datos uniformes.

Componentes uniformes del Formato de Atención Prehospitalaria FRAP
·         Nombre, sexo, fecha de nacimiento y dirección del paciente
·         Despachado como
·         Molestia principal
·         Ubicación del paciente cuando se vio por primera vez , incluyendo detalles específicos en especial si el incidente es un choque de automóvil o se sospecha de alguna actividad criminal
·         Rescate y tratamiento dado entes de su llegada
·         Signos y síntomas encontrados durante su evaluación del problema
·         Cuidados y tratamientos dados en el sitio durante el transporte
·         Signos vitales iniciales
·         Cambios en la historia SAMPLE en los signos vitales y estado
·         Fecha de la llamada
·         Hora de la llamada
·         Ubicación de la llamada
·         Hora del despacho
·         Hora de arribo a la escena
·         Hora de salida de la escena
·         Hora de llegada al hospital
·         Información del seguro del paciente
·         Nombres y/o números de certificación de los TEM que respondieron a la llamada
·         Nombre del hospital base implicado
·         Tipo de despacho a la escena: emergencia o rutina.

Tipos de formatos

Es posible que use dos tipos de formatos, el primero es el escrito tradicional, con casillas de verificación y una sección narrativa.  El segundo tipo es una versión computarizada en la cual, se diligencia la información usando una computadora portátil o un dispositivo similar.

Si su servicio usa formatos escritos, asegúrese de llenar por completo las casillas y evite hacer marcas erráticas en la hoja, asegúrese también de estar familiarizado con los procedimientos específicos para reunir, registrar y comunicar la información en su área.

Si debe complementar una sección narrativa, esté seguro de describir lo que ve y lo que hace.  Asegúrese de incluir los hallazgos negativos significativos y observaciones importantes sobre la escena.  No registre sus conclusiones sobre el incidente, por ejemplo: puede decir, “el paciente admite haber bebido hoy”, esta es una clara descripción que no hace juicio alguno sobre el estado del paciente.  Sin embargo, un informe que dice “el paciente estaba borracho”, saca una conclusión sobre el estado del paciente; también evite los códigos de radio y use solo abreviaturas estándar.  Cuando la información es de naturaleza sensitiva, escriba la fuente de esta.

Este seguro de deletrear las palabras de forma correcta, en especial los términos médicos.

Si no conoce la ortografía de una palabra en particular, averigua cómo se escribe o use otra palabra o sinonimo.  Además asegúrese de registrar el tiempo con todos los hallazgos de la evaluación y todas las intervenciones / tratamientos.

Recuerde que el formato de informe en sí, y toda la información incluida, se consideran como documentos confidenciales.  Esté seguro de que está familiarizado con las leyes concernientes a la confidencialidad.  Todos los formatos prehospitalarios deben ser manejados con cuidado y almacenados de manera apropiada una vez completados.   Después de haber terminado el informe, distribuya las copias a los sitios apropiados, de acuerdo con los protocolos existentes para ello.  En la mayor parte de los casos una copia del informe permanece en el hospital y se convertirá en parte del expediente del paciente.

Los informes y los errores

Todos cometemos errores, si deja algo fuera del informe o registra información de forma incorrecta, no intente ocultarlo, más bien escriba lo que sucedió y lo que no sucedió y los pasos que se dieron para corregir la situación.  Falsificar información en el informe prehospitalario puede dar lugar a suspensión y/o revocación de su certificación/licencia.  Más importante aún, la falsificación de información da por resultado, cuidados deficientes al paciente ya que otros proveedores de salud van a tener una falsa impresión de los hallazgos y evaluación o del tratamiento dado.  Documente solo los signos vitales que en realidad se tomaron, si no da oxígeno al paciente no indique que lo hizo.

Si descubre un error al estar escribiendo su informe, trace una línea horizontal a lo largo del error, ponga sus iniciales y escriba la información correcta a continuación de ella.  No intente borrar o cubrir el error con líquido corrector.  Esto puede interpretarse como intento de ocultar un error.

Si se descubre un error después de presentar su informe, trace una línea sobre el error de preferencia con tinta diferente; ponga sus iniciales y la fecha, asegúrese de agregar una nota con la información correcta.  Si deja fuera información accidentalmente, agregue una nota con la información correcta, la fecha y sus iniciales.

Cuando no tienen tiempo suficiente para completar su informe antes de la siguiente llamada, tendrá que llenarlo después, no lo olvide.

Documentación de rechazo al tratamiento o a los cuidados

El rechazo de cuidados es un origen común de litigación en el SMU.  La documentación minuciosa es crucial, los pacientes adultos competentes tienen el derecho de rechazar el tratamiento; de hecho, deben dar permiso de forma explícita para el tratamiento que se proporciona.  Antes de abandonar la escena trate de persuadir al paciente de acudir al hospital, y consulte a la dirección médica como está indicado por el protocolo local.  También asegúrese de que el paciente es capaz de tomar una decisión racional, informada y no bajo la influencia del alcohol, otras sustancias, drogas o los efectos de la enfermedad o lesión en sí.  Explique al paciente porque es importante que sea examinado por un médico en el hospital.  También explique que le puede suceder si no es examinado por un médico.  Si el paciente aún rehúsa a hacerlo, sugiera otros medios para que el paciente obtenga cuidados apropiados.  Explique que está dispuesto a volver; si el paciente aun lo rechaza, documente cualquier hallazgo y cuidado de urgencia administrado y luego haga que el paciente firme un formato de rechazo.  También debe hacer que un miembro de la familia, agente de la policía o espectador firme como testigo; si el paciente rehúsa firmar el formato de rechazo, haga que un miembro de la familia, agente de policía o espectador firme el formato verificando que el paciente rehusó a firmarlo.

Siempre este seguro, de completar el informe prehospitalario incluyendo los hallazgos de la evaluación del paciente.  Necesita documentar el consejo que le dio al paciente, por los riesgos asociados con el rechazo del cuidado.  Comunique información clínica, como el nivel de conciencia o NDC, que sugiera competencia de la persona para rehusar la atención.  Note comentarios pertinentes y cualquier asesoría médica dada al paciente por radio o teléfono por un médico o dirección médica.  También incluya una descripción de los cuidados que desearía haberle proporcionado al paciente.

9-15 rechazo008

Situaciones especiales de los informes

En algunos casos puede ser citado a registrar informes especiales con las autoridades apropiadas; es por eso que el FRAP contiene una copia para el ministerio público, estos informes pueden incluir incidentes que implican heridas por armas de fuego, mordeduras de perros, ciertas enfermedades infecciosas o sospecha de abuso físico, sexual o de sustancias.  Aprenda sus obligaciones locales sobre el informe de estos incidentes; no infórmarlos, puede tener consecuencias legales.  Es importante que el informe sea preciso, objetivo y que se presente de manera oportuna, recuerde también conservar una copia para sus propios registros.

Otra situación especial, es un incidente con múltiples victimas IMV.  El plan local de IMV debe tener algún medio para registrar temporalmente la información médica importante, como por ejemplo una etiqueta de selección prioritaria o TRIAGE que puede usarse luego para complementar el formato.  El estándar para completar el formato de un IMV no es el mismo que para una llamada típica.  Su plan local debe tener directrices específicas.

 

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