20.6 ATENCIÓN DE EMERGENCIA

20.6 ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Preparación Para el parto

Considere recibir al bebe en la escena con las siguientes circunstancias:

  • Cuando el nacimiento se espera en unos minutos.
  • Cuando un desastre natural, el mal clima u otro tipo de catástrofe imposibilita su llegada al hospital.

¿Cómo determinar si el nacimiento ocurriría en unos minutos? primero haga a la mujer embarazada las siguientes preguntas:

  • Cuánto tiempo lleva de embarazo?
  • Cuando se supone que nacerá el bebe?
  • Es este su primer bebe?
  • Tiene contracciones? cada cuánto?, cuánto dura cada contracción?
  • Siente como si tuviera que evacuar u orinar?
  • Ha tenido algún manchado o sagrado?
  • Se le rompió la fuente?
  • Nació alguno de sus hijos anteriores por cesárea?

También considere hacer estas preguntas:

  • Ha tenido embarazos complicados en el pasado?
  • Usa drogas, bebe alcohol, o toma algún medicamento?
  • Hay alguna posibilidad de que éste sea un parto múltiple?
  • Espera su doctor alguna complicación?

Si está indicado por las respuestas, determine si hay coronación.

Si estén no es el primer bebe del paciente, es posible que ella pueda decirle si está a punto de dar a luz; si dice que lo está haga prepárese para el parto.  Delo contrario, verifique si se sienta firme en extremo el abdomen, si dice que necesita evacuar u orinar o si siente la necesidad de pujar.  Si es así, es posible que la cabeza del bebe este presionando el recto y que el nacimiento esté a punto de ocurrir.  En este punto, deberá inspeccionar la vagina para determinar su hay coronación; si es así, el nacimiento es inminente.  No toque el área vaginal hasta que este seguro de que el nacimiento es un hecho inminente.  En general, no toque las áreas vaginales excepto durante el parto bajo ciertas circunstancias, y siempre que su compañero este presente.  Sepárele las piernas con cuidado, al tiempo que le explica que lo hace para decidir si el bebe, debe nacer de inmediato, o si debe transportarla al hospital para dar a luz.

Una vez que se ha iniciado el parto, no hay manera de hacerlo más lento o detenerlo, nunca intente sostenerle juntas las piernas, esto solo complicaría el parto.  No permita que vaya al baño, en lugar de ello, asegúrele que la necesidad de tener un movimiento intestinal, es normal y que significa que está a punto de parir.

Si decide atender el parto en la escena, recuerde que es el único que ayudara a la mujer durante el nacimiento.  Su parte consiste en ayudarla, guiarla y sostener al bebe mientras nace.  Recuerde las precauciones ASC a todo momento.  Intente limitar las distracciones para usted y para el paciente.  Deberá parecer calmado y tranquilizador al mismo tiempo que protegerá el pudor de la mujer.  Lo más importante es reconocer cuándo la situación está más allá de su nivel de capacitación.  Si el parto es inminente hay coronación, comuníquese con la dirección médica, para que decidan su atenderá el parto en la escena o deberá transportarla.  Cuando tenga dudas, comuníquese con la dirección médica para mayor orientación.  Siempre reconozca sus limitaciones y cuando no esté seguro de lo que debe hacer, transporte al paciente incluso si el parto debe ocurrir durante el transporte.

Su vehículo de emergencia siempre deberá estar equipado con un paquete obstétrico (OB) estéril de emergencia que contiene los siguientes artículos:

  • Tijeras quirúrgicas o escalpelo
  • Pinzas para cordón umbilical
  • Cinta umbilical
  • Una jeringa pequeña con bulbo de goma o perilla de succión
  • Toallas
  • Compresas de gasa de 10 x 10 y de 5 x 25cm
  • Guantes estériles
  • Cobija para bebe
  • Toallas higiénicas
  • dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla (BVM) para neonatos.
  • Goggles
  • Una bolsa de plastico

Recuerde que debe evaluar la situación; evaluación inicial, historial y examen físico enfocados, así como también determinar los signos vitales iniciales y proporcionarle tratamiento basado en estos signos vitales.

Posición de la paciente

La ropa de la paciente deberá subirse hasta la cintura o si lleva pantalones y ropa interior, deberá retirarlos.  Recuerde proteger el pudor de la paciente lo más que pueda mientras le ayuda a colocarse en una posición semi Fowler.  Coloque a la paciente en una superficie firme arropada con una cobija, sabana doblada o toalla.  Póngale una almohada o cobija debajo de las caderas para elevarlas de 6 a 15 centímetros.  En ocasiones es mejor poner una almohada debajo de una cadera para permitir al paciente voltearse hacia un lado.  Esto puede facilitar succionar al bebe una vez que este nazca.  Apoye la cabeza, el cuello y la parte superior de la espalda de la madre con almohadas y cobijas.  Si el parto ocurre en un auto, la paciente deberá recostarse en el asiento trasero con un pie en el suelo y el otro sobre el asiento, con la rodilla flexionada.  Este también es un buen momento para prepararse a recibir el bebe.   Donde lo colocara?, como lo secara?, como lo mantendrá caliente?  Planear estas necesidades le facilitara mucho las cosas cuando llegue el momento.

Si el parto de emergencia ocurre en una casa, deberá mover a la paciente a una superficie resistente y plana.  Le será más fácil trabajar con la paciente sobre una superficie firme que sobre la cama.  Eleve las caderas de la paciente y proporcione apoyo para su cabeza con una o dos almohadas.  Haga que mantenga sus piernas y caderas flexionadas, con los pies apoyados sobre la superficie bajo ella y sus rodillas separadas.  Vigile a todo momento, el curso del parto de cerca; no deseara que sea un parto abrupto y que la cabeza coronada salga sin control alguno.

Preparación del campo para el parto

  1. De acuerdo con lo que le permita el tiempo, coloque toallas o sabanas en la superficie en torno al área del nacimiento para ayudar a absorber el líquido amniótico que se libera cuando se rompe el saco amniótico. Observe que es posible que dicho saco puede haberse roto antes de su llegada.  Eleve las caderas de la paciente y coloque cobijas dobladas o almohadas para que apoye su cabeza y hombros.
  2. Abra con cuidado el paquete OB para que su contenido se conserve estéril.
  3. Póngase guantes estériles.
  4. Use las sabanas y toallas estériles del equipo OB para crear un campo estéril para el parto. Coloque una sábana o toalla debajo delos glúteos de la paciente y des-dóblela hacia los pies.  La otra sabana deberá cubrir el abdomen y los muslos.  De manera alternativa, puede usar tres sabanas: una bajo sus glúteos, otra que envuelva su espalda y cubra sus muslos,  y otra que cubra el abdomen y tórax.

Nacimiento del bebe

Su compañero deberá estar a la cabeza del a paciente para confortarla, tranquilizarla y animarla durante el parto.  Es posible que la paciente desee sujetar la mano de alguien.  Puede gritar, llorar o no decir nada en lo absoluto.  No es raro que las madres sientan nauseas, algunas suelen vomitar, si esto ocurre haga que su compañero voltee la cabeza de la madre hacia un lado de manera que su boca y vía aérea puedan limpiarse de manera manual o por succión según se requiera.

Deberá evaluar continuamente a la madre, en espera de la coronación.  No permita que ocurra un nacimiento abrupto.  Colóquese de manera que pueda observar la vagina en todo momento.  Tome el tiempo de las contracciones de la paciente, desde el inicio de una hasta el inicio de la siguiente, para determinar la frecuencia de estas, así mismo, tome el tiempo de duración de cada contracción; esto se hace sintiendo el abdomen de la paciente desde el momento en que se inicia la contracción o tensión del útero y el abdomen, hasta el momento en que termina o relajación del útero o abdomen.  Recuerde a la paciente que haga respiraciones cortas y rápidas durante cada contracción, pero que no haga esfuerzo.  Entre contracciones, aliente a la madre para que descanse y respire profundamente por la boca.

Siga los siguientes pasos para asistir en el parto:

  1. Permita que la madre puje para que salga la cabeza. Sosténgala mientras sale y coloque su mano enguantada sobre las partes óseas.  Sienta el cuello para ver si el cordón umbilical esta enredado en torno a este.  Si lo está, levante con cuidado la cabeza del bebe sin jalar el cordón.  Succione el líquido de la boca primero y luego de las narinas.  Asegúrese de apretar el bulbo de la jeringa sin aguja, antes de insertarla en la boca o nariz del neonato.
  2. Una vez que ha salido la cabeza, se hará visible el hombro de arriba. Guíe ligeramente la cabeza hacia abajo si es necesario, para ayudar a que salga ese hombro.
  3. Sostenga la cabeza y el tronco mientras salen los hombros. Quizá necesite guiar la cabeza un poco hacia arriba para dejar salir el hombro de abajo.
  4. Una vez que nace el cuerpo, manipule al neonato con firmeza pero suavidad. Este se sentirá resbaloso.  Asegúrese de que el cuello del bebe se encuentre en posición de mantener la vía aérea abierta.
  5. Coloque las pinzas en el cordón umbilical separadas ente si, de 5 a 10 centímetros y cerca de cuatro dedos del cuerpo del bebe. Una vez que se encuentren firmes en su lugar, su protocolo puede dictar que corte entre las pinzas.  No obstante, los protocolos locales varían respecto al momento de cortar, después del alumbramiento de la placenta o no hacerlo si hay disponibilidad de transporte inmediato.  Asegúrese de conocer su protocolo local respecto al caso.
  6. Por lo general la placenta sale sola, en un lapso de 30 minutos después del bebe. Nunca jale el extremo del cordón umbilical en un intento por acelerar el alumbramiento de la placenta.

Nacimiento de la cabeza

Observe la cabeza mientras esta comienza a salir de la vagina, porque debe sostenerla mientras sale.  Puede requerirse de dos, tres o más contracciones para que ocurra la salida de la cabeza, desde el momento en que comienza a coronar; una vez que obviamente la cabeza va saliendo cada vez más con cada contracción, deberá colocar su mano enguantada sobre las partes óseas que emergen y ejercer una presión muy suave sobre ellas, al tiempo que la reduce durante las contracciones.  Esto permitirá que la cabeza salga de manera homogénea y evitara que el resto del bebé “salte” de repente haca afuera durante una contracción fuerte, con la posibilidad de causarse lesiones.

Quizás desee estar al frente de los pies de la paciente, de manera que se encuentre entre las piernas de durante el parto.  Tenga cuidado de no meter sus dedos en los ojos del neonato y de no presionar los puntos blandos en la cabeza, llamados fontanelas.  Una fontanela se localiza en la parte superior de la cabeza cerca de la frente y la otra está cerca de la parte posterior de la cabeza.  El cerebro en estos puntos, esta cubierto solo por la piel y las membranas.

Los métodos para reducir el riesgo de que se rasque el peritoneo durante la labor, incluyen la aplicación de presión horizontal sobre este con una compresa estéril de gasa o mediante la aplicación de presión suave en la cabeza al tiempo que se estira con cuidado el peritoneo.  Consulte su protocolo local acerca de los métodos empleados en su área.  También manténgase preparado para la posibilidad de que puedan salir heces debido a la presión sobe el recto.

Saco amniótico sin romper

Por lo general el saco amniótico se romperá al inicio del parto.  El saco puede también romperse durante las contracciones.  Si el saco amniótico no se ha roto en este punto, aparecerá como un saco lleno de líquido (como un globo de agua), que emerge de la vagina.  Esta situación es grave, porque el saco asfixiara al bebe si no se elimina.  Si no se ha roto de modo espontaneo, puede puncionarlo con una pinza, separándole de la cara del bebe, solo cuando la cabeza este coronando, no antes.  Al puncionar el saco saldrá un chorro de líquido amniótico.  Separe el saco puncionado de la cara del bebe al tiempo que nace la cabeza.  Limpie la boca y nariz del bebe de inmediato, con una jeringuilla de bulbo y una compresa de gasa.

Si el líquido amniótico no es claro, por el contrario es verdoso, (manchado por meconio) o huele mal, tome nota de esto en su informe para la dirección médica.  El meconio es un signo de dos problemas posibles: un neonato deprimido o la obstrucción de la vía aérea en este.  El meconio espeso puede tapar la vía aérea del recién nacido.  La succión minuciosa de la boca y orofaringe del nene, antes del nacimiento del cuerpo puede evitar la aspiración del meconio y las dificultades respiratorias.  Una vez que nace la cabeza, por lo general esta gira hacia un lado u otro más que dirigirse derecho hacia arriba y abajo.

Cordón umbilical en torno del cuello

Tan pronto como nazca la cabeza, utilice el dedo índice de su otra mano para sentir si el cordón umbilical esta enredado en el cuello.  Esto se denomina de modo común circular de cordónUn circular de cordón enredado en forma apretada en torno al cuello podría estrangular l neonato.  Por lo general es posible deslizar el cordón con suavidad sobre la cabeza ya nacida (o sobre el hombro si es necesario).  Si no, deberá cortarlo, colocando dos pinzas separadas 5 centímetros entre sí haciendo el corte entre ellas.

Si el cordón esta enredado más de una vez en torno al cuello , este es un caso raro, entonces tendrá que colocar una pinza y hacer el corte; luego podrá desenredar el cordón de alrededor del cuello.  Maneje el cordón con gran cuidado, pues es muy frágil y se desgarra con facilidad.  No deje que las pinzas se desprendan hasta que haya atado los extremos del cordón.  Por fortuna, el cordón por lo general no está enredado en torno al cuello del bebe, ni es necesario cortarlo hasta que nace el completamente el bebe.  No obstante siempre debe verificar que no haya circular del cordón.

Una vez que nazca a cabeza del neonato y que se verifique que no hay circular de cordón presente, necesitara succionar el líquido amniótico de la vía aérea del bebe antes de que continúe el parto.  Deberá pedir a la madre que no puje mientras realiza estos pasos, aunque su deseo de hacerlo será muy fuerte.

Mientras sostiene la cabeza del neonato con una mano, succione rápida y efectivamente, primero el líquido de la boca y luego el de las narinas.  Si succiona primero las narinas, puede estimular al bebe para que aspire el líquido de la boca o faringe; dado que los lactantes respiran por la nariz, cualquier estimulo en esta ocasionara una respuesta de bloqueo.  Al succionar la vía aérea, oprima completamente el bulbo de la perilla de succión antes de insertarla entre 3 y 5 centímetros en la boca del bebe, luego libere el bulbo para succionar los líquidos y el moco.  Asegúrese de que la perilla no toque la parte posterior de la boca.  Descargue el líquido succionado en una toalla y repita el proceso de succión en la boca y narinas dos o tres vecen en cada orificio hasta que estén limpios.

Nacimiento del cuerpo

Para el momento en que termine de succionar, lo más probable es que la madre comience a pujar de nuevo y el hombro superior será visible en la vagina.  La cabeza del bebe es la marte más grande del cuerpo; una vez que esta nace, por lo general el resto del neonato sale con facilidad.  Sostenga la cabeza y la parte superior del cuerpo mientras salen los hombros, no jale al bebe para sacarlo del canal de nacimiento, luego aparecerá en el abdomen y las caderas una vez salgan los hombros, sostenga el cuerpo con su otra mano.  Sujete los pies del neonato cuando salgan.

Ahora el recién nacido esta sostenido con nuestras manos.  Maneje al bebe con firmeza pero delicadeza y con mucho cuidado.  Se sentirá resbaloso debido a una sustancia blanca parecida al queso, llamado unto sebáceo (vermix caseosa).

Atención pos-parto

Tan pronto como el bebe complete su nacimiento, séquelo y envuélvalo inmediatamente con una cobija o una toalla que ha sido pre calentada, y colóquelo de medio lado con la cabeza ligeramente más baja que el cuerpo.  Envuélvalo de tal manera que solo quede expuesta la cara, asegurándose de que la parte superior de la cabeza este cubierta.  También verifique que el cuello del bebe se encuentre en posición neutra, para que su vía aérea permanezca abierta.  No olvide que los bebes recién nacidos son muy sensibles al frío y si es posible deberá mantener la cobija o toalla caliente antes de usarla.  Emplee una compresa estéril de gasa para limpiar la boca del neonato y succiones de nuevo la nariz y la boca, succionar la nariz es muy importante, recuerde que los bebes respiran por la nariz.

Puede levantar al bebe  y acunarlo en su brazo cerca del nivel de la vagina de la madre siempre acordándose de mantener su cabeza ligeramente más baja que el cuerpo para evitar la aspiración.  Después de succionar, mantenga al bebe al mismo nivel de la vagina de la madre, hasta cortar el cordón umbilical.  Si el neonato se encuentra más alto que la vagina, la sangre formara un sifón y pasara del bebe a través del cordón umbilical y de regreso a la placenta.

La temperatura corporal de un recién nacido puede caer con rapidez, así que, seque y envuelva al recién nacido tan pronto como le lea posible.  Solo entonces colocara las pinzas y cortara el cordón umbilical.

Una vez que nace el bebe, el cordón umbilical no tiene ninguna utilidad para la madre o e neonato.  La atención pos-parto del cordón umbilical es muy importante, debido a que la infección se transmite con facilidad de este hacia el bebe.  Utilice las dos pinzas del equipo OB y colóquelas entre la madre y el bebe, a cuatro dedos del neonato.  Coloque las pinzas separadas entre sí de 5 a 10 centímetros; una vez que estén firmes en su sitio, utilice las tijeras o escalpelo estériles para cortar con mucho cuidado el cordón en medio de las dos pinzas .  Recuerde que el cordón es frágil; si lo maneja con brusquedad, podrá arrancarse del abdomen del bebe, lo cual le produciría una hemorragia fatal.  Una vez que coloque las pinzas, no hay necesidad de apresurarse.

Después de cortar el cordón, ate el extremo que viene del bebe.  Si se trataba de un cordón nucal y lo corto durante el nacimiento, este él es momento de atarlo.  No utilice hilos comunes, pues estos pueden cortar los tejidos suaves y frágiles del cordón.  Coloque un asa de la “cinta umbilical” especial en torno del cordón a unos 3 centímetros más cerca del bebé que de la pinza; apriete la cinta despacio de manera que no corte el cordón umbilical y luego átela con firmeza mediante un nudo cuadrado, rizo o llano.  Corte los extremos de la cinta, pero no retire ninguna pinza.  La parte del cordón que viene de la vagina de la madre, está unida a la placenta y saldrá junto con esta.

Para este momento el neonato debe tener un color rosado y debe poder respirar por sí solo.  Entréguele el bebe envuelto en una cobija o toalla tibia a su compañero; este podrá vigilar al neonato y completar los cuidados iniciales; de manera alternativa, puede entregarle el bebe a la madre siempre y cuando ella este alerta y en condición estable, de acuerdo con el protocolo local.  Es posible que la madre desee inicial el amamantamiento en este punto.  Debe devolver su atención a la madre para la salida de la placenta.

Alumbramiento de la placenta

La placenta esa unida al extremo del cordón umbilical que sale de la vagina de la madre.  Recuerde, solo debe dar asistencia, lo mismo que al bebe; la placenta sale por si sola, por lo general en un lapso de algunos minutos después del nacimiento, aunque se debe tener en cuenta que algunas veces puede tardar hasta media hora.  Nunca jale el extremo del cordón umbilical en un intento por acelerar la salida de la placenta, esto podría desgarrar el cordón, la placenta o ambos y causar una hemorragia grave, e incluso la muerte.

La placenta normal es redonda y mide cerca de 20 centímetros de diámetro y 3 centímetros de grueso.  Tiene una superficie lisa y recubierta con una membrana brillante, la otra superficie es rugosa y está dividida en lóbulos.  Envuelva la placenta entera y el cordón en una toalla y colóquelos en una bolsa plástica para llevarlos al hospital.  El personal del hospitalario, la examinara para asegurarse de que haya salido completa.  Si un trozo de esta, hubiere quedado dentro de la madre, podría ocasionar un sangrado persistente e infección.

Después de la salida de la placenta y antes de transportarlos, coloque una compresa estéril o una toalla higiénica o sanitaria sobre la vagina y estire las piernas de a madre; puede ayudar a que el sangrado se más lento, dando un masaje suave en el abdomen de la madre con movimientos firmes y circulares.

La piel abdominal estará arrugada y muy suave, podrá sentir una masa firme, del tamaño de una toronja en el abdomen bajo.  Esto se llama fondo; a medida que dé el masaje fúndico, el útero se contraerá y se volverá más firme.  También puede colocar al bebe junto al pecho de la madre para que esta lo amamante, lo cual estimulara la contracción del útero.  Ambas cosas, el masaje fúndico y hacer que el bebe estimule los pezones de la madre, causara la producción de oxitocina, la cual es una hormona que ayudará a contraer el útero y reducirá el sangrado.  Entes de llevar a la madre, al neonato y a la placenta al hospital, tome un minuto para felicitar a la madre y agradecer a todos los que le asistieron.  Cuando escriba su informe médico, asegúrese de registrar la hora del nacimiento para el acta.

Por lo general ocurre cierto sangrado, casi siempre menos de 500 ml, antes de que nazca la placenta.

Situaciones de emergencia:

  • Si transcurren más de 30 minutos y la placenta no sale.
  • Si hay sangrado de más de 500 ml antes del alumbramiento de la placenta.
  • Si hay sangrado significativo después de la expulsión de la placenta.

Si ocurre uno o más de los anteriores eventos, transporte a la madre y al neonato al hospital lo más pronto posible.  Ponga una compresa estéril o toalla higiénica sobre la vagina de la madre y coloque a la madre en posición de choque, administre oxígeno y vigile los signos vitales constantemente.  Nunca introduzca nada en la vagina.

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