21.5 TRAUMA CONTUSO

21.5 TRAUMA CONTUSO

El trauma contuso, es el resultado del contacto de un objeto con el cuerpo.  Los choques automovilísticos y las caídas, son dos de los principales mecanismos de lesión más comunes.  Cualquier objeto, por ejemplo un bate de béisbol, o un balonazo, pueden causar un traumatismo contuso, de acuerdo a la energía recibida.  Debe estar alerta por cambios en la coloración de la piel o quejas de dolor, pues estos pueden ser los únicos signos de traumatismo contuso.  También debe mantener un alto índice de sospecha durante la evaluación por posibles lesiones ocultas en los pacientes con trauma contuso.

Trauma contuso por choques vehiculares

Los choques vehiculares se clasifican de forma rutinaria como frontales, laterales (en forma de T), por alcance, rotativos o giros y volcaduras o volcamientos.  La principal diferencia entre estos tipos de colisiones, es la dirección de la fuerza de impacto; con los giros y volcamientos también existe la posibilidad de múltiples impactos.  Los choques de vehículos automotores por lo general consisten en una serie de tres colisiones.  Comprender los eventos que ocurren durante cada colisión ayuda a alertar sobre cierto tipo de patrones de lesión.  Las tres colisiones en un impacto frontal son las siguientes:

  1. El choque de un auto contra otro auto, un árbol o alguno otro objeto fino. El daño al automóvil es quizá la parte más dramática de la colisión, pero no afecta de forma directa el cuidado del paciente, excepto por la posibilidad de que haga difícil su liberación del vehículo accidentado. Sin embargo, nos proporciona información sobre la fuerza de la colisión y por lo tanto tiene un efecto directo sobre el cuidado del paciente.  Mientras mayor el daño del auto, mayor fue la energía que estuvo involucrada y así mismo mayor el potencial de lesión del paciente.  Frecuentemente, al examinar la carrocería de un vehículo que ha chocado, se puede determinar el mecanismo de lesión, lo cual permite predecir qué lesiones pueden haberse presentado en los pasajeros al momento del impacto, de acuerdo con las fuerzas que actuaron sobre sus cuerpos.  Cuando llegue a una escena de colisión y efectúe su evaluación inicial de la misma, inspeccione con rapidez la intensidad del daño del vehículo o vehículos.  Si hay un daño significativo del vehículo, debe aumentar de forma automática su índice de sospecha sobre la presencia de lesiones amenazantes de vida.  Se requiere de una gran cantidad de fuerza para aplastar o deformar un vehículo, causar intrusión al compartimento del pasajero, desprender y/o romper los asientos de sus montajes y colapsar la volante de dirección.  Tal daño sugiere la presencia de un traumatismo por alta energía.
  2. El impacto del pasajero contra el interior del auto. De la misma forma en que la energía cinética producida por la masa y la velocidad del auto se convierte en trabajo para detenerlo, la energía cinética producida por la masa la velocidad del pasajero se convierte en el trabajo para detener su cuerpo.  Así mismo como el daño obvio en el exterior del auto, las lesiones resultantes son con frecuencia dramáticas y suele aparecer de un inmediato durante su examen inicial.  Las lesiones comunes incluyen: fracturas de las extremidades inferiores: las rodillas en el tablero de instrumentos, tórax inestable: caja torácica contra el volante o timón, y el traumatismo craneoencefálico: cabeza contra el parabrisas, patrón de telaraña.  Estas lesiones se producen con mayor frecuencia si el pasajero no tiene el cinturón de seguridad puesto.  Aun así, si el pasajero está restringido por un cinturón de seguridad ajustado de forma apropiada, pueden producirse lesiones, sobre todo en el impacto lateral y en los volcamientos.
  3. El impacto de los órganos internos del pasajero contra las estructuras solidas del cuerpo (golpe y contragolpe). Las lesiones que se producen durante la tercera colisión, pueden no ser tan obvias como las lesiones externas, pero con frecuencia son las condiciones más amenazantes de vida. Por ejemplo: al golpearse la cabeza del pasajero contra el parabrisas, el encéfalo continúa moviéndose hacia adelante hasta que se detiene golpeando el interior del cráneo.  Esto da lugar a una lesión de compresión o magulladura en la porción anterior del encéfalo y estiramiento o desgarro de su porción posterior.  Este es un ejemplo de la lesión encefálica de golpe-contragolpe.  De forma similar esta lesión se produce en la caja torácica, el corazón puede golpear el esternón, rompiendo de manera fortuita la aorta y causando una hemorragia mortal.

La comprensión de la relación entre los tres tipos de impacto, nos ayudara a hacer conexiones entere la cantidad de daño en el exterior del auto y la lesión potencial del pasajero.  Por ejemplo: un choque a alta velocidad, que produce un daño masivo en el automóvil, debe hacerle sospechar de lesiones graves en los pasajeros aun cuando estas no sean aparentes a primera vista.  Se pueden desarrollar varios problemas físicos potenciales como resultado de lesiones traumáticas.  La rápida evaluación inicial del paciente y la valoración del mecanismo de lesión pueden ayudar a proporcionar los cuidados directos y así mantener vivo al paciente, además de brindar información crítica al personal del hospital.  Por lo tanto, si ve una contusión en la frente y el parabrisas esta estallado y empujado hacia afuera, debe sospechar seriamente de una lesión en el encéfalo o traumatismo craneoencefálico.  Después de informar a la dirección médica sobre el parabrisas, el personal del hospital puede preparar al paciente ordenando una tomografía computarizada.  Sin su información, el medico puede encontrar la lesión del encéfalo de todos modos, pero es posible que no sea detectada sino hasta que el encéfalo se hinche lo suficiente para producir los signos clínicos de la lesión.

La cantidad de daño que se considera significativa, varia dependiendo del tipo de colisión, pero cualquier deformidad mayor de 30 centímetros en el vehículo, debe ser causa suficiente para considerar trasladar al paciente a un centro de trauma.  Los mecanismos de lesión significativos incluyen:

  • Deformidad importante de la parte frontal del vehículo, con o sin intrusión al compartimento del pasajero.
  • Intrusiones moderadas de algún tipo lateral de accidente.
  • Daño intenso de la parte posterior.
  • Colisiones en las cuales hay retratación implicando o vuelcos y giros.

El daño del vehículo que estuvo implicado y la información obtenida por la evaluación del paciente, no son los únicos indicios de la intensidad del choque.  Claramente si uno o más de los pasajeros está muerto, debe sospechar que demás pasajeros sufrieron lesiones graves, aunque estas no sean tan obvias.  Por lo tanto, debe centrarse en las lesiones que ponen en peligro la vida y proveer el traslado a un centro de trauma, ya que es probable que tales pasajeros hayan experimentado la misma cantidad de fuerza que causo la muerte de los otros.  Las fotografías de las escenas de la colisión con cámaras polaroid o digitales, pueden proporcionar información valiosa al personal y a los médicos encargados del tratamiento en el centro de trauma.

Nota: el TEM-TUM-TES, deberá contar con la autorización del área de comunicación e imagen institucional, para la toma de dichas imágenes, justificando el fin para uso médico y/o capacitación, prohibiendo su mal uso y/o publicación directa a la población y protegiendo la confidencialidad y dignidad de los pacientes, más aun cuando se trate de menores de edad.

Choque frontal

La comprensión del mecanismo de lesión después de una colisión frontal, implica primero una evaluación del sistema de restricción suplementaria, incluyendo los cinturones de seguridad.  Debe determinar si el pasajero portaba un dispositivo de restricción tres puntos, completo y colocado de forma apropiada.  Además, también debe determinar si la bolsa de aire se activó.  La identificación de los dispositivos de restricción usados y si la bolsa de aire se activó, lo ayudaran a reconocer los patrones de lesión, relacionadas con los sistemas de restricción suplementarios.

Cuando los cinturones de seguridad se colocan de manera apropiada, tienen éxito en restringir a los pasajeros de un vehículo y prevenir una segunda colisión dentro del automóvil.  Además, pueden reducir la gravedad de la tercera colisión, lo sea la de los órganos de los pasajeros con el tórax y la pared abdominal.  La presencia misma de las bolsas de aire permite a los cinturones de seguridad proporcionar un amortiguamiento mejor y más suave, al desacelerarse el cuerpo de forma más lenta.  Las bolsas de aire establecen la intensidad de la desaceleración, permitiendo que los cinturones de seguridad sean más adaptables y amortiguando al ocupante a moverse hacia adelante.

Recuerde que las bolsas de aire disminuyen de manera eficaz las lesiones del tórax, la cabeza y la cara.  Sin embargo, debe esperar que hayan ocurrido otras lesiones graves en las extremidades como resultado de la segunda colisión, y en los órganos internos como resultado de la tercera colisión.  La mayoría de los autos nuevos han sido construidos con sistemas de seguridad de bolsas de aire.  Estos dispositivos aumentan la seguridad y la supervivencia de los ocupantes que ven hacia adelante dentro del vehículo durante una colisión.  En caso de presentarse una urgencia de frenado o una colisión, la bolsa de aire se infla de manera rápida.  Cuando un asiento que ve hacia atrás esta cerca del tablero, el rápido inflado de la bolsa de aire puede causar lesiones graves o muerte a un lactante.  Todos los niños menores de 12 años o que midan menos de 110 centímetros, deben viajar en el asiento de atrás.

Cuando este atendiendo a un paciente dentro de un automóvil, es importante recordar que si la bolsa de aire no se inflo durante la colisión, puede hacerlo durante la liberación del paciente.  Si esto sucede, puede lesionarnos gravemente o causarnos la muerte.  Debemos tener extrema precaución al liberar a un paciente de un vehículo accidentado cuya bolsa de aire no se haya desplegado.

También debe recordar que los sistemas de restricción suplementarios, pueden causar daño usándose apropiada o inapropiadamente.  Por ejemplo: algunos modelos viejos de automóviles, tienen cinturones de seguridad que se ajustan de forma automática en el hombro, pero requieren que el pasajero ajunte la cintura, lo que puede causar que el cuerpo se desplace hacia adelante, por debajo de la restricción del hombro, cuando no está fija la porción inferior del dispositivo.  Este movimiento del cuerpo puede causar que las extremidades inferiores y la pelvis choquen contra el tablero de instrumentos por la parte del cuerpo no restringida.  Además, los individuos de corta estatura, pueden sufrir lesiones de cuello y lesiones faciales significativas, causadas por estos sistemas viejos de cinturones de seguridad, cuando su torso inferior no está restringido.

Cuando los pasajeros viajan en vehículos equipados con bolsas de aire, pero no cuentan con cinturones de seguridad, a menudo son lanzados hacia adelante en un frenado urgente.  Como resultado, entran en contacto con la bolsa de aire y/o las puertas, en el momento del despliegue.  Este ML también es responsable de algunas lesiones graves, en niños que viajan sin contar con los cinturones de seguridad y/o algún dispositivo diseñado para su uso como las las sillas para niños, en los asientos delanteros del vehículo.  Además, algunos pasajeros se pueden desmayar antes del impacto y puede encontrarlos apoyados contra la bolsa de aire cuando está se despliega.  Debe buscar posibles abrasiones y/o lesiones de tipo tracción en la cara, parte inferior del cuello y el pecho.

Con frecuencia los puntos de contacto son obvios al examinar el interior del vehículo:A)

A) Si no hay intrusión, puede ver que un pasajero sin cinturón en el asiente de enfrente en un choque frontal, entrara en contacto con el tablero a nivel de las rodillas y habrá transferencia de cargas de las rodillas a través del fémur y la articulación de la cadera.

B) El tórax y/o el abdomen, también pueden golpear el volante. C) Además la cara del pasajero a menudo golpea el volante o puede proyectarse hacia arriba y adelante, chocando con el parabrisas o cabezal del techo en el área de los visores

Signos de estas lesiones pueden encontrarse con tan solo inspeccionar el interior del vehículo durante la liberación del paciente.

Choque por alcance

Los impactos por detrás son conocidos por causar lesiones de tipo latigazo, en particular cuando la cabeza y/o el cuello no están restringidos por un apoyo de cabeza, colocado de forma apropiada.  Al impacto, el torso se mueve hacia adelante, y al impulsarse el cuerpo hacia adelante, la cabeza y el cuello se rezagan, porque la cabeza es relativamente pesada y parece ser azotada hacia atrás con relación al torso.  Al detenerse el vehículo, el pasajero no restringido se desplaza hacia adelante, golpeando el tablero.  En este tipo de choque, la columna cervical y el área que la rodea, se puede lesionar.  La columna cervical es menos tolerante cuando se inclina hacia atrás; los apoyos para la cabeza disminuyen la extensión durante el choque y por lo tanto ayudan a reducir la lesión.  Otras partes de la columna vertebral y la pelvis también pueden estar en riesgo de lesionarse.  Además, el paciente puede sufrir una lesión de tipo aceleración en el encéfalo es decir, la tercera colisión del encéfalo dentro del cráneo. Los pasajeros en el asiento trasero, con solo un cinturón en la cintura, tienen una incidencia mayor de lesiones de la columna torácica y lumbar.

Choque lateral

Es probable que el choque lateral, o en forma de “T”, sea el número uno de las causas de muerte asociadas con choques vehiculares.  Cuando un vehículo es golpeado de lado, por lo general recibe el golpe por encima de su centro de gravedad y comienza a desplazarse, alejándose del sitio del impacto.  Esto da lugar a una lesión de latigazo lateral.  Como el movimiento es lateral, los hombros y la cabeza golpean hacia el vehículo intruso.  Esta acción puede desplazar el hombro, el tórax y las extremidades superiores y, lo que es más importante, el cráneo contra el poste de la puerta o la ventanilla.  Tengamos en cuenta que la columna cervical tiene poca tolerancia para la flexión lateral.

Si hay una penetración sustancial al compartimento debemos esperar que el pasajero, tenga lesiones torácicas y abdominales laterales, del lado del impacto, así como posibles fracturas de las extremidades inferiores, pelvis y costillas.  Además, los órganos dentro del abdomen están en riesgo de una posible tercera colisión.  Aproximadamente el 25% de todas la lesiones graves de la aorta que ocurren en choques de vehículos motores, es el resultado de una colisión lateral.

Choque por volcamiento

Ciertos vehículos, como los camiones grandes o los autos deportivos, tienen mayor tendencia a tener volcamientos, debido a que su centro de gravedad es alto.  Los patrones de lesión que con frecuencia se asocian a las lesiones por voladoras difieren, dependiendo de que el pasajero se haya o no colocado el cinturón de seguridad.  Los más impredecibles son los volcamientos en los cuales, un pasajero sin cinturón de seguridad se golpea al interior del vehículo una o más veces al rodar.  El evento más común que pone en peligro la vida, es la eyección toral o parcial del pasajero.

Los pasajeros que son eyectados pueden haber golpeado el interior varias veces, antes de su eyección y así como también, golpeado varios objetos, como árboles, postes de protección o el exterior del vehículo después de aterrizar.   Puede ser que los pasajeros que han sido eyectados de forma parcial, hayan golpeado el interior del vehículo y quedado atrapados en el exterior del vehículo y el medio ambiente al que este rodó.  La eyección total y/o parcial del vehículo, es un mecanismo significativo de lesión; en este caso debe prepararse para atender lesiones que ponen en riesgo la vida o condiciones amenazantes de vida.

Aun cuando tengan puesto el cinturón de seguridad, los pasajeros pueden sufrir lesiones graves durante el volcamiento, aunque los patrones de lesión tienden a ser más predecibles; cuando se usa el cinturón de seguridad apropiadamente, se previene la eyección del vehículo.  Un pasajero en el borde extremo del vehículo que rueda, está en un alto riesgo de sufrir lesiones debido a la fuerza centrífuga por ejemplo: el paciente esta prensado contra la puerta del vehículo.  Cuando el techo choca con el suelo durante un vuelco, el pasajero que cuenta con el cinturón de seguridad, aun puede moverse lo suficiente hacia el techo para hacer contacto con este y sufrir una lesión de médula espinal.  Por lo tanto, las colisiones por volcamiento son en pelicular peligrosas para el pasajero con cinturón y en mayor grado  para el que no tiene el cinturón puesto, no olvidar que estos choques presentan muchas oportunidades de producir segundas y terceras colisiones.

Choques con rotación y/o traslación

Son en concepto similares a las volcaduras.  La rotación del vehículo al girar, crea oportunidades para golpear objetos, como postes de alumbrado árboles, otros autos etc.  Al girar los pasajeros no solo experimentan los movimientos giratorios sino también los impactos laterales.

Atropellamientos

Ser atropellado por un vehículo automotor, por lo general causa graves lesiones no visibles a los sistemas corporales subyacentes.  Es frecuente que los pacientes se presenten con lesiones claras y aparentes, como huesos rotos; debe mantener un alto índice de sospecha de lesiones no visibles.  Debe hacer una evaluación minuciosa de ML.  El primer paso consiste en estimar la velocidad del vehículo que golpeo al paciente; luego, determinar si el paciente fue lanzado, a que distancia, y si fue golpeado de frente, de lado o arrastrado debajo del auto.   Debe examinar el auto que golpeo al paciente, buscando daños estructurales que puedan indicar los puntos de contacto con el sujeto y estar alerta sobre posibles lesiones potenciales.  Las lesiones multisistémicas son comunes después de este tipo de evento.

En el atropello de un ciclista, debe examinar el ML en forma similar que en el de un peatón.  Sin embargo, se justifica la evaluación adicional del daño a la bicicleta y de su posición.  Si el paciente estaba usando casco, corresponde examinar el casco por daños y sospechar de trauma de cráneo.  En ambos perfiles de lesión, suponga que el paciente ha recibido una lesión en la columna vertebral, o médula espinal, hasta que se demuestre lo contrario en el hospital.  Durante el encuentro debe iniciarse y mantenerse la inmovilización cervical.

 

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