11.3 CAUSAS DE LA DISNEA

11.3 CAUSAS DE LA DISNEA

La disnea, es la falta de aire o dificultad respiratoria.  Muchos y diferentes problemas médicos, pueden ocasionarla, tenga en cuenta, que si el problema es grave y se priva al cerebro de oxígeno, es posible que el paciente no este lo bastante alerta para quejarse por la falta de aire.  Casi siempre el estado mental alterado es un signo de hipoxia cerebral.

Es frecuente que los pacientes desarrollen dificultades respiratorias o hipoxia con los siguientes padecimientos médicos:

  • Infecciones graves en la vía aérea superior o inferior.
  • Edema pulmonar agudo
  • Enfermedad Pulmonar Obstructiva  Crónica o EPOC
  • Neumotórax espontaneo
  • Asma o reacciones alérgicas
  • Efusión (derrame) pleural
  • Crisis convulsivas prolongadas
  • Embolia pulmonar
  • Hiperventilación, hipoventilación
  • Dolor grave, sobre todo en el pecho.

Infección de la vía aérea superior o inferior

Las enfermedades infecciosas que causan disnea pueden afectar todas las partes de la vía aérea.  Algunas causan molestias leves, otras obstruyen la vía aérea hasta el punto de que los pacientes requieren de una gama completa de apoyo respiratorio.  En general, el problema siempre es, alguna forma de obstrucción, ya sea en el flujo de aire en los conductos principales (por resfriados, difteria, epiglotitis y crup), o en el intercambio de gases entre los alveolos y los capilares (neumonía).

ENFERMEDAD CARACTERÍSTICA
Bronquitis Inflamación aguda o crónica del pulmón que podría dañar el tejido pulmonar, está asociado por lo general por tos y producción de esputo, y dependiendo de su causa, en ocasiones presenta fiebre

El líquido también se acumula en los tejidos pulmonares normales circundantes, lo cual separa a los alveolos de sus capilares.  En ocasiones, el líquido también puede acumularse en el espacio pleural.

Se daña la capacidad pulmonar, para intercambiar oxígeno y dióxido de carbono.

El patrón respiratorio en la bronquitis, no indica obstrucción de la vía aérea mayor, pero el paciente puede presentar taquipnea, o aumenta en la frecuencia respiratoria, lo cual es un intento por compensar la cantidad reducida de tejido pulmonar normal y la acumulación de líquido.

Resfriado común Una infección viral por lo general está asociada con el inflamación de las membranas mucosas nasales y con la producción de líquido en los senos nasales y nariz

La disnea no es grave en los pacientes que se quejan de “congestión” o dificultad para respirar a través de la nariz.

Difteria Aunque fue bien controlada en la década pasada, aún es muy contagiosa y grave cuando se presenta.

La enfermedad causa la formación de un recubrimiento con una membrana diftérica en la faringe que está compuesta de desechos, de las células inflamatorias y moco.  Esta membrana puede obstruir el paso de aire hacia la laringe de forma rápida y grave.

Neumonía Infección aguda bacteriana o viral del pulmón que daña e tejido pulmonar, por lo general está asociada con fiebre, tos y producción de esputo.

El líquido también se acumula en el tejido pulmonar normar circundante, separando los alveolos de sus capilares.  En ocasiones, el líquido también puede acumularse en el espacio pleura.

Se daña la capacidad del pulmón para intercambiar oxígeno y dióxido de carbono.

El patrón respiratorio en la neumonía, no indica obstrucción de la vía mayor, pero el paciente puede presentar taquipnea, o incremento en la frecuencia respiratoria, el cual es un intento por compensar la cantidad reducida de tejido pulmonar normal y la acumulación de líquido.

Epiglotitis Es una infección bacteriana de la epiglotis que puede producir inflamación grave de la “solapa” que cubre la laringe.

Especialmente en los niños de edad preescolar y escolar, la epiglotis puede tener hasta dos o tres veces su tamaño normal.

La vía aérea en algunas ocasiones puede quedar casi obstruida por completo, de manera casi repentina.

Puede escucharse un estridor o sonido áspero, agudo, de ladrido ronco continuo al inspirar, en la etapa tardía del desarrollo de la obstrucción de la vía aérea.

La epiglotis aguda en el adulto se caracteriza por un dolor grave en la garganta.

Esta enfermedad ahora es mucho más rara de lo que era hace 20 años, debido a la vacuna que ayuda a prevenir la mayoría de los casos.

Crup laringotraqueobronquitis Inflamación de toda la vía aérea-faringe, laringe y tráquea- es típica en los niños entre las edades de seis meses a tres años.

Los signos comunes de crup (laringotraqueobronquitis) son estridor y tos de ladrido de foca, lo cual señala un estrechamiento significativo de los pasajes aéreos de la tráquea, que puede progresar a una obstrucción significativa.

El crup con frecuencia responde bien a la administración de oxigeno humidificado.

Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS) Virus que ha causado una preocupación importante, el SARS es una infección viral seria y potencialmente mortal ocasionada por una familia de virus descubierta en fecha reciente y que se conoce como la segunda causa más frecuente del resfriado común.

El SARS por lo general se inicia con síntomas de tipo influenza, los cuales pueden avanzar a neumonía, insuficiencia respiratoria y en algunos casos la muerte.

Se cree que el SARS se trasmite principalmente por contacto estrecho de persona a persona.

Edema pulmonar agudo

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En ocasiones el musculo cardiaco esta tan dañado después de un ataque cardíaco u otra enfermedad, que no puede hacer circular la sangre en forma adecuada.  En estos casos el lado izquierdo de corazón no puede sacar la sangre del pulmón con la misma rapidez con la cual la provee, el lado derecho; como resultado, se acumulan líquidos dentro de los alveolos, lo mismo que en el tejido pulmonar, entre los alveolos y los capilares pulmonares.

Esta acumulación de líquido en el espacio entre los alveolos y los capilares pulmonares se llama edema pulmonar, que puede desarrollarse con rapidez después de un ataque cardiaco mayor.  Al separarse físicamente los alveolos de los vasos capilares pulmonares, el edema interfiere con el intercambio de dióxido de carbono y oxígeno.  Entonces no queda suficiente espacio en el pulmón para realizar respiraciones lentas y profundas.  El paciente por lo general experimenta disnea con respiraciones rápidas y poco profundas.  En los casos más graves, observaremos un esputo espumoso y rosado en nariz y boca.

En la mayoría de los casos, los pacientes presentan antecedentes prolongados de insuficiencia cardiaca congestiva crónica, que puede mantenerse bajo control con medicamentos.  Sin embargo, puede ocurrir un inicio agudo si el paciente deja de tomar el medicamento, consume alimentos demasiado salados, presenta una enfermedad estresante, un nuevo ataque cardiaco o tiene un ritmo cardiaco anormal.  El edema cardiaco es una de las causas más comunes de admisión hospitalaria en las salas de urgencias.  No es raro que un paciente presente episodios repetitivos.

Algunos pacientes que presentan edema pulmonar, no tienen enfermedades cardiacas; los envenenamientos debidos a la inhalación de grandes cantidades de humo o vapores de sustancias químicas toxicas, pueden producir edema pulmonar, lo mismo que las lesiones traumáticas del pecho.  En estos casos, el líquido se junta en los alvéolos y el en tejido pulmonar, como respuesta al daño en los tejidos pulmonar y bronquial.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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La Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es un padecimiento pulmonar común que afecta del 10 al 20% de la población adulta, es el final de un proceso lento, que a lo largo de varios años, resulta en la disrupción de la vía aérea, los alvéolos y los vasos sanguíneos pulmonares.  El proceso mismo, puede ser el resultado de un daño directo en los pulmones y la vía aérea, debido a infecciones repetidas o inhalación de agentes tóxicos como gases y partículas industriales, pero con gran frecuencia es el resultado de fumar cigarrillos.  Aunque es bien sabido que el tabaco es la causa directa del cáncer pulmonar, su papel en el desarrollo del EPOC es todavía más significativo y no se le ha dado la difusión adecuada.

El humo del tabaco, es por sí mismo un irritante bronquial y puede crear bronquitis crónica, una irritación continua de la tráquea y los bronquios.

Con la bronquitis, se produce de manera constante un exceso de moco, el cual obstruye la vía aérea pequeña y los alveolos.  Además se destruyen células protectoras y los mecanismos pulmonares que eliminan las partículas extrañas, lo cual debilita aún más la vía aérea.  Los problemas crónicos de oxigenación también pueden conducir a una insuficiencia del lado derecho del corazón y a la retención de líquidos, como edema en las extremidades inferiores.

La neumonía se desarrolla con facilidad cuando los pasajes se obstruyen de manera persistente.  En última instancia, los episodios repetidos de irritación y neumonía ocasionan cicatrización pulmonar y cierta dilatación de los alveolos obstruidos, lo cual conduce al EPOC.

Otro tipo de EPOC se denomina enfisema, el cual consiste en la pérdida del material elástico en torno a los espacios aéreos, como resultado del estiramiento crónico de los alveolos, cuando la inflamación en los conductos respiratorios obstruye la expulsión fácil de los gases.  Fumar también puede destruir directamente la elasticidad del tejido pulmonar.  En forma normal, los pulmones actúan como un globo esponjoso que se infla; una vez que se, se retraerán de modo natural, debido a su naturaleza elástica, expulsando el gas con rapidez.  No obstante, cuando se obstruyen de manera continua o cuando la elasticidad del “globo” se reduce, el aire ya no se expulsa con rapidez y con el tiempo las paredes de los alveolos se destruyen y dejan grandes “hoyos” en el pulmón que semejan una gran bolsa de aire o cavidad.  Este padecimiento se denomina enfisema.

La mayoría delos pacientes con EPOC, posee elementos de ambos, como la bronquitis y el enfisema.  Algunos pacientes tendrán más elementos de una afección que de la otra; pocos tendrán solo enfisema o bronquitis.  En consecuencia la mayoría de pacientes con EPOC, producirán esputo y tendrá tos en forma crónica, además de tener dificultad para expulsar el aire de sus pulmones, con largas fases de espiración y sibilancia.  Estos pacientes se presentan con sonidos respiratorios anormales como estertores agudos, crepitación, ronquera y sibilancia.

Asma

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El asma es un espasmo agudo de las pequeñas vías aéreas denominadas bronquiolos, asociadas con la producción extensa de moco y con edema del recubrimiento de la mucosa de los conductos respiratorios.

Es una enfermedad común y grave, el asma produce un sonido característico sibilante, a medida que los pacientes intentan exhalar a través de los pasajes aéreos obstruidos en forma parcial.  Estos mismos pasajes se abren con facilidad durante la inspiración.  En otras palabas, cuando los pacientes inhalan, la respiración parece relativamente normal; la sibilancia se aprecia casi siempre cuando exhalan.  Esta sibilancia puede ser tan fuerte, que es posible escucharla sin el estetoscopio; en otros casos, la vía aérea esta tan bloqueada que no se escucha el movimiento del aire.  En casos graves, el trabajo real de la exhalación es muy agotados, y es posible que en un lapso de minutos, se desarrollen cianosis o paro respiratorio, o incluso ambos.

El asma afecta a pacientes de todas las edades y por lo general es el resultado de una reacción alérgica hacia una sustancia inhalada, ingerida, o inyectada.

Observe que la sustancia en si misma, no es la causa de la reacción alérgica, sino que es más bien una respuesta exagerada del sistema inmune del cuerpo, hacia dicha sustancia lo que causa la reacción.  No obstante, en algunos casos no hay sustancia identificable, o alérgeno que dispare el sistema inmune del cuerpo.  Casi todo puede considerarse como alérgeno.

Una respuesta alérgica a ciertos alimentos o hacia algún otro alérgeno puede producir un ataque agudo de asma, entre los ataques, los pacientes pueden respirar con normalidad; en su forma más grave, una reacción alérgica puede producir anafilaxis e incluso un choque anafiláctico.  Esto a su vez puede ocasionar una dificultad respiratoria lo bastante grave, como para que produzca el coma y la muerte.  Los ataques de asma también pueden ser producto del estrés emocional grave, del ejercicio o de infecciones respiratorias.

La mayoría de los paciente con asma, conocen sus síntomas y saben cuándo es inminente un ataque, es típico que traigan consigo o tengan en casa un medicamento apropiado.  Deberá escuchar con cuidado lo que le digan los pacientes; con frecuencia saben con exactitud lo que necesita.

Neumotórax espontáneo

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Normalmente, la presión del vacío en el espacio pleural, mantiene al pulmón expandido o inflado, sin embargo, cuando la superficie del pulmón se daña, el aire escapa hacia la cavidad pleural y se pierde la presión negativa del vacío; la elasticidad natural del tejido pulmonar hace que el pulmón se colapse.  La acumulación de aire en el espacio pleural, que puede ser grave o leve, se denomina neumotórax.

El neumotórax casi siempre es producto de un traumatismo, pero también puede producirse debido a ciertos padecimientos sin presencia de lesiones.  En estos pacientes, el trastorno se llama neumotórax “espontáneo”.

El neumotórax espontáneo puede darse en pacientes con ciertas infecciones pulmonares crónicas o en personas jóvenes nacidas con áreas débiles en los pulmones.  Los pacientes con enfisema y asma, se encuentran en alto riesgo de neumotórax espontáneo cuando frecuentemente una posición debilitada del pulmón se rompe, al toser.  Un paciente con neumotórax espontáneo pasa a ser disneico (falta de aire) puede quejarse de dolor pleurítico en el pecho, que es un dolor agudo y punzante en un lado, que empero durante la inspiración y la expiración, o con ciertos movimientos de la pared del pecho.  Al auscultar o escuchar en el pecho con un estetoscopio, es posible en ocasiones detectar, que los sonidos respiratorios están ausentes o reducidos del lado afectado, sin embargo, los sonidos respiratorios alterados son muy difíciles de detectar en un paciente con enfisema grave.  El neumotórax espontáneo puede ser la causa de una disnea repentina en un paciente con enfisema subyacente.

Reacciones anafilácticas

Los pacientes que no padecen de asma, pueden presentar reacciones alérgicas graves; un alérgeno, es una sustancia a la cual es sensible la persona y puede ocasionar una reacción alérgica o incluso anafilaxis, que es una reacción que se caracteriza por edema de la vía aéreas y dilatación de los vasos sanguíneos de todo el cuerpo, lo cual puede disminuir la tensión arterial de manera significativa.

La anafilaxis puede estar asociada con prurito o comezón en todo el cuerpo y los mismos signos y síntomas del asma.  La vía aérea puede edematizarse, tanto que los problemas respiratorios progresan desde una dificultad extrema para respirar, hasta la obstrucción total de la vía aérea en un lapso de minutos.  La mayoría de las reacciones anafilácticas, ocurren dentro de un lapso de 30 minutos después de la exposición al alérgeno, el cual puede ser desde la ingestión de ciertas nueces, hasta la administración de una inyección de penicilina.

Para algunos pacientes, el episodio de anafilaxis, puede representar la primera vez que se dan cuenta de que tienen una reacción hacia ciertas sustancias, por lo tanto, es posible que no sepan, que causo el edema ni la reacción alérgica.   En otros casos, quizás el paciente conozca al alérgeno, pero no está consciente del momento de la exposición a este.  En casos graves, la epinefrina, es el tratamiento de elección, el oxígeno y los antihistamínicos, también son útiles.

Como siempre la dirección médica deberá guiar la terapia apropiada.

Fiebre del heno

Este es un problema mucho más leve y común de alergia, es producto de una reacción alérgica al polen; en algunas áreas donde está presente el polen en el aire, la fiebre de heno es casi una enfermedad universal.  En general, no produce problemas graves de urgencia, aunque sí genera dificultades en el tracto respiratorio superior, como congestión, goteo nasal, y estornudos.

Efusiones pleurales

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Una efusión pleural es la acumulación de líquido fuera del pulmón, en uno o ambos lados del pecho, provocando disnea.

Este líquido puede acumularse en grandes cantidades como respuesta a cualquier irritación, infección, insuficiencia cardiaca congestiva o cáncer.  Aunque puede acumularse de manera paulatina, en lapsos de días e incluso semanas, es frecuente que los pacientes informen que su disnea, apareció de repente.

Las efusiones pleurales deben considerarse como un diagnostico contribuyente en cualquier paciente con cáncer pulmonar y falta de aire.

Cuando se escucha con un estetoscopio, en el pecho del paciente con disnea resultante de efusiones pleurales, escuchara reducción de los sonidos respiratorios en la región del pecho donde el líquido se alejó en el pulmón de la pared del pecho.  Estos pacientes con frecuencia se sienten mejor cuando están sentados en posición erecta.  No obstante, en realidad nada aliviara sus síntomas, excepto la eliminación del fluido, la cual se debe llevar a cabo un médico en el hospital.

Obstrucción mecánica de la vía aérea

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Como TEM-TUM-TES, siempre debe estar consciente de la posibilidad de que el paciente con disnea, puede tener una obstrucción mecánica de la vía aérea y estar preparado por tratarlo con rapidez.  En personas semi conscientes o inconscientes, la obstrucción puede ser el resultado de aspiraciones de vómitos, de un objeto extraño, o de una posición de la cabeza, que provoca la obstrucción con la lengua.

Abrir la vía respiratoria con la maniobra de inclinación de cabeza- inclinación del mentón puede resolver el problema.  Debe efectuar esta maniobra, sólo hasta que haya descartado una lesión en cabeza o cuello.  Si la simple apertura de la vía aérea no corrige el problema, deberá evaluar la vía respiratoria superior en busca de la obstrucción.

Considere siempre primero la obstrucción de la vía aérea superior debido a un cuerpo extraño en pacientes que estaban comiendo justo antes de que les faltara el aire.  Lo mismo se aplica para niños pequeños, en especial para los bebes que gatean, los cuales pueden deglutir un pequeño objeto y asfixiarse con él.

Embolia pulmonar

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Un émbolo, es cualquier cosa en el sistema circulatorio, que se mueva desde su punto de origen hasta un sitio distante y se aloje ahí, obstruyendo el flujo sanguíneo en esa área.  Más allá del punto de obstrucción, la circulación puede cortarse por completo o por lo menos reducirse de modo significativo, lo cual puede producir un padecimiento grave y mortal.  Los émbolos pueden ser fragmentos de coágulos sanguíneos en una arteria o vena, que se desprenden y viajan por el torrente sanguíneo.  También pueden ser cuerpos extraños que entran a la circulación, como una bala o una burbuja de aire.

Una embolia pulmonar, es el paso de un coagulo sanguíneo formado en las venas, por lo general de las piernas o en la pelvis, que se desprende y circula por el sistema venoso.  El coágulo grande pasa a través del lado derecho del corazón y a la arteria pulmonar, donde se aloja reduciendo de manera significativa el flujo sanguíneo.

Aunque el pulmón participa de manera activa en la inhalación y exhalación de aire, no tiene lugar ningún intercambio de dióxido de carbono, en las áreas de flujo sanguíneo bloqueado, porque no hay circulación efectiva.  En esta circunstancia, el nivel de dióxido de carbono arterial por lo general se eleva y el nivel de oxigeno puede caer lo suficiente para causar cianosis.  Más importante aún, los coágulos sanguíneos pueden inhibir la circulación y provocar disnea significativa.

Los émbolos pulmonares pueden producirse como resultado del daño en el recubrimiento de los vasos, una tendencia de la sangre a coagularse con rapidez desusada o con mayor frecuencia, debido al flujo sanguíneo lento en una extremidad interior.  El flujo sanguíneo lento en las piernas, por lo general se origina debido al reposo crónico en cama, el cual puede conducir al colapso de las venas.  Los pacientes cuyas piernas están inmovilizadas después de una fractura o por cirugía reciente, se encuentran en riesgo de émbolos pulmonares durante días o semanas después del incidente.  Es raro que los émbolos pulmonares se originen en personas activas y sanas.

Aunque son bastante comunes, las embolias pulmonares son difíciles de diagnosticar.  Aproximadamente el 10% son fatales de forma inmediata, pero la mayoría de las veces, el paciente nunca las nota.  Los signos y síntomas, cuando se presentan, incluyen lo siguiente:

  • Disnea
  • Dolor agudo de pecho
  • Hemoptisis (toser sangre)
  • Cianosis
  • Taquipnea
  • Grados variables de hipoxia

Si l embolo es lo bastante grande, la obstrucción completa y repentina de la salida del flujo sanguíneo del lado derecho del corazón puede producir la muerte súbita.

Síndrome de hiperventilación

Cuando se presenta disnea en un paciente sin anormalidades pulmonares, se denomina síndrome de hiperventilación.

La hiperventilación se define como respirar en exceso hasta el punto de que el nivel de dióxido de carbono arterial cae por debajo delo normal.  Esto puede ser el indicador de una enfermedad importante y mortal.  Por ejemplo, es probable que un paciente con diabetes que presenta niveles muy elevados de glucosa en sangre, un paciente que ha tomado sobredosis de aspirina o un paciente con infección grave, presente hiperventilación; en estas personas, la respiración rápida y profunda, es el intento del cuerpo por permanecer vivo.  El organismo trata de compensar la acidosis, la acumulación de exceso de ácido en la sangre o en los tejidos, que es el resultado de la enfermedad primaria.  Dado que el dióxido de carbono mezclado con agua en el torrente sanguíneo puede incrementar la acidez de la sangre, reducir el nivel de dióxido de carbono, ayuda a contrarrestar los otros ácidos.

De igual manera, en una persona sana en los demás aspectos, la acidez de la sangre puede reducirse respirando en exceso, ya que esta “sopla contra”, el exceso de dióxido de carbono.  El resultado es una falta relativa de ácidos; el problema resultante, la alcalosis, es la acumulación de un exceso de base (falta de ácidos) en los líquidos corporales.

La alcalosis es la causa de muchos de los síntomas asociados con el síndrome de hiperventilación, entre ellos: la ansiedad, mareos, adormecimiento y hormigueo en las manos y pies e incluso una sensación de disnea a pesar de la respiración rápida.

Aunque la hiperventilación puede ser la respuesta a la enfermedad y a la acumulación de ácidos, el síndrome de hiperventilación no es lo mismo.  En lugar de esto, dicho síndrome ocurre en ausencia de otros problemas físicos.  No obstante, es muy común durante el estrés psicológico y afecto a cerca del 10% de la población en un momento y otro.  Las respiraciones de una persona que presenta síndrome de hiperventilación, pueden ser tan aceleradas que superan las 40 respiraciones poco profundas por minuto o tan reducidas que solo sean 20 respiraciones/min.

No debe decidir si la hiperventilación es producto de una enfermedad mortal o de un ataque de pánico cuando se encuentre fuera del hospital.  Todos los pacientes que hiperventilan, deben recibir oxígeno suplementario y ser transportados al hospital, donde los médicos tomaran esa decisión médica.

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