Archivos del mes: 31 mayo 2017

Consentimiento – emergencias de la conducta


Consentimiento

Cuando un paciente no es o está mentalmente competente para acceder a que se le proporcione atención médica de emergencia, la ley asume que existe un consentimiento implícito.  Por ejemplo: el consentimiento de un paciente inconsciente, está implícito, si están en riesgo su vida o su salud.  La ley se refiere a esto como la doctrina de la emergencia: el consentimiento está implícito debido a la necesidad de un tratamiento médico de urgencia.  En una situación que no sea una amenaza inmediata de vida, la atención médica de emergencia o el traslado puede retrasarse hasta que se obtenga el consentimiento apropiado.

En algunos casos que implican emergencias psiquiátricas, sin embargo, el asunto no siempre es tan claro.  ¿Existe o no una emergencia amenazante de vida?  Si no está seguro, deberá solicitar la asistencia del personal de policía.

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19.7 CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES


19.7 CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES

Los aspectos médico legales y de la atención médica de urgencias, se complican más cuando el paciente pasa por una urgencia de la conducta o psiquiátrica.  No obstante los problemas legales se reducen en gran medida con un paciente con trastornos emocionales que acepta que se le proporcione atención.  Lograr la confianza del paciente, en consecuencia es una tarea crítica para nosotros.

La incapacidad mental puede tomar muchas formas como inconciencia como resultado de hipoxia, alcohol o fármacos, estrés temporal pero grave o depresión.  Una vez que haya determinado que un paciente sufre una afección en su capacidad mental, deberá decidir si requiere de atención médica inmediata de emergencia.  Un paciente con inestabilidad mental puede resistirse a sus intentos para proporcionarle atención, a pesar de ello, no debe dejarlo solo.  Hacerlo podría resultar en daños para el paciente y nos expondría a una acción civil por abandono o negligencia.  En tales situaciones, deberá solicitar al personal de la policía o al familiar directo, enfermera o cuidador, que se encargue del paciente.

Otra razón para solicitar apoyo de la policía, es cuando el paciente se resiste al tratamiento, en este caso, la persona con frecuencia nos amenaza o se vuelve una amenaza para quienes damos cuidados de emergencia.  Las personas violentas o peligrosas deben tomarse bajo custodia de la policía antes de que se le pueda proporcionar la atención de emergencia.

19.6 SUICIDIO


19.6 SUICIDIO

El único factor más significativo que contribuye al suicidio es la depresión.  Siempre que encuentre a un paciente deprimido emocionalmente, deberá considerar la posibilidad del suicidio.  Los factores de riesgo para el suicidio son variados.

Un malentendido común, es que las personas que amenazan con suicidarse nunca lo hacen.  Esto es incorrecto, el suicidio es un grito en busca de ayuda.  Amenazar con el suicidio es una indicación de que alguien está en una crisis que no puede manejar.  Es necesaria la intervención inmediata, ya sea que el paciente presente o no algunos de estos factores de riesgo, deberá mantenerse alerta respecto a los siguientes signos de divergencia:

  • ¿Ee muestra el paciente lloroso, triste, con desesperación profunda o desesperanza que sugiere depresión?
  • ¿Evita mirar a los ojos, hablar despacio o por pausas y proyecta un sentido de ausentismo, como si en realidad o estuviera ahí?
  • ¿Parece incapaz de hablar sobre el futuro? Pregunte al paciente si tiene planes para las vacaciones. Las personas suicidas consideran el futuro tan poco interesante, que ni siquiera piensan en él; las personas con depresión grave, consideran al futuro tan distante que es posible que no sean capaces de pensar en él.
  • ¿Hay alguna sugerencia de suicidio? Incluso los indicios vagos no deben tomarse a la ligera aunque se presenten como una broma.  Si piensa que el suicidio es una posibilidad no dude en hablar del tema.  No “de ideas al paciente” al preguntarle en forma directa: “¿está pensando suicidarse?”.
  • ¿Tiene el paciente planes específicos relacionados con la muerte? ¿hace poco preparó el testamento?  ¿ha regalado posiciones significativas o ha hecho comentadas con algún amigo cercano lo que le gustaría que se hiciera con ellas? ¿hizo arreglos funerarios?  Estos son signos críticos de advertencia.

Considere también factores de riesgo adicionales para el suicidio los siguientes:

  • ¿Hay objetos peligrosos en la mano del paciente o cerca de él, por ejemplo cuchillos, vidrios, venenos, armas, pistolas?
  • Su escena es insegura, por ejemplo: ¿una ventana abierta en un edificio alto, un paciente parado en un puente o ante un precipicio?
  • ¿Hay evidencia de conducta autodestructiva, por ejemplo tiene las muñecas parcialmente cortadas, ingesta excesiva de alcohol o drogas?
  • ¿Existe una amenaza inminente para el paciente p para otros?
  • ¿Hay un problema médico subyacente?

Recuerde que el paciente suicida puede ser homicida.  No ponga en riesgo su vida ni la de sus compañeros.  Si tiene razones para creer que está en peligro, deberá obtener la intervención de la policía.  Mientras tanto, intente no asustar al paciente ni despertar sus sospechas.

Examen físico enfocado – emergencias de la conducta


Examen físico enfocado

En ocasiones, incluso un paciente que está consciente en una emergencia de la conducta o psiquiátrica, no responderá en absoluto a sus preguntas.  En esos casos, quizá pueda decir mucho acerca del estado emocional del paciente a partir de su expresión facial, pulso y respiración.  Las lágrimas, el sudor y el rubor, pueden ser indicadores significativos del estado de ánimo.  Así mismo, asegúrese de observar los ojos del paciente; un paciente con mirada ausente o rápido movimiento de los ojos, puede presentar una disminución del sistema nervioso central.

Una crisis de conducta, produce un estrés tremendo, sobre los mecanismos que tiene la persona para enfrentar las cosas, incluidas las capacidades naturales y las aprendidas.  De hecho, la persona es incapaz de responder de manera razonable a las exigencias del entorno.  Este estado puede ser temporal, como en la enfermedad aguda o de vivencia prolongada como en la enfermedad mental compleja y crónica.  En cualquier caso, la percepción de la realidad del paciente puede estar comprometida o distorsionada.

Signos vitales iniciales – emergencias de la conducta


Signos vitales iniciales

Obtenga los signos vitales cuando al evalúe al paciente, si no se acentúa la dificultad emocional del paciente.  Haga todos los esfuerzos por evaluar la tensión arterial, la respiración, el pulso, la oximetría del pulso, la glucosa, la piel y las pupilas.  Recuerde que las emergencias de la conducta, pueden producirse o precipitarse, debido a problemas fisiológicos y pueden exacerbar padecimientos preexistentes.  No olvide que la persona física y la persona emocional son una misma.

Historial SAMPLE – emergencias de la conducta


Historial SAMPLE

Un historial SAMPLE completo y cuidadoso será útil para tratar a su paciente y pasar información al personal de la institución receptora.  Quizá logre generar información que no está disponible para el personal hospitalario.  Pregunte de modo específico sobre signos, síntomas, medicamentos que esté tomando, enfermedades o padecimientos previos, último alimentos y los eventos previos, todos ellos relacionados con problemas de conducta.

¿Es la enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia una causa posible?  En pacientes geriátricos, considere el Alzheimer y la demencia senil, como posibles causas de una conducta anormal.  En estos casos, es esencial obtener información de parientes, amigos, profesionales de enfermería o cuidadores.  Determinar el estado mental inicial del paciente será esencial para guiar sus decisiones de tratamiento y traslado, y también será de extrema utilidad para el personal del hospital receptor.

Familiares, amigos y testigos, pueden ser de gran ayuda para responder a estas preguntas.  Junto con sus observaciones de la interacción con el paciente, deberán proporcionarle la información suficiente para que evalúe la situación.  Esta evaluación tiene dos objetivos principales: reconocer las condiciones amenazantes de vida y reducir el estrés de la situación tanto como sea posible.

La escucha reflectiva  o empatía, es una técnica que usan con frecuencia los profesionales de la salud mental, para obtener una punto de vista de la forma de pensar del paciente.  Implica repetir, en forma de pregunta, lo que dijo el paciente, y así alentar a ampliar lo que dice sobre sus ideas.  Aunque con frecuencia se requiere de más tiempo del que se dispone, para ser eficaz en un servicio médico de urgencia, podía ser una herramienta útil, cuando otras técnicas fallen en obtener el historial del paciente.

Historial y examen físico enfocados – emergencias de la conducta


Historial y examen físico enfocados

En un paciente inconsciente con una urgencia médica, evalúe el ABC y comience con un examen físico rápido en busca de una razón para la ausencia de respuesta.  Siga esta revisión rápida, en busca de amenazas ocultas para la vida o condiciones amenazantes de vida, tome todos los signos vitales y luego reúna el historial SAMPLE que le sea posible, con familiares, cuidadores, enfermeras o personal a cargo del paciente.

Cuando el paciente está consciente, comience su evaluación inicial: pregunte por su historial SAMPLE, realice una evaluación enfocada según se requiera, luego obtenga los signos vitales iniciales.  Un examen físico enfocado, para un problema de conducta, puede ser difícil de realizar, pero puede proporcionar indicios sobre el estado de ánimo del paciente y sus pensamientos.  Algunos pacientes agradecen el contacto físico por considerarlo calmante, pero otros pueden sentirse amenazados.  Evite tocar al paciente sin permiso; obtenga su consentimiento.  De hecho, esta es una buena práctica para todos los pacientes.  La mayor parte del tiempo, en esta etapa de su evaluación, la dedicará a preguntar al paciente sobre su historial SAMPLE.

Al intentar determinar la razón del estado de paciente, su evaluación deberá considerar tres áreas principales como posibles factores contribuyentes:

  • ¿funciona de manera adecuada el sistema nervioso central del paciente? Por ejemplo: el paciente puede presentar trastornos metabólicos, ser diabético y en particular presentar hipoglucemia. Es posible que este envenenado o que responda a un trauma físico de algún tipo.  Cualquiera de estas situaciones podría causar que el paciente se comportara de manera inusual o irracional.
  • ¿son un factor de alteración conductual los alucinógenos, el alcohol u otras drogas?, ¿ve cosas extrañas el paciente?, ¿huele a alcohol el aliento del paciente?
  • ¿son estas situaciones ocasionadas por enfermedades o síntomas psicogénicos (factores mentales más que físicos)? , ¿podrían incluir la muerte de un ser querido, depresión grave, antecedentes de enfermedades mentales, amenazas de suicidio o alguna interrupción importante de la rutina cotidiana?

Vía aérea, respiración y circulación – evaluación inicial – conducta


Vía aérea, respiración y circulación

Si su paciente presenta dificultades físicas, evalúe el ABC como para cualquier otro paciente.  Proporcione las intervenciones apropiadas con base en los resultados de la evaluación.  Algunas situaciones de conducta implicarán compromiso de la vía aérea y la respiración inadecuada, secundarias al intento de suicidio debido a la ingestión de un puñado de pastillas con alcohol.  Una víctima de ataque cardíaco puede agravar la dificultad cardiaca, debido a que se siente ansiosa por la posibilidad de morir.

Una persona deprimida puede cortarse las muñecas causar una hemorragia o sangrado traumático.  Casi todas las situaciones médicas o de trauma tendrán algún componente de la conducta.  Tratar el problema de conducta es tan importante como atender el problema médico o de trauma, sin embargo, el enfoque de la evaluación inicial es determinar y tratar las condiciones amenazantes de vida.

Decisión de traslado


Decisión de traslado

A menos que su paciente presenta inestabilidad debido a un problema médico o de traumatismo, prepárese para pasar tiempo con él.  De acuerdo con su protocolo local, puede haber una institución que cuente con la especialidad de psiquiatría, a la cual trasladar a este tipo de pacientes.

Evaluación inicial – emergencia de la conducta


Evaluación inicial

Impresión general

Inicie su evaluación desde la entrada.  ¿Cuál parece ser el ánimo del paciente?, ¿está calmado?, ¿agitado?, ¿alerta o somnoliento?, Comience por presentarse e informe al paciente que está ahí para ayudarle.  Averigüe su queja principal: ¿Qué sucedió?, ¿Por qué llamo a la ambulancia? O ¿en qué le puedo ayudar?  Permita que el paciente diga lo que sucedió o cómo se siente.  ¿Está alerta y orientado?  Emplee la escala ADVI para determinar esto.  Para medir la orientación, pregunte al paciente: ¿Dónde se encuentra?, ¿Por qué está aquí?  Evalúe los ABC.

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