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29.4 EVALUACIÓN DE LAS LESIONES MUSCULO ESQUELETICAS


29.4 EVALUACIÓN DE LAS LESIONES MUSCULO ESQUELETICAS

Como TEM-TUM-TES, sus evaluaciones e intentos de ferulizar o inmovilizar, y el trabajo para estabilizar al paciente son muy importantes.  Vea el panorama completo evaluando la complejidad global de la situación.  Siempre evalúe cuidadosamente el ML, para intentar determinar la cantidad de energía cinética que ha absorbido un miembro lesionado, mantenga un alto índice de sospecha de lesiones asociadas.

De nuevo, no es importante diferenciar entre fracturas, dislocaciones, esguinces y contusiones.  En la mayor parte de los casos, su evaluación será comunicada como una “lesión de la extremidad”.  No obstante, debe ser capaz de distinguir las lesiones leves de las lesiones graves, porque algunas lesiones graves pueden deteriorar la función neurovascular.

Graduación de la lesión musculo esquelética


Sistema de graduación de la lesión musculo esquelética  
Lesiones menores ·         Esguinces menores

·         Fracturas o dislocaciones de dedos

Lesiones moderadas o    Fracturas expuestas de dedos

o    Fracturas de huesos largos no desplazados

o    Fracturas múltiples pélvicas no desplazadas

o    Esguinces mayores de una articulación mayor

Lesiones serias §  Fracturas de huesos largos desplazados

§  Fracturas múltiples de manos y pies

§  Fracturas expuestas de huesos largos

§  Fracturas pélvicas desplazadas

§  Dislocaciones de articulaciones mayores

§  Amputaciones de múltiples dedos

§  Laceración de nervios o vasos sanguíneos mayores.

Lesiones graves Condiciones Amenazantes de Vida –  la supervivencia es probable v  Múltiples fracturas cerradas

v  Amputación de miembros

v  Fracturas de ambos huesos largos de las piernas

v  Fractura bilateral del fémur

Lesiones críticas – la supervivencia es incierta Ø  Fracturas expuestas múltiples de miembros

Ø  Fracturas pélvicas sospechadas con inestabilidad hemodinámica.

29.3 EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN


29.3 EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN

Debe volverse diestro y evaluar rápida correctamente la gravedad de una lesión.  La hora dorada es crítica no sólo para la vida, sino también para preservar la viabilidad del miembro.  En una extremidad con cualquier reducción de la circulación, la hipoperfusión prolongada puede causar un daño significativo.  Por   esta razón cualquier fractura expuesta o lesión vascular sospechada, se considera una urgencia médica.  En el paciente con un traumatismo multisistèmico, cualquier hemorragia adicional puede incrementar problemas con lesiones de fondo o perfusión general.

Recuerde que la mayor parte de las lesiones no son críticas; puede identificar las lesiones críticas usando el sistema de graduación de la lesión musculo esquelética.

Síndrome compartimental


Síndrome compartimental

Esté alerta sobre el síndrome compartimental que ocurre más comente en la tibia o el antebrazo de niños y a menudo pasa inadvertido en especial en los pacientes con un nivel de conciencia alterada.  El nombre de síndrome compartimental se refiere a la presión elevada dentro del compartimento aponeurótico.  La aponeurosis o fascia, es el tejido fibroso que rodea a los músculos y estructuras neurovasculares.

El síndrome compartimental en general se desarrolla típicamente dentro de un plazo de 6 a 12 horas posteriores a la lesión como resultado de una estructuras neurovasculares, en una extremidad intensamente aplastada o por el retorno rápido de sangre a un miembro isquémico.  Este síndrome se caracteriza por un dolor que está fuera de proporción con respecto a la lesión; dolor con el estiramiento pasivo de los músculos dentro del compartimento, palidez, descenso de la sensibilidad y disminución de fuerza que va desde una disminución en fuerza y movimiento del miembro hasta parálisis completa.

Si sospecha que un paciente tiene síndrome compartimental, ferulice o inmovilice el miembro afectado, manteniéndolo de ser posible a nivel del corazón y proporcione transporte inmediato, reevaluando el estado neurovascular frecuentemente durante el transporte.  El síndrome compartimental debe tratarse quirúrgicamente.

Esguinces


Esguinces

Los esguinces ocurren cuando una articulación es torcida o estirada más allá de sus límites de movimiento.  Como resultado, la cápsula y los ligamentos de soporte se estiran o rasgan.  Un esguince se puede considerar una dislocación parcial o subluxación.  La alineación en general retorna una posición razonablemente normal, aunque puede haber cierto desplazamiento.  Observe que la deformidad notable no ocurre típicamente en un esguince.  Los esguinces se predican frecuentemente en las rodillas y en los tobillos, pero pueden ocurrir en cualquier articulación.

Los siguientes signos y síntomas indican a menudo que el paciente puede tener un esguince:

  • Puede haber hipersensibilidad en un punto sobre los ligamentos lesionados.
  • El edema y la equimosis aparecen en el punto de la lesión del ligamento como resultado del rasgamiento de los vasos sanguíneos
  • El dolor normalmente, evita que el paciente mueva o use el miembro.
  • La inestabilidad de la articulación es indicada por un aumento de la movilidad, en especial en la rodilla; sin embargo, ésta puede estar enmascarada por inflamación intensa.

Un esguince o dislocación, se puede acompañar por una fractura o viceversa. Así como también una fractura puede verse como un esguince y viceversa.  Con frecuencia no será muy fácil distinguir entre una fractura no desplazada y un esguince.  Por lo tanto, recuerde documentar el mecanismo de lesión, pues ciertos esguinces y fracturas ocurren más consistentemente con ciertos mecanismos.  Esto es particularmente verídico en el tobillo.  En general en su acercamiento, siempre debe intentar primero descartar la posibilidad de una fractura.  Los principios básicos en el tratamiento en el campo de los esguinces, las dislocaciones y las fracturas con esencialmente los mismos.

Dislocaciones – Luxaciones


Dislocaciones – luxaciones

A veces, una articulación dislocada se reduce o retorna a su posición normal de manera espontánea antes de su evaluación.  En esta situación, solo podrá confirmar la dislocación tomando el historial del paciente.  Sin embargo, con frecuencia las lesiones de los ligamentos de soporte y la cápsula son tan intensas que las superficies articulares permanecen por completo separadas entre sí.  Una dislocación que no se reduce espontáneamente es un problema serio.  Los extremos de los huesos pueden estar trabados en una posición desplazada, haciendo muy difícil y muy doloroso cualquier intento de movimiento de la articulación.  Las articulaciones dislocadas comúnmente incluyen a los dedos, el hombro, el codo y la rodilla o rótula.

Los signos y síntomas de una articulación dislocada son similares a los de una fractura:

  • Notable deformidad
  • Edema
  • Dolor que es agravado con cualquier intento de movimiento
  • Hipersensibilidad a la palpación
  • Pérdida prácticamente completa del movimiento normal de la articulación llamada articulación trabada
  • Adormecimiento o deterioro de la circulación en el miembro o dedo.

Signos y síntomas – fracturas


Signos y síntomas

Debe sospechar de una fractura si está presente uno o más de los siguientes signos en un paciente que tiene una historia de lesión y manifiesta dolor:

Deformidad

El miembro puede parecer acortado, girado o angulado en un punto en el que no hay articulación.  Use siempre el miembro opuesto como una imagen de espejo para comparar.

Hipersensibilidad

Punto de sensibilidad o hipersensibilidad en el punto a la palpación en la zona de la lesión, es el indicador más confiable de una fractura subyacente, aunque no le dice el tipo de fractura.  Asegúrese de usar guantes si hay alguna herida expuesta.

Defensa

La incapacidad para usar la extremidad es la forma del paciente de inmovilizar y minimizar el dolor.  Los músculos alrededor de la fractura se contraen en un intento de prevenir cualquier movimiento del hueso roto.  La defensa no se produce con todas las fracturas, algunos pacientes, pueden continuar usando la parte lesionada por algún tiempo.  Ocasionalmente, las fracturas no desplazadas son menos dolorosas y el daño en los tejidos blandos es mínimo.

Defensa

La edematización rápida, suelo indicar hemorragia de una fractura y es seguida típicamente por dolor sustancial.  Con frecuencia, si la edematización es intensa, puede enmascarar la deformidad del miembro.  Varias horas después de una lesión, puede producirse una edematización generalizada por acumulación de líquido.

Contusiones

Las fracturas casi siempre se asocian con equimosis o moretones de los tejidos blandos circundantes.  Las contusiones pueden presentarse después de casi cualquier lesión y pueden tardar horas en desarrollarse; no son específicas de lesiones de los huesos o articulaciones.  La alteración de color asociada con las lesiones agudas, suele ser enrojecimiento, como puede haber visto en alguien que ha recibido un golpe.  En horas a días aparecerán colores azul, morado y negro, seguidos por amarillos y verdes.

Crepitación

Puede sentirse, y a veces escucharse, una sensación de fricción o moledura, conocida como crepitación, que ocurre cuando los extremos fracturados del hueso se fraccionan entre sí.

Movimiento falso

Llamado también movimiento libre, este es un movimiento en un punto en el miembro donde no hay una articulación.  Es una indicación positiva de una fractura.

Fragmentos expuestos

Ocurre cuando en las fracturas expuestas, los extremos del hueso pueden hacer protrusión a través de la piel o ser visibles dentro de la herida.

Dolor

La presencia de dolor junto con la hipersensibilidad en las contusiones, ocurre en asociación con las fracturas.

Articulación trabada

Una articulación que está trabada en alguna posición es difícil y dolorosa si se trata de mover.  Tenga en cuenta que la crepitación y el movimiento falso solo aparece cuando el miembro es movilizado o manipulado, y se asocian con lesiones que son en extremo dolorosas.  No manipule el miembro excesivamente en un esfuerzo por producir estos signos.

Fracturas – cuidados musculo esqueléticos


Fracturas

Las fracturas se clasifican en expuestas y cerradas.  En la evaluación y tratamiento de pacientes con posibles fracturas o dislocaciones, su principal prioridad es determinar si la piel que las cubre esta lesionada; si no lo está, el paciente tiene una fractura cerrada.  Sin embargo, hacer esta determinación no siempre es tan fácil como suena.  Con una fractura expuesta, hay una herida externa causada por el mismo golpe que produjo la fractura o por el extremo del hueso roto que lacera la piel. La herida puede variar de tamaño, desde una punción pequeña hasta un desgarro abierto que expone el hueso y los tejidos blandos.  Independiente del grado e intensidad de la lesión de piel, debe tratar la lesión que rompe la piel como una posible fractura expuesta.  Una mayor pérdida de sangre y la probabilidad de infección son complicaciones que debe tratar de limitar, pues con frecuencia tienden a ocurrir con las fracturas expuestas.

Las fracturas también se describen con relación a que el hueso se desplace o no de su posición normal.  Una fractura no desplazada, conocida también como fractura lineal, esta fractura que puede ser difícil de distinguir de un esguince o de una simple contusión, por no presentar desplazamiento en la radiografía y puede verse como una simple grieta.  Se requiere de rayos X para que el personal del hospital diagnostique una fractura no desplazada.  Por su parte, una fractura desplazada, produce una verdadera deformidad o distorsión del miembro acortándolo, virándolo o angulandolo.  A menudo la deformidad es muy obvia y puede asociarse con la crepitación o movimiento libre de hueso que no es normal en esa región del cuerpo.  Sin embargo, en algunos casos la deformidad es mínima.  Esté seguro de buscar diferencias entre el miembro lesionado y el miembro opuesto no lesionado, en pacientes con sospecha de fractura en una extremidad.

El personal médico con frecuencia usa los siguientes términos médicos, para describir algunos tipos particulares de fracturas:

  • Fractura en rama verde. Es una fractura incompleta que atraviesa solo parte del cuerpo del hueso, pero aún puede causar una angulación sustancial, ocurre especialmente en niños.
  • Fractura conminuta. Es una fractura en la cual el hueso se rompe en dos o más fragmentos.
  • Fractura patológica. Es una fractura de un hueso debilitado o enfermo, que se ve en paciente con osteoporosis o cáncer, es producida generalmente por una fuerza mínima.
  • Fractura epifisaria. Es una fractura que ocurre en una sección de crecimiento del hueso del niño y puede conducir a anormalidades del crecimiento.

Mecanismo de la lesión – cuidado musculo esqueletico


Mecanismo de la lesión

En general se requiere de una fuerza importante para causar una fractura o luxación.  Esta fuerza se puede aplicar al miembro así:

  • Golpes directos
  • Fuerzas directas
  • Fuerzas de torsión o retorcimiento
  • Lesiones de alta energía
  • Un golpe

Un golpe directo, fractura el hueso en el punto del impacto.  Un ejemplo es la rótula, que se fractura cuando se golpea con el tablero en un choque de automóvil.

La fuerza indirecta puede causar una fractura o dislocación en un punto distante, como cuando una persona cae o aterriza sobre una mano extendida.  El impacto directo puede ocasionar una fractura de la muñeca, pero la fuerza indirecta puede causar dislocación del codo o una fractura del antebrazo, el humero o una clavícula.  Por lo tanto, cuando se atiende a pacientes que han sufrido una caída, debe identificar el punto de contacto y el mecanismo de lesión para que no pase inadvertida las lesiones asociadas.

Las fuerzas con retorcimiento son una causa común de lesión musculoesquelético, en especial de los ligamentos cruzados anteriores de la rodilla.  Por ejemplo, Las lesiones causadas al esquiar con frecuencia suceden de esta forma, se atora un esquí y el esquiador cae aplicando una fuerza de retorcimiento en la extremidad inferior.

Las lesiones de alta energía, como las que ocurren en choques de automóvil, caídas de alturas, heridas por arma de fuego y otras fuerzas extremas, producen danos intensos en el esqueleto, los tejidos blandos circundantes y órganos vitales internos.  Un paciente puede tener múltiples lesiones en muchas partes del cuerpo, incluyendo más de una fractura o dislocación.

No es necesario que se produzca un ML significativo para fracturar un hueso.  Una fuerza leve puede fracturar fácilmente un hueso que está debilitado por un rumor u osteoporosis o por una enfermedad generalizada de los huesos, que son comunes en mujeres posmenopáusicas.  En los pacientes geriátricos con osteoporosis, las caídas menores, lesiones simples con retorcimiento o una contracción muscular, puede causar una fractura, las más frecuentes son:  de la muñeca, columna vertebral o cadera.  Debe sospechar de la presencia de una fractura en un paciente de edad avanzada que ha sufrido una lesión , aun leve.

29.3 LESIONES MUSCULO ESQUELÉTICAS


29.3 LESIONES MUSCULO ESQUELÉTICAS

Una fractura es la perdida en la continuidad del hueso que ocurre frecuentemente como resultado de una fuerza extrema.  La pérdida de la continuidad ósea, se puede producir en cualquier parte de la superficie del hueso y en muchos tipos diferentes de patrones.

La dislocación o luxación, es la interrupción de una articulación, en la cual los extremos de los huesos ya no están en contacto.  Los ligamentos de soporte con frecuencia casi siempre están completamente rotos, permitiendo que las extremidades de los huesos se separen el todo.  Una subluxación es simular a una luxación, con excepción de que la separación de los huesos no es completa.  Por lo tanto, una subluxación es una dislocación incompleta de una articulación.  Una fractura-dislocación es una lesión combinada de la articulación, en la cual la articulación esta dislocada y hay una fractura en el extremo de uno o más huesos.

Un esguince es una lesión de la articulación en la cual hay cierta dislocación parcial o temporal de los extremos de los huesos, un estiramiento o desgarramiento de los ligamentos de soporte.  Después de la lesión, en general las superficies articulares regresan a su alineamiento, por lo cual la articulación no es significativamente desplazada.  Los esguinces pueden variar entre leves e intensos, dependiendo de la cantidad de daño de los ligamentos de soporte; los más intensos incluyen una luxación completa de la articulación mientras que los leves se alivian más bien rápidamente.

Una distensión muscular es un estiramiento o desgarro del musculo, que causa dolor, edematizacion y lesión de los tejidos blandos del área.  A diferencia del esguince, no se produce una lesión típica de los ligamentos o las articulaciones.

Las lesiones de los huesos y las articulaciones, se asocian frecuentemente con lesiones de los tejidos blandos circundantes, en especial los nervios y los vasos sanguíneos adyacentes.  El área entera se conoce como zona de lesión.  Dependiendo de la cantidad de energía cinética que absorben los tejidos de esas fuerzas que actúan sobre el cuerpo, la zona se puede extender a un punto distante.  Por esta razón, no debe enfocarse solamente en la lesión obvia del paciente, sin completar primero una evaluación rápida para verificar posibles lesiones asociadas, que pueden ser aún más intensas.  Esto es particularmente, se presenta en la evaluación del daño causado por traumatismos de alta energía y herida por arma de fuego.

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