5.4 SIGNOS VITALES DE BASE

5.4 SIGNOS VITALES DE BASE

El examen inicial, es una evaluación rápida del estado general del paciente para identificar cualquier trastorno que ponga en peligro inminente la vida.  El encéfalo y otros órganos vitales requieren de oxigeno constante.  Problemas significativos con la respiración y la circulación se consideran trastornos que amenazan la vida.  Un problema o déficit en uno de los demás sistemas o funciones vitales afectará de manera progresiva y se reflejara en cambios en los aparatos respiratorio, circulatorio y el sistema nervioso.  Por lo tanto, el estado de estos sistemas sirve como directriz para valorar y medir el estado general del paciente.

Los signos vitales son claves que se usan para evaluar el estado del paciente.  El primer conjunto de signos vitales que obtenga, se llama signos vitales de base.  Reevaluando periódicamente los signos vitales y comparando los resultados con el conjunto de datos obtenidos inicialmente, podrá identificar cualquier tendencia en el estado del paciente en particular cuando está empeorando.

Como los indicadores clave incluyen una medición cuantitativa (numérica) objetiva, usted siempre incluirá las respiraciones, el pulso, y la tensión arterial cuando tome y valore los signos vitales.  Otras indicaciones clave del estado de los aparatos respiratorio, circulatorio y el sistema nervioso, incluidos en los signos vitales base son los siguientes:

  • Temperatura y condición de la piel en los adultos.
  • Llenado capilar en los niños
  • Reacción pupilar
  • Nivel de conciencia

 

RESPIRACIONES

Se dice que un paciente que está respirando sin asistencia tiene respiraciones espontaneas o respiración espontanea.  Cada respiración completa incluye dos fases distintas: inspiración y espiración.  Durante la inspiración (inhalación) el tórax se eleva y expande hacia afuera, arrastrando el aire al interior de los pulmones.  Durante la espiración (exhalación) el tórax retorna a su posición original liberando aire, con un nivel incrementado de dióxido carbono, fuera de los pulmones.  La inspiración y la espiración se producen en una relación de 1:3; la fase de inhalación activa dura la tercera parte de la cantidad de tiempo que la fase de espiración.

Respirar es un proceso continuo, en el cual cada respiración sigue a la anterior sin interrupción notable.  La respiración es normalmente un proceso autónomo que ocurre sin pensamiento consiente, esfuerzo visible, sonidos notables, o dolor.  Evaluará la respiración observando elevarse y descender el tórax del paciente, sintiendo el aire a través de la boca y nariz durante la espiración y escuchando los sonidos respiratorios con un estetoscopio sobre cada hemitórax.  La elevación del pecho y los sonidos respiratorios deben ser iguales en ambos lados.  Un paciente consiente que está hablando tiene respiraciones espontaneas.  Cuando evalúe la respiración debe determinar la frecuencia, calidad y profundidad de la misma.

Frecuencia

Las respiraciones se centran contando su número en un periodo de 30 segundos y multiplicando por 2; el resultado equivale al número de respiraciones por minuto.  Para lograr precisión, debe contar cada respiración en el mismo punto de su ciclo, lo cual se hace más fácilmente contando cada elevación máxima del pecho.  Aunque puede ver el punto máximo de elevación del pecho, es más fácil colocar la mano en el pecho del paciente y sentirlo.  Sin embargo, este alerta de que un paciente consiente, que sabe que está evaluando su respiración, con frecuencia hará a  un lado  la frecuencia y profundidad automáticas, para respirar a su voluntad y alterarla.  Para evitar que esto suceda, debe verificar las respiraciones de un paciente consiente, alerta, sin que se dé cuenta de que lo está evaluando.  Esto se pueden fácilmente tomando primero un pulso radial y luego, sin soltar la muñeca, o sugiriendo algún otro cambio, contar las elevaciones del pecho que ve o siente al subir y bajar el antebrazo del paciente con el movimiento del pecho.

Si el paciente tose, bosteza, suspira o habla durante el periodo de 30 segundos, debe esperar unos cuantos y empezar de nuevo.  El cuadro a continuación muestra las cifras normales de respiración de un paciente en reposo.

LIMITES NORMALES DE LA RESPIRACION
Edad Limites respiraciones/min
Adultos 12 a 20
Niños 15-30
lactantes 25-50
Nota: estos límites son por el currículo Nacional Estándar de TUM-Básico de US DOT 1944.  Los límites presentados pueden variar en otros cursos.

Calidad de la respiración

Puede determinar la calidad o características de las respiraciones al estar contándolas. 

 

CARACTERÍSTICAS DE LAS RESPIRACIONES
 

NORMAL

 

La respiración no es ni superficial ni profunda. 

Igual elevación de pecho. 

No hay uso de músculos accesorios

 

SUPERFICIAL

 

Disminución del movimiento de la pared torácica y abdominal.

 

 

LABORIOSA

 

Aumento del esfuerzo respiratorio. 

Uso de músculos accesorios.

Posible jadeo.

Posible dilatación de los orificios nasales.

Retracción supraclavicular e intercostales en lactantes y niños

 

RUIDOSA

 

Aumento en el sonido de la respiración, incluyendo ronquidos, sibilancias, gorgoteo, graznidos, gruñidos y estridor.

 

Ritmo

Mientras cuenta las respiraciones del paciente también debe notar el ritmo.  Si el momento en que una elevación del tórax en su punto máximo alcanza al siguiente, y es razonablemente constante, las respiraciones se consideran regulares.

Si las reparaciones varían o cambian frecuentemente, se consideran irregulares.  Cuando registre los signos vitales, esté seguro de anotar si las reparaciones del paciente fueron regulares o irregulares.

Esfuerzo

Normalmente, respirar es un proceso que se realiza sin esfuerzo, y no afecta el habla, la postura o la posición.  El habla es u buen indicador de que un paciente consciente este teniendo dificultades para respirar.  Un paciente que pueda hablar de manera suave, sin pausas extra no usuales, está respirando normalmente.  Sin embargo, el paciente que puede hablar solo una palabra cada vez, o debe detenerse cada dos o tres palabras para respirar, está teniendo dificultades significativas para respirar.  Los pacientes que están teniendo notabas dificultades para respirar, asumirán instintivamente una postura en la cual es más fácil para ellos respirar.  Hay dos posturas comunes que indican que el paciente está intentando aumentar el flujo de aire.

La primera se llama posición de tripie.  En esta posición el paciente se sienta inclinándose hacia adelante sobre los brazos estirados, con la cabeza y el mentón impulsados ligeramente hacia adelante y tiene disnea como para requerir un esfuerzo consciente significativo.

El segundo se ve más comúnmente en niños: la posición de olfateo.  El paciente se siente erecto con la cabeza y el mentón proyectados ligeramente hacia el frente y parece estar olfateando.

La respiración se vuelve cada vez más difícil y requiere aumentar el esfuerzo.  Cuando puede ver ese esfuerzo, la respiración del paciente se describe como respiración laboriosa.

Al inicio la respiración laboriosa se caracteriza por la posición del paciente, concentración en respirar, esfuerzo aumentado y profundidad de cada respiración.   Al volverse más laboriosa, se usan los músculos accesorios en el tórax y el cuello y el paciente puede hacer sonidos como gruñidos con cada respiración.

En los lactantes y los niños pequeños, la dilatación de los orificios nasales y las retracciones supraclaviculares e intercostales (depresiones sobre las clavículas y en los espacios entre las costillas) se asocian comúnmente con la respiración laboriosa.  A veces el paciente puede estar jadeando.

Los lactantes y los niños pequeños continuaran teniendo respiración laboriosa por un periodo sostenido, entonces se agotaran y entonces no tendrían más la fuerza necesaria para mantener la respiración.  En los lactantes y niños pequeños el paro cardiaco es generalmente causado por paro respiratorio.

Respiración ruidosa

La respiración normal es silenciosa o, en un ambiente muy quieto, solo acompañada de los sonidos del movimiento del aire de la boca y la nariz.  A través de un estetoscopio, los campos pulmonares normales incluyen solo el sonido del movimiento del aire por los bronquios, acompañados por un soplo suave, de tono bajo.

La respiración acompañada de otros sonidos indica un problema respiratorio significativo.  Cuando la vía aérea es obstruida de manera parcial por un cuerpo extraño o inflamación o edema, podrá escuchar un estridor, un ruido como graznido, áspero, de tono alto.  Si puede escuchar burbujeo o gorgoteo, el paciente probablemente tiene líquido en la vía aérea.

Puede escuchar otros ruidos como sibilancias o ronquidos.  La presencia de cualquiera de estos ruidos indica que existe un serio problema respiratorio.  Con una obstrucción completa de la vía aérea, el paciente no será capaz de mover aire alguno, y no podrá toser o hablar.  Los sonidos son causados por el movimiento de aire a través de espacios pequeños o líquido.    Si no escucha nada es posible que el paciente no este moviendo aire en absoluto.

Un paciente que expectora esputo espeso (flemas, material de los pulmones) amarillento o verdoso, muy probablemente tiene una infección respiratoria avanzada.  Un paciente con una lesión del tórax puede expectorar sangre o un esputo espumoso, blanco o rosado.  Un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva también puede expectorar un esputo espumoso.  La presencia de cualquier sustancia, independientemente de su causa, indica que existe un problema cardiovascular y respiratorio urgente y potencialmente crítico.  El trastorno del paciente se puede deteriorar al grado de que ya no pueda respirar más.

Profundidad de la respiración

La cantidad de aire que el paciente está intercambiando depende tanto de la frecuencia como del volumen corriente o tidal, o cantidad de aire que es intercambiado con cada respiración.  La profundidad de la respiración determina si el volumen corriente es normal, menos que normal, o más que normal.

Las reparaciones son descritas como superficiales, cuando el movimiento de la pared del tórax y el aire que siente que es espirado con cada respiración es menor al normal.

Se producen respiraciones profundas cuando el movimiento del pecho y el aire espirado son significativamente mayores que lo normal.

Debe anotar cuando las respiraciones del paciente son superficiales o profundas; sin embargo, no es necesario que registre una profundidad normal de la respiración.

Oximetría del pulso

La oximetría de pulso (pulsioxiometría) es un instrumento resiente de valoración, usado para evaluar la eficacia de la oxigenación.  El oxímetro de pulso (pulsioximetro) es un dispositivo fotoeléctrico que mide la saturación del eritrocito por la hemoglobina (la porción que contiene hierro del glóbulo rojo a la cual se fija el oxígeno) en los lechos capilares.  Las partes que constituyen al oxímetro de pulso incluyen un monitor y una sonda sensora.  La sonda sensora se fija a un dedo o al lóbulo de la oreja.  La fuente de luz debe tener un acceso no obstruido a un lecho capilar, por lo cual se debe quitar el esmalte de las uñas.  Los resultados aparecen como un porcentaje en la pantalla.  Normalmente los valores de la oximetría de pulso en el aire ambiente varían dependiendo de la altitud, entre 95 y 100%.

El objetivo de la terapia con oxígeno consiste en aumentar la saturación de oxígeno a niveles normales.  Este dispositivo es un instrumento útil, en ciertos trastornos, de valoración para determinar la eficacia de la oxigenoterapia, terapia broncodilatadora y el uso del dispositivo bolsa-válvula-mascarilla (o BVM).  Sin embargo, la oximetría de pulso no remplaza a las buenas destrezas de evaluación, y no debe indicar ni limitar la administración de oxígeno a cualquier paciente que se queje de dificultad respiratoria independiente del valor de la oximetría de pulso.

Como el dispositivo supone perfusión y un número de glóbulos rojos adecuados, cualquier situación que cause vasoconstricción (estrechamiento de un vaso sanguíneo como en la hipoperfusión o extremidades frías) o perdida de glóbulos rojos (como en hemorragia o anemia), dará por resultado lecturas imprecisas o engañosas.

El oxímetro de pulso es una herramienta útil, siempre que recordemos que el dispositivo es solo un instrumento, no un sustituto de una buena evaluación.

El dispositivo debe ser empleado en presencia de hipoperfusión o anemia conocida, si se ha producido intoxicación por monóxido de carbono o exposición a otros inhalantes tóxicos, o ante bajas temperaturas de las extremidades del paciente.

Es esencial recordar que raramente un signo o síntoma revela el estado del paciente o el problema de fondo.  Más bien es la combinación de muchos signos y síntomas lo que revela el problema o trastorno del paciente.  Por lo tanto, es esencial tener una comprensión básica de la causa y la forma de presentarse la urgencias médica para saber lo que se debe buscar.

Por ejemplo un paciente con dolor torácico puede estar teniendo un ataque cardiaco.  También puede haber recibido un traumatismo en el tórax, una infección pulmonar, una embolia pulmonar, o una simple distensión muscular.  Si describe su dolor como aplastante, irradiado hacia el brazo izquierdo y arriba hasta la mandíbula, está pálido y empapado en sudor, y el episodio empezó cuando estaba podando el jardín, tiene antecedentes de operaciones de derivación coronaria y trae nitroglicerina en el bolsillo, su evaluación se inclinara hacia un infarto agudo al miocardio.  Por lo tanto es esencial reunir toda la información necesaria para interpretarla en conjunto.

 

EL PULSO

Con cada latido cardíaco los ventrículos se contraen expulsando la sangre del corazón, impulsándola al interior de las arterias.  El pulso es la onda de presión que ocurre con cada latido o paso de sangre por las arterias; se siente con más facilidad en los puntos donde las arterias están o se encuentran más cercanas a la superficie presionando suavemente sobre un hueso u órgano sólido.   Para palpar (sentir) el pulso, una sus dedos índice y medio y colócalos sobre el punto de pulso, presionando la arteria hasta que sienta pulsaciones o salticos intermitentes.  A veces puede ser necesario deslizar los dedos un poco, a cada lado y presionar de nuevo hasta sentir el pulso.  Cuando palpe el pulso no permita que su dedo pulgar toque al paciente, pues si lo hace puede confundir el pulso de su pulgar con el pulso del paciente.

En pacientes conscientes mayores de un año de edad, debe palpar el pulso radial en la muñeca.

En un paciente inconsciente, de más de un año de edad, debe palpar el pulso carotideo en el cuello.  Cuando palpe el pulso carotideo debe colocar las puntas de sus dedos índice y medio a lo largo de la arteria carótida, en el surco entre la tráquea y el musculo del cuello.

Tenga cuidado cuando palpe el pulso de la arteria carótida en un paciente consciente, en especial en uno de mayor edad; solo debe aplicar una presión suave en un lado del cuello.  Nunca presiones las arterias carótidas en los dos lados al mismo tiempo; ya que puede reducir la circulación de sangre al encéfalo.

En los lactantes, el pulso, tanto radial como carotideo son difíciles de localizar, debido a que la tráquea es blanda e inmadura en los lactantes no se recomienda palpar el pulso carotideo en ellos.

En niños menores de un año de edad, palpe el pulso braquial, localizado en el área medial (lado de abajo) del brazo.

Con el lactante en posición supina, puede acceder al pulso braquial elevando el brazo sobre la cabeza del lactante.    Como la mayoría de los lactantes tienen brazos gorditos, para poder palpar el pulso, necesita presionar firmemente la punta de los dedos a lo largo de la arteria braquial, que está situada paralelamente al eje longitudinal del brazo.

Su primera consideración al tomar el pulso es determinar si el paciente tienen pulso palpable, o no tiene pulso.  Cuando tome el pulso debe valorar e informar su frecuencia, fuerza y regularidad.

Frecuencia del pulso

Para obtener el pulso en la mayoría de los pacientes debe contar el número de pulsaciones, en un periodo de 30 segundos y luego multiplicar por dos.  El pulso que sea débil y difícil de palpar, irregular o extremadamente lento, debe palparse por un minuto completo.

La frecuencia del pulso se cuenta como latidos del corazón por minuto, por lo que no es necesario decir o escribir “latidos por minuto” después del número.

La frecuencia del pulso en la mayor parte de los adultos (en reposo) promedia alrededor de 72 latidos/min.  No obstante, la frecuencia del pulso puede variar significativamente de persona a persona.  En un atleta bien condicionado o en un individuo que toma medicamentos como beta-bloqueadores, la frecuencia del pulso puede ser considerablemente menor.

Una frecuencia de pulso entre 60 y 100 latidos/min.  Puede ser considerada normal en adultos.  La frecuencia del pulso en los niños es generalmente más alta.

 

LIMITES NORMALES DE LAS FRECUENCIAS DEL PULSO

Edad Limites, latidos por minuto
Adultos 60 a 100
Niños 75 a 150
Lactantes 100 a 160

Al valorar la frecuencia del pulso en un adulto, una frecuencia mayor de 100 latidos/min. Se describe como taquicardia y una menor a 60 latidos/min. Como bradicardia.

Fuerza del pulso

Siempre debe comunicas o informar acerca de la fuerza del pulso en los registros.  El pulso es generalmente palpado en la arteria radial o carótida en adultos y en la arteria braquial en lactantes, porque en esos sitios es donde normalmente se siente con mayor fuerza.

Por lo tanto si el pulso se siente con fuerza normal, debe describirse3 como fuerte.  Debe describir también si el pulso es más fuerte de lo normal como en “saltos” o si por el contrario es débil o difícil de percibir, como “débil o “filiforme”.  Con un poco de experiencia podrá hacer las distinciones con más facilidad.

Regularidad del pulso

Cuando valore la regularidad del pulso, también debe determinar si es regular o irregular.  Cuando el intervalo entre cada contracción ventricular es corto, el pulso es rápido y cuando es más largo, el pulso es más lento.

Independientemente de cual sea la frecuencia, el intervalo entre cada contracción debe ser el mismo, y el pulso que resulta debe ocurrir con un ritmo regular y constante.  Debe anotar y documentar este ritmo como regular.

El ritmo se considera irregular si el corazón tiene periódicamente un latido prematuro o tardío, o si se pierde un latido.

Algunos individuos tienen de manera crónica un ritmo irregular, sin embargo, si se encuentra un ritmo irregular con signos y síntomas sugestivos de un problema cardiovascular es probable que el paciente necesite una evaluación y soporte vital cardiaco avanzado.  Lo por tanto, dependiendo de sus protocolos, debe solicitar apoyo de soporte vital avanzado (SVA), o iniciar un pronto transporte para su atención definitiva.

 

LA PIEL

El estado de la piel del paciente puede decir mucho sobre la circulación periférica y perfusión, niveles de oxígeno de la sangre y temperatura corporal.  Cuando examine la condición de la piel de un paciente, debe evaluar su color, temperatura y humedad.

Color de la piel

Examinar la piel le ayuda a determinar lo adecuado de la perfusión, que es la circulación de sangre dentro de un órgano o tejido.  Una adecuada perfusión cubre las necesidades de las células, mientras que una perfusión inadecuada causara que mueran células y tejidos.

Muchos vasos sanguíneos están situados cerca de la superficie de la piel, cuyo color es determinado por la sangre circulante dentro de estos vasos, así como por la cantidad y el tipo de pigmentación que está presente en la piel.

La sangre es roja cuando está saturada con oxígeno de manera adecuada.  Como resultado, la piel en individuos poco pigmentados es rosada.  La pigmentación en la mayor parte de los individuos no ocultara cambios en el color subyacente de la piel, al margen de la raza del sujeto.  En los pacientes con piel intensamente pigmentada, cambios en el color pueden ser aparentes en solo ciertas áreas, como los lechos ungueales, que es la epidermis debajo de la uña, las membranas mucosas de la boca, los labios, las caras internas del brazo y de las palmas (que ordinariamente son menos pigmentadas) y las conjuntivas oculares.

La conjuntiva es una membrana delicada que recubre los parpados y la superficie expuesta del ojo.  Además deben examinarse las palmas y las plantas en lactantes y niños.

La circulación periférica deficiente hará que la piel parezca pálida, blanca, ceniza o gris, tal vez con un aspecto traslucido, céreo como una vela blanca.

La piel normalmente fría o congelada, también puede presentarse en esta forma.  Cuando la sangre no está apropiadamente saturada con oxígeno, aparece azulada.  Por lo tanto en un paciente con intercambio insuficiente de aire y bajos niveles de oxígeno en la sangre, los labios, membranas mucosas, lechos ungueales, y piel sobre los vasos aparecen azules o grises.  Este trastorno se llama cianosis.

La tensión arterial alta puede hacer que la piel esta anormalmente encendida o roja.  En algunos pacientes con tensan arteria extremadamente alta, todos los vasos visibles estarán tan llenos que la piel parecerá ser de color rojizo oscuro amoratado.

Un paciente con una fiebre significativa, golpe de calor, quemaduras solares, quemaduras térmicas leves, u otros trastornos en los cuales el cuerpo es incapaz de disipar el calor de manera apropiada, también aparecerán con la piel color roja.

Los cambios en el color de la piel también puede ser el resultado de enfermedades crónicas.  Las enfermedades o disfunciones del hígado pueden causar ictericia, dando por resultado que la piel y la esclerótica del paciente se vuelvan amarillas.   La esclerótica es la porción normalmente blanca del ojo , y pude mostrar cambios de color aun antes de que sea visible el cambio de color de la piel.

Temperatura de la piel

En general, la piel es moderadamente caliente al tocarse.   Cuando el paciente tiene fiebre significativa, quemaduras solares o hipertermia, la piel se siente muy caliente al tocarla.

La piel se sentirá fresca cuando el paciente está en estado de choque temprano, hipotermia leve, o tiene perfusión inadecuada.

La piel se sentirá fría cuando el paciente está en choque profundo, tiene hipotermia o congelación.

La temperatura del cuerpo se mide normalmente un termómetro.  Hay termómetros que dan la lectura en grados centígrados y otros en grados Fahrenheit.

La temperatura corporal normal promedio es de 37º C (98,6° F). Sin embargo, algunos estudios sugieren que hay un rango más amplio de temperaturas corporales normales. Una temperatura por encima de 38° C (100.4°F) generalmente significa que tiene una infección o una enfermedad.

Humedad de la piel

La piel seca es normal.

La piel que es húmeda, o en exceso seca y caliente, sugiere un problema.  En las etapas iniciales del choque, la piel se volverá un poco húmeda.

La piel que esta levemente húmeda, pero no está cubierta de manera extensa por sudor, se describe como viscosa, mojada o húmeda.  Cuando la piel esta bañada en sudor, como después de un ejercicio extenuante, o cuando el paciente está en choque, se describe como mojada o diaforética.

Como el color, la temperatura y la humedad de la piel, son con frecuencia signos relacionados, debe considerarlos juntos.

Cuando registre o informe su evaluación sobre la piel del paciente, debe describir primero el color, luego la temperatura, y finalmente si la piel está seca, húmeda o mojada.  Por ejemplo, debe decir o escribir: “piel: pálida, seca y viscosa.

 

LLENADO CAPILAR

El llenado capilar se examina para evaluar la capacidad del aparato circulatorio para restaurar la sangre al sistema capilar.  Cuando se evalúa una extremidad no lesionada, el llenado capilar puede reflejar la profusión del paciente.  Sin embargo, debe tenerse presente que el tiempo de llenado capilar puede ser afectado por la temperatura corporal, posición, trastornos médicos preexistentes, y medicamentos del paciente.

Para probar el llenado capilar, presione suavemente colocando su pulgar sobre la uña del paciente, y sus dedos debajo del dedo del paciente.  La sangre será forzada fuera de los capilares en el lecho ungueal.

Cuando retire la presión aplicada contra la punta del dedo del paciente, el lecho ungueal permanecerá pálido y blanco por un breve periodo.  Al llenarse de nuevo los capilares subyacentes con sangre, el lecho de ungueal será restaurado a su color rosado normal.

El llenado capilar debe aparecer pronto con una perfusión adecuada, y el color del lecho ungueal debe ser restaurado a su color rosado normal,  dentro de un lapso de dos segundos o en el tiempo que toma decir “llenado capilar” a una velocidad normal del habla.  Debe informar y documentar el llenado capilar con normal, <2.

Debe sospechar una circulación deficiente cuando el llenado capilar toma más de dos segundos, o el lecho ungueal permanece pálido.  En este caso debe informar y documentar un llenado capilar retardado, >2.

Un color azuloso puede indicar que los capilares se están llenando con sangre de las venas en lugar de sangre oxigenada de las arterias, lo que hace la prueba inválida.  También debe considerar invalida la prueba de llenado capilar si el paciente esta o ha estado expuesto a un ambiente frio o si es de edad avanzada.  En ambas situaciones el llenado capilar retardado puede ser normal.

Al valorar el llenado capilar en lactantes mayores y niños menores de seis años, presione en el lecho ungueal y determine cuanto tiempo tarda en regresar a su color rosado.

En recién nacidos y lactantes menores, presione en la frente, en la barbilla o el esternón para determinar el tiempo de llenado capilar.  Como en los adultos, el llenado capilar normal toma menos de dos segundos.  Sin embargo, como indicador del estado cardiovascular es mucho más confiable en niños que en los adultos y debe registrarse para todos los pacientes pediátricos.

 

TENSIÓN ARTERIAL

Es necesaria una tensión arterial adecuada para mantener una circulación y perfusión apropiadas en las células de los órganos vitales.  La tensión arterial (TA) es la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales.  Una disminución en la tensión arterial puede indicar una de las siguientes situaciones:

  • Pérdida de sangre o de sus componentes líquidos
  • Perdida de tono vascular capacidad de vasoconstricción arterial para mantener la presión necesaria, aun sin una pérdida real de sangre o líquidos
  • Un problema de bombeo cardiaco.

Cuando se presenta cualque5ra de estas situaciones y da por resultado una caída de en la circulación, se activan los mecanismos de compensación del cuerpo: la frecuencia cardiaca aumenta, y las arterias se constriñen.  La tensión arterial norman se mantiene, y al disminuir el flujo sanguíneo a la piel y extremidades, el volumen de sangre disponible se redirige de manera temporal a los órganos vitales para que permanezcan perfundidos adecuadamente.  Sin embargo, al progresar el choque y no poder mantener más los mecanismos de compensación, la tensión arterial caerá.  La disminución de la tensión arterial es un signo tardío del estado de choque, e indica que la fase crítica descompensada ha comenzado.

Cualquier paciente con una tensión arterial disminuida, en grado muy manifiesto, tiene una presión inadecuada para mantener una perfusión correcta de todos los órganos vitales y necesita que su tensión arterial y perfusión se restaure de inmediato a un nivel normal.

Cuando la tensión arterial se eleva, los mecanismos compensadores del cuerpo actuan para reducirla.  Algunas personas tienen una tensión arterial alta, por un estrechamiento progresivo de las arterias, producido con la edad, y durante un episodio agudo de tensión arterial, puede aumentarse a niveles aún más altos.  Las lesiones de la cabeza y otros trastornos pueden causar aumentos de la tensión arterial a niveles muy elevados.  La tensión arterial anormalmente alta, puede producir una rotura u otra lesión critica, en el sistema arterial.

Debe medir la tensión arterial en todos los pacientes mayores de tres años.

La tensión arterial contiene dos componentes clave separados: la presión sistólica y la presión diastólica.

La presión sistólica, es la presión aumentada y trasmitida a lo largo de la arteria con cada contracción (sístole) de los ventrículos y la onda de pulso que produce.

La presión diastólica, es la presión residual que permanece en las arterias durante la fase de relajación del ciclo del corazón (diástole), cuando el ventrículo izquierdo esta en reposo.

La presión sistólica representa la máxima presión a la que se somete una arteria, y la presión diastólica, a la cantidad mínima de presión que está siempre presente en las arterias.

Los medidores de la tensión arterial iniciales contenían una columna de mercurio y una escala lineal graduada en milímetros.  Aun cuando se usan ahora distintos medidores, la tensión arterial,  se mide en milímetros de mercurio (mm Hg).

La tensión arterial se informa como una tracción en forma de presión sistólica sobre la presión diastólica.  Por lo tanto si la sistólica de un paciente es 120 y la presión diastólica es 78, la registraría como “TA 120/78 mm Hg”, y lo haría verbalmente como la “TA de 120 sobre 78”.

Equipo para la medición de la tensión arteria

Cuando mida la tensión arterial, usara un esfigmomanómetro (manguito de tensión arterial) para ejercer presión sobre la arteria y tiene los siguientes componentes:

  • Un brazalete exterior de tela, ancho para ajustarse alrededor del brazo o la pierna.
  • Una cámara de caucho que está envuelta por el brazalete exterior de tela.
  • Una perilla para insuflar el aire dentro del brazalete de caucho, y una válvula de paso que se puede cerrar o abrir para permitir que el aire se libere a una velocidad controlada.
  • Un manómetro calibrado en milímetros de mercurio, que indica la presión está siendo aplicado contra la arteria en el brazalete.

La mayoría de los proveedores tiene tres tamaños de brazalete par la tensión arterial: Adulto, Muslo y pediátrico.

El brazalete de adulto está diseñado para cubrir alrededor del brazo de 1 a 1.5 veces incluyendo dos terceras partes de la longitud entre la axila y el pliegue del codo.

Utilice un brazalete de muslo en pacientes obesos, brazos musculosos o excesivamente desarrollados, o en pacientes con los brazos lesionados.

Utilice el brazalete pediátrico en pacientes en niños o adultos pequeños.

Debe asegurarse siempre de seleccionar el tamaño correcto de brazalete puesto que un brazalete demasiado pequeño nos dará como resultado una lectura falsa de presión alta y un brazalete grande una lectura falsa de tensión baja.

Auscultación -tensión arterial

La auscultación es el método de escuchar los sonidos del interior del cuerpo con un estetoscopio.  Normalmente medirá la tensión arterial por auscultación.

Pasos a seguir:

  1. Con el brazo extendido del paciente con la palma de la mano hacia arriba, coloque el brazalete de tal forma que quede alrededor del brazo y este situado en el borde distal cerca de 2,5 cm por encima del pliegue, en el lado interno del codo del paciente. Asegúrese de que el centro del brazalete (que usualmente está señalado por una flecha en el), quede sobre la arteria braquial.  A continuación, asegure el brazalete alrededor del brazo, con velcro o con el enganche.
  1. Palpe la arteria braquial (en la fosa antecubital de la cara anterior del codo) para determinar dónde colocar el estetoscopio.
  1. Coloque el diagrama del estetoscopio sobre la arteria, y sosténgalo firmemente sobre la arteria con los dedos de su mano no dominante. Sujete la perilla en la palma de su otra mano y la válvula de paso, entre sus dedos pulgar e índice.
  1. Cierre la válvula de manera firme y presione la perilla y bombee aire hasta que no escuche más los sonidos del pulso. Continúe bombeando para aumentar la presión del manguito 20 mm Hg adicionales. Luego gire la válvula para que salga el aire lentamente y ponga mucha atención a la aguja para oír el primer sonido a través del estetoscopio y el último golpe, al tiempo que la girar va descendiendo.  Escriba la presión sistólica que es el primer sonido de la onda del pulso, que escuchara con claridad.  A medida que la aguja continua descendiendo, va oyendo el sonido de la honda y el último sonido nos dará la cifra diastólica.  Estos sonidos son continuos desde su inicio y desaparecerán súbitamente este muy pendiente del primero y el último.  La cifra nos la dará el manómetro y el sonido al mismo tiempo… Acuérdense el primer golpe será la cifra sistólica, y el último golpe será la cifra diastólica.
  1. Tan pronto como los sonidos del pulso se detienen, abra completamente la válvula para liberar todo el aire. Una vez que ha terminado de medir la tensión arterial, debe anotar sus cifras y la hora en la cual tomo la tensión arterial. Generalmente la tensión arterial se mide con el paciente acostado o semisentado.  Si usa una posición diferente no olvide de documentarla o informarla.  En ocasiones cuando la tensión arterial de un paciente está muy baja, continuara escuchando sonidos del pulso, desde la lectura en la cual lo inicio hasta que la aguja ha alcanzado su posición cero.  Cuando esto sucede debe registrar la presión diastólica como “0”, o “totalmente hasta abajo”, para indicar que se escuchó hasta que la aguja bajo hasta cero.

Palpación

Es posible que el método de auscultación sea muy difícil o imposible, en un ambiente muy ruidoso, conduciendo a lecturas imprecisas.  En estos casos debe usarse el método de palpación, que es el examen por tacto, que no depende de su capacidad para escuchar sonidos.

Para medir la tensión arterial por palpación, fije el brazalete del tamaño apropiado alrededor del brazo del paciente, con su mano dominante palpe el pulso radial en el mismo brazo que colocó el brazalete, sin mover las puntas de los dedos una vez que los ha colocado hasta que haya terminado de tomar la tensión arterial.  Mientras sostiene la perilla, cierre la válvula de paso e infle lentamente hasta que el pulso desaparezca, y luego infle otros 30 mm Hg; en ese momento ya no sentirá el pulso.  Abra la válvula de paso, y observe cuidadosamente el manómetro; cuando sienta de nuevo el pulso radial debe anotar la lectura del manómetro como la cifra sistólica del paciente.

Con este método no podrá determinar la presión diastólica.  A continuación abra completamente la válvula de paso y desinfle el brazalete.  Escriba sus hallazgos, incluyendo la hora, y mencionando que la presión se tomó por palpación.

En el reporte de su paciente puede registrar la tensión arterial como “120/P” y verbalizarla como 120 palpada.

Tensión arterial normal

LÍMITES NORMALES DE LA TENSIÓN ARTERIAL

edad Límites, mm Hg
Adultos 90 na 140 (sistólica)
Niños (edades de 1 a 8 años) 80 a 110 (sistólica)
Lactantes (recién nacidos a un año de edad 50 a 95 (sistólica)

Los niveles de tensión arterial varían con la edad y el sexo.  Un paciente tiene hipotensión cuando la tensión arterial es más baja que el límite normal, e hipertensión si es más alta que el límite normal.

Es más frecuente que atienda adultos que niños, por lo tanto puede ser que no recuerde los límites normales de los diferentes grupos de edad.  Es importante que lleve consigo por escrito, la tabla de límites normales de la tensión arterial y de los otros signos vitales.

En el examen general de circulación del paciente: la tensión arterial, el pulso, la temperatura de la piel y el llenado capilar, no debe evaluarse en un miembro lesionado.  Sin embargo, una vez que ha obtenido esos signos vitales de un miembro no lesionado, puede comparar con los valores encontrados en el lado no lesionado la temperatura distal de la piel, calidad del pulso distal y tiempo de llamado capilar, en el miembro lesionado.  Esta es una forma muy útil para evaluar si una lesión puede haber comprometido la circulación en el miembro afectado.

 

NIVEL DE CONCIENCIA

El nivel de conciencia (NDC), del paciente se considera un signo vital, porque puede decir mucho de su estado neurológico y psicológico.

El encéfalo requiere de un abastecimiento constante de oxígeno y glucosa para funcional de manera adecuada.  Una alteración del nivel de conciencia puede ser una de las principales indicaciones de hipoxia.

En la evaluación inicial necesita descubrir solo el nivel de conciencia determinando si el paciente está despierto y alerta con un nivel de conciencia no alterado consiente, con un nivel de conciencia alterado o inconsciente.

Al evaluar un paciente, debe determinar lo adecuado de su respuesta así como también la comprensión de las preguntas que le hagamos y su actividad mental;  no que tan bien refleja su propia definición de una conducta socialmente aceptable.

Cuando un paciente está consciente con un nivel alterado de conciencia, puede indicar que hay una perfusión y oxigenación inadecuada o un problema químico o neurológico que está afectando de manera adversa al encéfalo y su función; un nivel de conciencia alterado en un paciente consciente también puede ser causado por medicamentos, drogas, alcohol o envenenamiento.

Cuando usted llegue a una paciente que este inconsciente, debe centrarse en identificar los problemas de la vía aérea, respiración y circulación, amenazantes de vida y luego identificar otro tipo de atención que el paciente pueda necesitar.  La inconsciencia sostenida debe advertirle que puede existir un problema o déficit critico respiratorio, circulatorio o del sistema nervioso central, y debe asumir que el apaciente tiene una lesión potencialmente critica, o un trastorno que amenaza la vida.  Por lo tanto, después de evaluar al paciente y proporcionarle el tratamiento indicado requerido, debe prepararlo para realizar el traslado rápido al hospital.

Pupilas

La pupila es una abertura en el centro del iris (porción pigmentada del ojo).

El diámetro y la respuesta de las pupilas a la luz, reflejan el estado de perfusión, oxigenación y condición del encéfalo del individuo.

Las pupilas son normalmente redondas y más o menos de igual tamaño, de acuerdo con la luz disponible.  Con luz normal en la habitación, la pupila parece tener un tamaño medio, pero con menos luz, las pupilas se dilatan permitiendo que entre más luz al ojo, haciendo posible que se veamos aun con luz débil.

Con niveles altos de luz, o cuando se introduce súbitamente a una luz brillante, las pupilas se constriñen instantáneamente permitiendo que entre menos luz y así, protegiendo de daño los sensibles receptores en su interior.

Cuando una luz más brillante estimula el ojo (niveles más altos de luz entran en solo un ojo), ambas pupilas deben contraerse por igual al tamaño apropiado para que la pupila reciba la menor cantidad de luz.

En ausencia de luz, las pupilas se relajaran y dilataran por completo.

Cuando se introduce luz, cada ojo envía señales sensitivas al encéfalo indicando el nivel de luz que está recibiendo.  El tamaño de las pupilas es regulado por una serie de comandos monitores que envía la información al encéfalo de manera automática a través de los nervios motores oculares a cada ojo, causando que las pupilas se constriñan al mismo tamaño de forma apropiada.  Normalmente el tamaño de las pupilas cambia instantáneamente a cualquier cambio en el nivel de la luz.

Debe asumir que el paciente tiene la función encefálica alterada, como resultado de la depresión o lesión en el sistema nervioso central, cuando las pupilas reaccionan en una de las siguientes formas:

  • Se quedan fijas sin reacción alguna.
  • Se dilatan con el estímulo de una luz brillante y se constriñen cuando la luz se retira.
  • Reaccionan con lentitud.
  • Se vuelven de tamaño desigual.
  • se vuelven de tamaño desigual cuando se introduce o retira la luz brillante de un ojo.

La depresión del encéfalo se puede producir por las siguientes situaciones:

  • Lesión del encéfalo o tronco encefálico.
  • Traumatismo o evento vascular cerebral.
  • Oxigenación o perfusión inadecuada.
  • Drogas o toxinas (agentes depresivos del sistema nervioso central)

Los opiáceos, que son una categoría de agentes depresivos del sistema nervioso central, hacen que las pupilas se contraigan en un grado tan significativo que se vuelven tan pequeñas como para ser descritas como puntiformes.

La presión intracraneal a consecuencia de una hemorragia puede causar presión sobre el nervio motor ocular e impedir el movimiento de las pupilas.  Cuando esto sucede el ojo no recibe más órdenes para constreñirse y las pupilas se quedan completamente dilatadas y fijas.  Esto se describe como una pupila midriática o arreflexica.

Las pupilas pueden estar dilatadas (midriáticas), desiguales (anisocòricas) como consecuencia por la aplicación de un medicamento en uno o ambos ojos, o por no reaccionar de manera apropiada.

Las letras P I R R L sirven como una guía útil para evaluar las pupilas así:

P = Pupilas

I = iguales

R = redondas

R = reactivas

L = a la luz

En el caso de pacientes con pupilas normales, puede informar “las pupilas son iguales, redondas y de tamaño regular y reaccionan apropiadamente a la luz” o “pupilas = PIRRL”.

Describa cualquier hallazgo anormal usando la forma más larga como “las pupilas son iguales (isocoricas) y redondas, la pupila izquierda esta fija (arreflexica) y dilatada (midriática), la pupila derecha es de tamaño regular y reacciona a la luz”.

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