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lesiones abdominales penetrantes


Lesiones abdominales penetrantes

Los pacientes con lesiones penetrantes generalmente tienen heridas obvias y hemorragia externa, sin embargo, pueden no presentarse cantidades de sangrado al exterior.  Como TEM-TUM-TES, debe tener un alto índice de sospecha del paciente que no tenga una seria pérdida de sangre a la vista, pues puede estar ocurriendo en su interior.  Una herida grande puede presentar protrusiones de intestino, grasa u otras estructuras.  Además del dolor, estos pacientes frecuentemente manifiestan náuseas y vomito.  Los pacientes con peritonitis por lo general prefieren estar acostados, quietos, con las piernas contraídas, porque les duele moverlas o enderezarlas.  Pueden quejarse de cada salto de la ambulancia durante el transporte.

Algunas lesiones penetrantes, no alcanzan más profundidad que la pared abdominal, pero a menudo la intensidad de la lesión no puede determinarse en una situación prehospitalaria; solo un CIRUJANO, puede evaluar el daño en forma precisa.  Por lo tanto, al atender a un paciente con este tipo de herida, debe asumir que el objeto ha penetrado el peritoneo, entrado a la cavidad abdominal, y posiblemente lesionado uno o más órganos, aunque no haya signos obvios inmediatos.

Si son seccionados los vasos sanguíneos mayores o se han lacerado órganos sólidos, la hemorragia puede ser rápida y grave.  Otros signos de lesiones intraabdominales, pueden desarrollarse lentamente en particular en las heridas penetrantes de órganos huecos.  Una vez que tal órgano es puncionado y su contenido es descargado a la cavidad abdominal, puede desarrollarse peritonitis, pero esto puede tomar varias horas.

En los cuidados de pacientes con una herida penetrante en el abdomen, siga los procedimientos generales, para la atención de una herida abdominal contusa, así como los pasos específicos para la herida penetrante.  Inspeccione la espalda y lados del paciente en búsqueda de heridas de salida y aplique un apósito estéril y seco sobre todas las lesiones abiertas.

Si el objeto penetrante aun esta plantado, aplique un vendaje estabilizador a su alrededor para controlar la hemorragia externa y minimizar el movimiento del objeto.

26.5 LESIONES ESPECIFICAS – cara y cuello


26.5 LESIONES ESPECIFICAS

Lesiones de la nariz

Las hemorragias nasales o epistaxis, son un problema común que puede ocurrir de manera espontánea o por un traumatismo; una de las causas más comunes es el traumatismo digital, cuando se escarba la nariz con el dedo.  Las hemorragias nasales se clasifican adicionalmente en epistaxis anterior y posterior.  Las hemorragias nasales anteriores, suelen originarse en el área del tabique, sangran con lentitud y en general se resuelve de manera espontánea.  Las hemorragias nasales posteriores son usualmente mas intensas y a menudo causan que la sangre drene a la garganta del paciente, provocando nauseas o vomito.

Un traumatismo en a cara y en el cráneo, que da por resultado una fractura en la base del cráneo, con frecuencia causara que la pared posterior de las fosas nasales se vuelva inestable.  No debe intentar colocar una cánula nasofaríngea en un paciente con sospecha de fractura de la base del cráneo, o con lesiones faciales, porque la inserción puede permitir que la cánula penetre a través de la pared inestable de las fosas nasales al interior de la bóveda craneana.

La nariz frecuentemente recibe el golpe mas fuerte en los asaltos físicos deliberados y en choques de autos.  Las contusiones de la nariz causadas por un puño o un tablero, pueden estar asociadas con fracturas y lesiones de los tejidos blandos de la cara, de la cabeza dela columna cervical o todas ellas.

Las fosas nasales están divididas en dos secciones o fosas nasales; el tabique nasal que está formado de cartílago.  Dentro de cada fosa nasal hay capas de hueso llamadas cornetes, que están protegidos por un recubrimiento húmedo.  Ambas cavidades tienen un cornete superior, un cornete medio y un cornete inferior.  Al respirar el aire se mueve a través de las fosas nasales y es humectado al pasar sobre los cornetes.  Directamente por encima de la nariz están los senos frontales y, a cada lado, las orbitas de los ojos.

Todas estas estructuras, deben evaluarse por posibles lesiones.  En el caso de una lesión interna, puede haber también una lesión de la columna cervical.  Tenga presente que el líquido cefalorraquideo LCR, puede escapar hacia abajo a través de la nariz u oídos, siguiendo una fractura de la base del cráneo.  Si la sangre o liquido drenado tienen LCR, se producirá una tinción característica en el apósito.  Esto puede verse usando un fragmento de gasa para absorber la sangre que fluye de la nariz u oídos.  Si hay LCR presente, la sangre estará rodeada de un anillo de líquido más claro.  Esto se conoce frecuentemente como prueba del halo.

Puede controlar la hemorragia de abrasiones y laceraciones de la nariz, aplicando un apósito estéril.  Si el paciente está sangrando intensamente de la nariz, esto probablemente se debe a un traumatismo significativo y debe preocuparse por una posible lesión de la columna cervical.  El paciente no debe moverse si la vía aérea puede tratarse en la posición presente del paciente.  A un paciente con hemorragia de la nariz, pero que no ha experimentado traumatismo alguno, colóquelo sentado, inclinado hacia adelante y apriete los orificios nasales juntos.  Ver capítulo 22.4 hemorragias externas.

26.4 CUIDADO DE URGENCIAS


26.4 CUIDADO DE URGENCIAS

El cuidado de urgencia de las lesiones de la cara y el cuero cabelludo, es el mismo que el tratamiento de las lesiones de los tejidos blandos de otras partes del cuerpo.  Debe evaluar el ABC y tratar primero cualquier condición amenazante de vida.  Recuerde también seguir los protocolos de ASC en todos los casos.

Su primer paso consiste en abrir y despejar la vía aérea.  Recuerde que la sangre que drena al interior de la garganta y puede producir vómito y obstrucción de la vía aérea.  Tome precauciones apropiadas si sospecha que el paciente ha sufrido una lesión de la columna cervical; asegúrese de evitar movimientos del cuello y use la maniobra de tracción mandibular o la maniobra modificada para abrir la vía aérea del paciente y luego aspire la boca.  Una vez que el paciente es inmovilizado con un collar cervical y en una camilla rígida, puede ladearlo para permitir que drenen la sangre y el vómito fuera de la boca, en lugar de que se acumulen en la faringe y obstruya la vía aérea.


Controle la hemorragia, haciendo presión manual directa con un apósito estéril y seco.  Use una venda de gasa para envolver la circunferencia de la cabeza, y así mantener el apósito compresivo en su sitio.

No aplique presión excesiva si existe la posibilidad de una fractura de cráneo subyacente.  Cuando una lesión expone el encéfalo, los ojoso u otras estructuras, cubra las partes expuestas con un apósito estéril y húmedo, para protegerlas de más daños, en las lesiones en las cuales la piel no está rota, puede aplicar hielo envuelto en una gasa localmente, para ayudar a controlar la hinchazón de los tejidos magullados.

En las lesiones de los tejidos blandos alrededor de la boca, siempre debe verificar una posible hemorragia dentro de la boca.  Los dientes rotos y las laceraciones de la lengua pueden causar una profusa hemorragia y obstrucción de la vía aérea superior.

Con frecuencia el paciente deglutirá la sangre de las laceraciones dentro de la boca, por tal motivo la hemorragia puede no ser aparente.  También debe inspeccionar el interior de la boca en busca de posibles hemorragias y heridas ocultas en pacientes que han sufrido de algún traumatismo en la cara.  Recuerde que los pacientes que degluten sangre tienden a vomitar.

Con frecuencia los médicos pueden injertar un fragmento de piel avulsada, de vuelta a su posición apropiada.  Por esta razón, si encuentra porciones de piel avulsada que se han separado, debe envolverlas en un apósito estéril, colocarlas en una bolsa plástica y mantenerlas frías; nunca coloque el tejido directamente sobre hielo, pues la congelación destruirá el tejido y lo hará inutilizable.  Entregue la bolsa al departamento de urgencias junto con el paciente.  En muchas lesiones con avulsión la piel aun estará fija en un colgajo suelto.

Coloque el colgajo en una posición tan cercana como pueda a la normal, y sujétela en el sitio con un apósito estéril seco.  No debe reimplantar un colgajo avulsado que este visiblemente contaminado con tierra y otro material extraño.  Estos pasos ayudaran a incrementar las probabilidades de que el paciente sea reapertura o a su aspecto normal.

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria – choque


Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

En el tratamiento del paciente que está en choque, como consecuencia de una respiración inadecuada debe asegurar y mantener permeable la vía aérea de inmediato.  Despeje la boca y la garganta de cualquier obstrucción de la vía aérea, incluyendo: moco, vomito, y materiales o cuerpos extraños.  Si es necesario, proporcione ventilación con un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla.  Administre oxigeno suplementario y transporte al paciente lo más pronto posible.

Evaluación de la escena – hemorragia interna


Valoración del paciente

Evaluación de la escena

Al acercarse a la escena, este alerta sobre los peligros potenciales para usted y su equipo.  Si está entrando a una residencia, tenga en cuenta la posible presencia de espectadores y miembros de la familia, porque pueden volverse hostiles.  Asegure que solo va a proporcionar atención a un paciente y este alerta a indicaciones de la naturaleza de la enfermedad como vomito o diarrea sanguinolenta, así como también al mecanismo de lesión o ML, por ejemplo una silla caída;   considere la inmovilización ve la columna vertebral y la necesidad de recursos adicionales, como una unidad de soporte avanzado de vida.

Mordeduras de garrapatas


Mordeduras de garrapatas

Las garrapatas se encuentran con frecuencia en la  maleza, arbustos, árboles y dunas o en otros animales; por lo general se adhieren a la piel.  Apenas llegan a medir unos milímetros y pueden confundirse con facilidad con una peca, en especial porque su mordedura no es dolorosa.  Sin duda el peligro de las garrapatas no radica en la mordida, sino en los organismos infecciosos que transmiten.  Las garrapatas por lo general son portadoras de dos enfermedades infecciosas: la fiebre manchada (maculosa) de las montañas Rocallosas y la enfermedad de Lyme.  Ambas se diseminan a través de la saliva de ellas cuando ésta se inyecta en el momento en que se adhiere.

Esta fiebre manchada, que no es limitada a las montañas rocallosas, ocurre en un lapso de 7 a 10 días después de la mordedura de una garrapata infectada.  Los síntomas incluyen: náuseas, vómito, dolor de cabeza, debilidad, parálisis y quizá colapso cardiorrespiratorio.

La enfermedad de Lyme, ha recibido extensa publicidad.  Es la principal enfermedad transmitida por garrapatas en Europa, pero se ha venido extendiendo por otros países.  Su primer síntoma es una erupción que puede diseminarse a varias partes del cuerpo; comienza cerca de tres días después de la mordedura de una garrapata infectada.  La erupción puede llegar a semejarse en un tercio de los pacientes con el tiempo con el patrón de un tiro al blanco (diana).  Después de unos días o unas semanas, se presenta hinchazón dolorosa de las articulaciones, en particular de las rodillas.  La enfermedad de Lyme, puede llegar a confundirse con artritis reumatoide y lo mismo que esa enfermedad puede resultar en discapacidad permanente.  No obstante, si se reconoce y trata de manera oportuna con antibióticos, el paciente puede recuperarse por completo.

La temporada en las mordeduras de las garrapatas es más común durante el verano, cuando las personas salen a pasear por los bosques con poca ropa protectora.  La transmisión de la infección de la garrapata a la persona toma por lo menos 12 horas, así que, si lo llaman para que retire uno de estos animales, deberá proceder despacio y con sumo cuidado.  No intente sofocar a la garrapata con gasolina o vaselina, no la queme con un cigarrillo encendido, porque solo quemara al paciente.  En lugar de ello, emplee una pinza fina para sujetarla del cuerpo y jale suavemente, pero con firmeza directo hacia arriba, de manera que la piel se levante.  Sostenga esta posición hasta que la garrapata se suelte.  Hay pinzas especiales para este procedimiento, pero seguramente en su equipo tendrá unas pinzas que le sirvan.

Este método por lo general eliminará a toda la garrapata; incluso si parte del parasito permanece incrustado a la piel, la parte que contiene al organismo infeccioso ya fue eliminado.  Limpie el área con desinfectante y guarde la garrapata en un frasco de vidrio u otro recipiente para su identificación.  No maneje la garrapata con sus dedos desnudos siempre use guantes.  De apoyo de urgencias al paciente y transporte al hospital.

Araña viuda negra


Araña viuda negra

La araña hembra de la viuda negra (latrodectus), es bastante grande, mide cerca de 4 cm de largo con las patas extendidas.  Por lo general es negra y tiene una marca distintiva en forma de reloj de arena de color roja-naranja en su abdomen.  La hembra es más grande y tóxica que el macho, es muy común en los trópicos, exceptuando las zonas frías; prefieren los lugares secos y oscuros, generalmente cerca o alrededor de edificios, en pilas de madera y entre escombros.

La mordedura de la viuda negra, en ocasiones se pasan por alto.  Si el sitio de dicha mordedura se adormece de inmediato, es posible que el paciente ni siquiera recuerde que fue mordido; no obstante, la mayoría de las mordeduras de esa araña causan dolor y síntomas localizados, como espasmos musculares muy dolorosos.  En ciertos casos, una mordedura en el abdomen ocasiona espasmos musculares tan graves que puede pensarse que el paciente presenta abdomen agudo, quizá peritonitis.  El peligro principal con este tipo de mordeduras, es que el veneno de la viuda negra es tóxico (neurotóxico).  Otros síntomas sistémicos incluyen mareo, sudoración, náuseas, vómito, y erupciones.  La tensión en el pecho y la dificultad para respirar, se desarrollan en un lapso de 24 horas, lo mismo que los calambres graves, con rigidez tipo tabla en los músculos abdominales.  En general estos signos y síntomas ceden en 48 horas.

Si es necesario, un médico puede administrar un antídoto específico, esto es un suero que contenga anticuerpos que contrarresten el veneno, pero debido a una alta incidencia de estos, su uso está reservado para las mordeduras muy graves, para personas mayores o muy débiles y para niños menores de cinco años.  Los espasmos musculares graves, por lo general se tratan en el hospital con benzodiacepinas IV, como diazepam (Valium) , lorazepam (Ativan) .  En general el tratamiento de emergencia para una mordedura de viuda negra, es SVB para el paciente con dificultad respiratoria.  Con mayor frecuencia, el paciente solo requerirá alivio del dolor.  Transporte al paciente al departamento de urgencias lo más pronto posible, para que reciba tratamiento tanto para el dolor como para la rigidez muscular y si es posible, lleve consigo la araña.

Vía aérea, respiración y circulación – lesiones por calor


Vía aérea, respiración y circulación

Evalúe los ABC del paciente y trate cualquier problema que detecte como condición amenazante de vida.  Aunque el paciente no responda, la vía aérea debe ser permeable.  No obstante, algunos problemas por calor pueden presentarse como las náuseas y el vómito.  Coloque al paciente para proteger la vía aérea según se requiera.  Si el paciente no responde, tenga mucho cuidado con la manera en que abre su vía aérea, considere las precauciones para el manejo de la columna vertebral.  La respiración será rápida de acuerdo con la temperatura central del paciente, pero deberá ser adecuada en otros aspectos.  Proporcionarle oxígeno a su paciente, le ayudará con la perfusión de los tejidos corporales y puede reducir las náuseas.  Si su paciente no responde, inserte una vía aérea y proporcione ventilaciones BVM de acuerdo con su protocolo.

La circulación se evalúa mediante la palpación del pulso, si este es adecuado, evalué la perfusión del paciente y determine si hay sangrado.  La piel caliente, seca o húmeda con aspecto rojizo, puede indicar una temperatura corporal central elevada.  El choque trátelo de forma agresiva, retirándolo del calor y colocándolo de manera que mejore su circulación.  Si hay hemorragias, aplique vendajes de acuerdo al protocolo.

ENVENENAMIENTO POR COMIDA


17.7 ENVENENAMIENTO POR COMIDA

El término “envenenamiento ptomaíno” se creó en 1870 para indicar el envenenamiento por una clase de sustancia química que se encuentra en la comida en estado de putrefacción, en la actualidad se pueden encontrar muchos reportajes sobre envenenamientos por alimentos.  Este tipo de envenenamiento casi siempre se produce por consumir comida contaminada con bacterias.  La comida puede parecer perfectamente buena, con poca o ninguna degradación u olor que sugiera peligro.

Hay dos tipos principales de envenenamiento por comida.  En uno de ellos, es que el propio organismo causa la enfermedad, y en el otro organismo causa toxinas que provocan la enfermedad.  Una toxina es un veneno o sustancia dañina producida por bacterias, animales o plantas.

FUENTES COMUNES DE ENVENENAMIENTO POR ALIMENTOS
Bacillus cereus
Campylobacter
Toxina de clostridium botulinum
Clostridium perfringens
Cryptosporidium
Enterococcus
Escherichia coli
Giardia lamblia
Rotavirus
Salmonella
Shigella
Toxina estafilocócica
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica

 

Un organismo que produce efectos directos de envenenamiento por comida, es la bacteria Salmonella.  El padecimiento llamado salmonelosis, se caracteriza por síntomas gastrointestinales graves dentro de las 72 horas siguientes a la ingestión, entre ellos náuseas, vómito, dolor abdominal y diarrea.  Además, los pacientes con salmonelosis pueden adquirir la enfermedad sistémica con fiebre y debilidad generalizada.  Algunas personas son portadoras de ciertas bacterias; aunque es posible que ellas mismas no se enfermen, puede suceder que transmitan enfermedades, en particular si trabajan en la industria se servicios alimentarios.  Por lo general, una cocción apropiada, mata las bacterias y la limpieza adecuada en la cocina evita la contaminación de alimentos sin cocinar.

La causa más común de envenenamiento por alimentos, es la ingestión de toxinas potentes, producidas por bacterias, casi siempre en las sombras.  La bacteria Staphylococcus, es una de las causas más frecuentes, crece con rapidez y produce toxinas en alimentos que se prepararon con anticipación y se guardaron por demasiado tiempo, incluso en el refrigerador.  Los platillos preparados con mayonesa, cuando se mantienen bajo refrigeración a temperaturas inadecuadas, son vehículos comunes para el desarrollo de toxinas estafilocócicas.  Por lo general, el envenenamiento de alimentos por estafilococos da como resultado síntomas gastrointestinales repentinos, incluidos náuseas, vómito y diarrea.  Aunque los marcos de tiempo pueden variar de una persona a otra, estos síntomas por lo general pueden comenzar dentro de las 2 o 3 horas siguientes a la ingestión o hasta después de 8 a 12 horas.

La forma más grave de ingestión de toxinas es el botulismo.  Esta enfermedad con frecuencia fatal, resulta por lo general de comer alimentos enlatados de manera inadecuada, en los cuales han crecido las esporas de bacterias Clostridium, y producido toxinas.  Los síntomas del botulismo son neurológicos: visión borrosa, debilidad y dificultad para hablar y respirar, pueden desarrollarse en un lapso tan largo como de cuatro días después de la ingestión o tan pronto como en las primeras 24 horas.

En general no deberá tratar de determinar la causa específica de los problemas gastrointestinales agudos.  Después de todo, el vómito grave puede ser un signo de envenenamiento auto limitante con alimentos, con una obstrucción intestinal que requiera cirugía u con otro veneno como el cobre, arsénico, zinc, cadmio o escombro toxina (veneno de pescado), o por hongos Clitocybe o Inocybe.  En lugar de ello, deberá reunir la mayor cantidad posible de información del paciente y transportarlo con prontitud al hospital.  Cuando dos o más personas en un grupo presentan la misma enfermedad, deberá llegar consigo, muestras de los alimentos sospechosos.  En casos avanzados de botulismo, de soporte vital avanzado.

Fármacos misceláneos


Fármacos misceláneos

Aunque no es tan común como lo era hace 30 años, el envenenamiento con ácido acetilsalicílico sigue siendo un problema potencialmente mortal.  Ingerir un exceso de tabletas de ácido acetilsalicílico, de manera aguda o crónica, puede resultar en náuseas, vómito, hiperventilación y un zumbido en los oídos.  Los pacientes con este problema frecuentemente se muestran ansiosos, confundidos, taquipneicos, hipertérmicos y en peligro de tener convulsiones.  Deben ser transportados con rapidez al hospital.

La sobredosis de acetaminofén también es muy común, quizá debido a que este fármaco se puede obtener en varias presentaciones diferentes, como el Tylenol.  La buena noticia es que el acetaminofén por lo general no es muy toxico.  Un paciente sano podrá ingerir 140 mg., de acetaminofén por cada kilogramo de peso corporal, sin tener efectos adversos graves.  La mala noticia es que los síntomas de sobredosis por lo general no aparecen sino hasta que es demasiado tarde.  Por ejemplo, la insuficiencia hepática masiva puede no ser evidente durante toda una semana y es posible que los pacientes no proporcionen la información adecuada para un diagnóstico correcto.  Por esta razón, reunir información en la escena es muy importante.  Si encuentra frascos de acetaminofén vacíos, es probable que salve la vida del paciente.  Si se administra de manera lo bastante oportuna un antídoto específico (antes de que ocurra la insuficiencia hepática), puede evitar el daño al hígado.

Tenga extremo cuidado al manejar un niño, que haya ingerido de manera no intencional una sustancia venenosa.  Aunque tales incidentes por lo general no conducen a la muerte, los miembros de la familia pueden estar desesperados y su actitud profesional puede ayudar a calmar la tensión, recuerde sin embargo, que un solo trago de algunas sustancias puede matar a un niño.

Venenos fatales de ingestión
Benzocaína
Antagonistas del canal del calsio (verapamil, nifedipino, diltiacem)
Alcanfor
Cloroquina
Disolventes de hidrocarburos}lomotil
Metanol y etilenglicol
Metil Salicilato (aceite de gaulteria)
Fenotiacinas (toracina)
Quinina
Teofilina
Antidepresivos tricíclicos :amitriptilina Etavil, imipramina Tofranil, nortriptilina Pamelor
Visina

Algunos alcoholes incluidos el metílico y el etilenglicol, son todavía más tóxicos que el etílico (alcohol potable).  Aunque es posible que un alcohólico crónico que no logre obtener el alcohol etílico, lo puede usar como sustituto, es más frecuente que los ingiera alguien que intenta suicidarse.  En cualquier caso es esencial que el transporte sea inmediato al departamento de urgencias.  El alcohol metílico se encuentra en los productos de gas seco y el sterno (combustible compuesto de etanol y alcohol gelatinoso): el etilenglicol, se encuentra en algunos productos anticongelantes.  Ambos causan una sensación de “ebriedad”.  Si no se tratan, causan taquipnea grave, ceguera (alcohol metílico), insuficiencia renal (etileno glicol) y al final la muerte.  Incluso el alcohol etílico (alcohol potable típico) puede detener la respiración de una persona si se toma en dosis excesiva o demasiado rápida, en particular los niños
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