Archivos del mes: 30 septiembre 2019

27.7 OTRAS LESIONES DEL TÓRAX


27.7 OTRAS LESIONES DEL TÓRAX

Contusión pulmonar

Además de las cosillas fracturadas, cualquier traumatismo contuso intenso del tórax, también puede lesionar el pulmón.  Los alveolos pulmonares se llenan de sangre y se acumula liquido en el área lesionada dejando al paciente hipòxico.  Siempre debe sospecharse de una contusión pulmonar intensa, que en los pacientes con tórax inestable, usualmente se desarrollara durante un periodo de horas.  Si cree que el paciente puede tener contusión pulmonar, debe proporcionar soporte respiratorio y oxigeno suplementario para asegurar una ventilación adecuada.

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Tórax inestable o flácido – lesiones del torax


Tórax inestable o flácido

Las costillas se pueden fracturar en más de un sitio.  Si tres o más costillas se fracturan en dos o mas sitios, o si el esternón es fracturado junto con varias costillas, un  segmento de la pared torácica, puede desprenderse del resto de la caja torácica.

Este trastorno también es llamado tórax inestable.  Llamamos movimiento paradójico, la porción desprendida de la pared torácica que se mueve en forma opuesta a la normal; hacia afuera en vez de hacia dentro en la espiración.  Esto sucede debido a la presión negativa que sea formado en el tórax.  Respirar con un tórax inestable, puede ser doloroso e ineficaz, fácilmente produce hipoxia.  Un segmento batiente interfiere seriamente con la mecánica normal de la ventilación del cuerpo y debe atenderse rápidamente.

El tratamiento de un paciente con tórax inestable, debe incluir mantener segura la vía aérea proporcionando soporte ventilatorio, si es necesario, administre oxigeno suplementario y este efectuando evaluaciones en curso por posible neumotórax u otras complicaciones respiratorias.  El tratamiento también puede incluir ventilación con presión positiva con un dispositivo BVM.

El paciente puede encontrar más fácil y menos doloroso respirar, si el segmento inestable es inmovilizado.  Para este propósito, puede fijar con cinta adhesiva un cojinete voluminoso contra el segmento del tórax, no olvide que si lo fija muy fuerte puede prevenir las ventilaciones adecuadas.

También puede inmovilizar el tórax inestable, ferulizando el pecho con el brazo del paciente, colocando una férula y una venda en el brazo, y asegurándolo a la pared torácica.  Tenga en cuenta que el tórax inestable, es un trastorno serio que sugiere una lesión lo suficientemente fuerte como para causar otros daños internos y una posible lesión vertebral.  Con frecuencia, el tórax inestable contribuye menos a las dificultades de ventilación del paciente que la contusión subyacente del pulmón o segmento pulmonar contundido.

Fracturas de costillas – lesiones del tórax


Fracturas de costillas

Las fracturas de costillas son muy comunes en particular en personas de edad avanzada cuyos huesos son frágiles.  Como las cuatro costillas superiores están bien protegidas por la cintura ósea de las clavículas y las escapulas, una fractura de estas costillas superiores, es signo de un ML muy importante.

Este consciente de que una costilla fracturada, que penetra el espacio pleural, puede lacerar la superficie del pulmón, causando un neumotórax, un neumotórax a tensión, un hemotórax o un hemoneumotórax.  Un signo de este desarrollo, puede ser una sensación crepitante de la piel en el área llamada también crepitus o enfisema subcutáneo, que indica que el aire que esta espaciando del pulmón lacerado, se está infiltrando en la pared torácica.  Asegúrese de comunicar este hallazgo al personal hospitalario.

Los pacientes con una o más costillas rotas, manifestaran dolor cuando respiran.  El dolor es el resultado de la fricción entre sí de los extremos rotos de las fracturas con cada inspiración y espiración.  Los pacientes tenderán a evitar tomar respiraciones profundas y en vez de esto, su respiración será rápida y superficial.  Frecuentemente, sujetaran la porción afectada del tórax, en un esfuerzo por minimizar la molestia.  Estos pacientes deben recibir oxigeno suplementario durante la evacuación y transporte.

Hemotórax – lesiones del torax


Hemotórax

 

En las heridas del tórax, contusas y penetrantes, la sangre por hemorragias alrededor de la caja torácica, o por un pulmón o un gran vaso, se puede acumular en la cavidad pleural, trastorno llamado hemotórax.

Debe sospecharse de un hemotórax cuando el paciente tiene signos y síntomas de choque, o ruidos respiratorios disminuidos de lado afectado, indicación de que el pulmón está siendo comprimido por la sangre.  La presencia de aire y sangre en el espacio pleural, se conoce como hemoneumotórax.

27.6 COMPLICACIONES DE LAS LESIONES DEL TÓRAX


27.6 COMPLICACIONES DE LAS LESIONES DEL TÓRAX

Neumotórax

En cualquier lesión de tórax, el daño del corazón, pulmones, grandes vasos y otros órganos, puede complicarse por la acumulación de aire en el espacio pleural. Este es un trastorno peligroso llamado neumotórax, conocido también como pulmón colapsado.  En este trastorno, el aire penetra por un orificio de la pared del tórax o a la superficie del pulmón, cuando el paciente intenta respirar, causando que se colapse el pulmón de ese lado.

Como resultado, la sangre que pasa por la porción colapsada del pulmón no es oxigenada y pude desarrollarse la hipoxia.  Dependiendo del tamaño del orificio y de la velocidad con la cual el aire llena la cavidad, el pulmón puede colapsarse en unos cuantos segundos o en pocas horas.  En la situación poco común en la cual el orificio está en la pared torácica, puede de hecho, escuchar un ruido de aspiración cuando el paciente inspira y el sonido de precipitación del aire al espirar.  Por esta razón, una herida abierta o
penetrante del tórax se llama frecuentemente herida succionante del tórax.

Este tipo de neumotórax abierto, es una verdadera urgencia que requiere cuidados médicos inmediatos de urgencia y transporte.  El cuidado inicial de urgencias, después de despejar la vía aérea y luego de administrar oxígeno, es sellar rápidamente la herida abierta con un apósito oclusivo estéril.

El propósito del apósito oclusivo, es sellar la herida y prevenir que el aire sea aspirado al interior del tórax a través de ella.  Pueden usarse varios materiales estériles para sellar la herida, incluyendo gasa vaselinada u hojas de aluminio.  Use un apósito que sea suficientemente grande para no ser aspirado al interior de la cavidad torácica.  Dependiendo de su protocolo de actuación, puede fijar el apósito con una cinta adhesiva en sus cuatro lados, o puede crear una válvula de tres vías, fijando con cinta adhesiva solo tres lados del apósito que permite que el aire salga de la cavidad torácica, y no retorne.

Neumotórax espontáneo

Algunos individuos nacen con esta anomalía o desarrollan áreas débiles en la superficie de los pulmones.  Esta área debilitada se llama “bula”.  En ocasiones dicha área se rompe de manera espontánea, permitiendo que escape el aire al espacio pleural.  En general este evento llamado neumotórax espontaneo no está relacionado con ninguna lesión mayor, simplemente puede ocurrir con la respiración normal por hacer una actividad física extenuante, durante el ejercicio.  El paciente experimenta dolor agudo súbito d,el pecho y dificultad respiratoria creciente.  Una porción del pulmón afectado se colapsa, perdiendo su capacidad para ventilar normalmente.  La cantidad de neumotórax varia, así como la dificultad respiratoria que experimenta el paciente.

Debe sospechar de un neumotórax espontáneo en un paciente que experimenta dolor súbito de tórax y falta de aire sin causa especifica conocida.  El tratamiento pre hospitalario que puede proporcionar para este tipo de neumotórax es administrar oxígeno y transportar.

Neumotórax a tensión

Una complicación potencial que se puede desarrollar después de las lesiones del tórax, es un neumotórax a tensión.


Esto puede suceder cuando hay acumulación significativa de aire entrando al espacio pleural, este aire aumenta gradualmente la presión en el tórax, causando primero el colapso completo del pulmón afectado y después, tirando del mediastino o parte central del tórax que contiene al corazón y a los grandes vasos, a la cavidad pleural opuesta.  Esto evita que retorne la sangre a través de las venas cavas al corazón y puede causar un choque y paro cardíaco.

Si se desarrollan síntomas de un neumotórax a tensión, después de sellar una herida abierta del tórax, debe retirar parcialmente el apósito para aliviar la tensión.  Al hacerlo, puede oír una precipitación de aire saliendo de la cavidad torácica, aunque esto no ocurre en todos los casos.

Comúnmente, el neumotórax a tensión se produce como resultado de una lesión contusa cerrada del tórax, en la cual una costilla fracturada, lacera al pulmón o a un bronquio.  Muy raramente surge de manera espontánea un neumotórax a tensión.

Los signos y síntomas comunes del neumotórax a tensión, incluyen dificultad respiratoria creciente, venas del cuello distendidas, desviación de la tráquea al lado opuesto al neumotórax de tensión, taquicardia, baja tensión arterial, cianosis y disminución de los ruidos respiratorios del lado del neumotórax.

El alivio del neumotórax a tensión debido a un traumatismo contuso en un paciente, se realiza insertando una aguja, a través de la caja torácica, al interior del espacio pleural; sin embargo, este procedimiento debe ser practicado por personal de SAV o del departamento de urgencias, dependiendo del protocolo local.  Un neumotórax a tensión, es un trastorno o condición amenazante de vida.  Siempre debe estar preparado para dar soporte ventilatorio con oxígeno a flujo alto y solicitar ayuda de SVA o transportar inmediatamente al hospital más cercano.

Evaluación continua – lesiones de tórax


Evaluación continua

La evaluación continua le ayuda a identificar como está cambiando la condición del paciente.  Debe enfocarse en reevaluar la vía aérea, la respiración, el pulso, la perfusión y hemorragias del paciente.  ¿ha mejorado la respiración, ahora que se ha sellado la herida del tórax con aspiración?, o, ¿se ha hecho más difícil y se ha asociado con la desviación de la tráquea hacia un lado? ¿Deberá liberarse un lado del apósito oclusivo? ¿La inmovilización de tórax inestable está proporcionando estabilidad? o, ¿no proporciona buena sujeción?  Deben evaluarse otras intervenciones para determinar si son eficaces.  Por ejemplo los valores de la oximetría del pulso están subiendo ahora que el paciente está recibiendo oxigeno?

Los signos vitales necesitan ser revaluados y comparados con su línea basal.  ¿Una caída de la tensión arterial y la taquicardia indican un aumento en la tensión del tórax?  Muchas lesiones del tórax, empeoraran durante el transporte al hospital, debido a su gravedad.  Una reevaluación astuta, le ayudara a identificar las condiciones de empeoramiento en forma oportuna para que pueda atenderse.

Comunicación y documentación

La comunicación temprana con el personal del hospital, cuando su paciente tiene un ML significativo en el tórax, puede ayudarlos a estar preparados con el equipo y el personal adecuados cuando arribe.  Si hay presente una lesión penetrante, descríbala en su informe, junto con lo que ha hecho para atenderla.  Cuando hay un fragmento inestable, el personal del hospital puede ofrecer asistencia sobre como tratarlo.  Su documentación debe ser completo y minucioso.  Describa todas las lesiones y el tratamiento dado.  Recuerde, su documentación es su registro legal de lo que sucedió.

Examen físico enfocado – lesiones de tórax


Examen físico enfocado

Los pacientes con un ML significativo en el tórax, tienen una alta probabilidad de padecer otras lesiones.  Durante el traslado, efectúe un examen físico detallado, como lo vimos en el Modulo III, capítulo 8.  Su examen físico puede identificar lesiones que necesitan atención inmediata y ayudarlo a preparar y acondicionar el trasportar al paciente.  El examen físico detallado pueden ayudarlo a determinar todas las lesiones y su grado de gravedad.  Si el paciente no tiene traumatismos significativos y no hay problemas persistentes después de la evaluación inicial, puede no ser necesario practicar el examen físico detallado.  Muchas veces el tiempo para el traslado es corto y la condición inestable del paciente hacen impráctica esta evaluación.

Intervenciones – lesiones de tórax


Intervenciones

Haga una inmovilización completa de columna vertebral al paciente con sospecha de lesión de columna, con la única excepción de los mecanismos enfocados de la lesión.  Mantenga la vía aérea abierta, este preparado para aspirar al paciente y considere una cánula orofaringea o nasofaríngea.  Siempre que sospeche de una hemorragia significativa, administre oxígeno en flujo alto y si es necesario, proporcione ventilación asistida con un dispositivo BVM con oxígeno en flujo alto.  Si hay una hemorragia significativa visible, debe controlarla.  En caso de encontrar un traumatismo penetrante en la pared torácica con succión, aplique un apósito oclusivo sobre la herida con sello en tres lados; si observa un segmento inestable, estabilice con un apósito grueso.  Si el paciente tiene signos de hipoperfusión, trátelo eficazmente como de choque y proporcione un transporte inmediato al hospital.  No demore el traslado de un paciente traumatizado gravemente lesionado por completar tratamientos que no son salvavidas, como por ejemplo ferulizar o inmovilizar extremidades fracturadas; en vez de esto, complete estos tratamientos camino al hospital.

Historial y examen físico enfocados – lesiones de tórax


Historial y examen físico enfocados

Examen físico rápido versus examen físico enfocado

Después de haber completado la evaluación inicial, determine que examen físico efectuara primero en la elaboración de la historia y el examen físico enfocado: un examen físico rápido o un examen físico enfocado.  En el paciente que tiene una lesión aislada del tórax con un ML limitado, como lo es una puñalada, considere un examen físico enfocado.  Concentre su evaluación en la lesión aislada, la molestia del paciente y la región del cuerpo afectada.  Asegúrese de que las heridas hayan sido identificadas y que el control de la hemorragia se haya establecido.  Note la extensión y la localización de la lesión y evalúe los sistemas subyacentes.  Examine los aspectos anterior y posterior de la pared torácica y esta alerta sobre los posibles cambios en la capacidad del paciente para mantener reparaciones adecuadas.

Si hay un traumatismo significativo, donde se pueden afectar varios sistemas, como en un traumatismo contuso o una herida por arma de fuego, empiece una evaluación física rápida buscando DCAP-BLS-TIC, para determinar la naturaleza y el grado de la lesión torácica.  La inspección de Deformidades como la asimetría de los lados izquierdo y derecho del tórax o la cintura escapular, pueden revelar la presencia de múltiples fracturas de costillas, lesiones por aplastamiento o lesión intensa de la pared torácica.  La Contusión o Abrasión puede indicar un punto específico de impacto.  La presencia de heridas por Punción u otras lesiones penetrantes, indican una posible lesión abierta del tórax que debe tratarse de acuerdo con lo que proceda.  Este siempre alerta por quemaduras asociadas que pueden alterar la respiración, busque Laceraciones y edemas locales.  Palpe para determinan la sensibilidad, inestabilidad y crepitación, para localizar la lesión y la presencia de fracturas.

La aplicación de este procedimiento sistemático, minimiza la posibilidad de que se le pase inadvertida una lesión importante.  En las lesiones de tórax, es fundamental no enfocar la atención solamente en la herida del pecho.  En presencia de un traumatismo significativo, debe evaluar rápidamente la totalidad del paciente, desde la cabeza hasta los pies.

Signos vitales iniciales

Una vez que ha estabilizado los problemas de la vía aérea, la respiración y la circulación y ha examinan al paciente de cabeza a pies, obtenga una toma basal de los signos vitales.  Esto debe incluir la evaluación del pulso, la respiración, la tensión arterial, el estado de la piel, y las pupilas.  Cada uno de ellos es un signo importante que nos indica cómo está tolerando el paciente sus lesiones.  Es una ventana del funcionamiento del os órganos vitales.  Esta línea basal de los signos vitales, será usada para valorar los cambios en el estado del paciente.

Historial SAMPLE

Muchos de los pacientes con lesiones de tórax, pueden considerarse de alta prioridad y deben transportarse rápidamente al hospital.  Es posible que la obtención de una historia clínica del paciente no parezca ser muy importante; aun cuando enfrente temas de tratamiento prioritario, como de la vía aérea, respiración, y circulación, no puede omitir un historial SAMPLE.  Debe completarse una evaluación básica de alergias, medicamentos, problemas médicos pertinentes y la última ingesta.  La mayor parte de los signos y síntomas deben haber sido identificados en la evaluación inicial y en el examen rápido o enfocado.  Es posible que los eventos que produjeron la urgencia, hayan sido identificados también en la molestia principal de la evaluación inicial.  Un historial SAMPLE, puede obtenerse rápidamente en la mayor parte de las situaciones, e indudablemente cuando se realizan otras tareas.  Sin embargo, si el paciente pierde la consciencia, ya no será posible obtener la información.

Evaluación inicial circulación – lesiones de tórax


Circulación

Evalúe el pulso de paciente para determinar su está presente y es adecuado.  Si es demasiado rápido, demasiado lento o si la piel esta pálida, fría o viscosa, considere que su paciente está en estado de choque y trátelo eficazmente para eliminar la causa; soporte el estado circulatorio del paciente; es posible que la hemorragia externa no sea obvia o significativa, sin embargo, la hemorragia dentro del tórax si lo puede ser, y como sabemos, puede ser causa de una muerte rápida.  Controle las hemorragias con presión directa y un apósito grande.

Decisión de transporte

Se consideran pacientes prioritarios los que tienen problema con la con la vía aérea, la respiración, la circulación o todas ellas. A veces la prioridad es obvia y también la decisión de transporte inmediato, es fácil de tomar. En algunas otras ocasiones, lo que sucede puede no proporcionar indicio sobre la gravedad de lo que está sucediendo en el interior.  Ponga atención a las señas sutiles, como los signos de la piel, el estado de consciencia o la sensación de muerte inminente.  Estos síntomas no son tan grandes como lo es una incisión grande a través el tórax o aire que este siendo aspirado en el tórax, pero pueden ser indicadores importantes de una condición amenazante de vida.  Cuando encuentre signos de perfusión deficientes o respiración inadecuada, transporte rápidamente.  Una demora en campo, para practicar una evaluación prolongada, reducirá las probabilidades de supervivencia de su paciente. Con lesiones de tórax, en caso de duda, transporte inmediatamente al hospital.

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