24.5 LESIONES ABIERTAS

24.5 LESIONES ABIERTAS

Las lesiones abiertas difieren de las lesiones cerradas porque la capa protectora de la piel ha sido dañada.  Esto puede producir una hemorragia más extensa, sin embargo, es mas importante, el hecho de que haya una ruptura de la capa protectora de la piel o a membrana mucosa, pues significa que la herida está contaminada y pueden infectarse.

Contaminación describe la presencia de organismos infecciosos o patógenos, así como también a los cuerpos extraños tales como tierra, grava, metal entre muchos otros.  Debe atender estos dos problemas en su tratamiento de las heridas abiertas de los tejidos bandos.  Hay cuatro tipos de estas heridas abiertas de los tejidos blandos para los que debe estar preparado a tratar: abrasiones, laceraciones, avulsiones y heridas penetrantes.

Una abrasión es una herida de la capa superficial de la piel, causada por fricción, cuando una parte del cuerpo se frota o raspa con una superficie áspera o dura.  Por lo general, una abrasión no penetra por completo en la dermis, pero la sangre puede salir de los capilares dérmicos lesionados.  Las abrasiones son conocidas también como raspones o raspaduras y pueden ser considerablemente dolorosas.

Una laceración es un corte con bordes irregulares, causado por un objeto afilado o una fuerza contusa, que desgarra el tejido, mientras la incisión es un corte de bordes regulares.  La profundidad de la lesión puede variar, extendiéndose sobre la piel y el tejido subcutáneo, e incluso en el interior de los músculos subyacentes y nerviosos, así como también en los vasos sanguíneos adyacentes.  Las laceraciones e incisiones, pueden tener un aspecto lineal o regular y estrellado o irregular; pueden ocurrir junto con otros tipos de lesiones de los tejidos blandos.  Las laceraciones o incisiones, que incluyen arterias o venas grandes, pueden dar lugar a hemorragias graves.

Una avulsión es una lesión que separa varias capas de tejidos blandos, ya sea por completo, separado o con una porción colgando, por lo general entre la capa subcutánea y la fascia, produciendo con frecuencia una hemorragia copiosa.  Si el tejido avulsivo está colgando de una pequeña porción de la piel, la circulación del colgajo puede estar en riesgo.  Si puede lleve el colgajo a su posición original, siempre y cuando no se vea contaminado con tierra u otros materiales extraños.  Si la avulsión es completa, debe cubrir el tenido separado en gasa estéril y llevarlo con el paciente al departamento de urgencias.

Con frecuencia pensamos que los desprendimientos corporales solo implican las extremidades superiores e inferiores, pero hay otras partes del cuerpo, como el cuero cabelludo, las orejas la nariz, el pene o labios que pueden separarse o amputarse.  En algunas avulsiones, como en los dedos, con facilidad puede controlarse la hemorragia con apósitos compresivos, pero cuando una avulsión comprende un área grande de masa muscular, como el muslo, puede haber una hemorragia masiva.  En esta situación necesita tratar al paciente por choque hipovolémico.  También puede ser necesario el uso del punto de presión para controlar la hemorragia, empleando un apósito de presión estándar.  (ver capitulo 22 de hemorragias).

Una herida penetrante es una lesión que se produce como resultado del impacto de un objeto afilado y/o puntiagudo, como un cuchillo, picahielos, astillas o balas.  Tales objetos dejan heridas de entrada relativamente pequeñas, por lo cual hay poca hemorragia externa.  Sin embargo, estos objetos pueden dañar estructuras situadas en partes profundas del cuerpo y causar hemorragias no visibles.  Si la herida es en el tórax o abdomen, la lesión puede causar una hemorragia rápida y moral.  La evaluación de la extensión del daño, que ha creado una herida por punción es muy difícil y está reservada para e médico en el hospital.

Las agresiones con armas corto punzantes y de fuego, resultan con frecuencia en múltiples lesiones penetrantes.  Debe evaluar con cuidado a estos pacientes para identificar todas las heridas.  Como los objetos penetrantes pueden pasar a través del cuerpo por completo, siempre cuente el número de lesiones u orificios penetrantes, en especial las causadas por armas de fuego.  Las heridas de entrada y salida pueden ser difíciles de diferenciar en situaciones prehospitalarias, sobre todo por los diferentes tipos de municiones disponibles.  Aunque las lesiones de entrada a menudo son menores que las de salida, es mejor centrar simplemente con el número de lesiones penetrantes y dejar el tema de disminución de entrada y salidas al médico que está tratando al paciente y trabajando en un ambiente más controlado.

Las heridas por arma de fuego tienen algunas características singulares que requieren cuidados especiales.  La cantidad de energía transmitida por un arma de fuego, está relacionada de manera directa con la velocidad de la bala.  Por lo tanto es importante hallar el tipo de arma de fuego que fue usada en la agresión.  A veces, el paciente o un espectador le pueden decir cuántas ráfagas se dispararon.  Esta información puede ayudar al personal del hospital a cuidar mejor del paciente.  Las heridas por escopeta pueden crear múltiples trayectos de los proyectiles o disparos, y crea un área de superficie de daño tisular y volumen más grande.

Muchas agresiones con arma de fuego terminan en algun momento en un juzgado y puede ser llamado para testificar.  Por esta razón, debe documentar con cuidado las circunstancias que rodearon cualquier lesión por arma de fuego, el estado del paciente y el tratamiento que administro.

Como sucede con las heridas cerradas causadas por aplastamiento, las heridas abiertas pueden incluir órganos internos lesionados o huesos fracturados así como también, daño extenso en los tejidos blandos.  Aunque la hemorragia externa puede ser mínima, la hemorragia interna puede ser grave y peor aún una condición amenazante de vida amenazar la vida.  La fuerza del aplastamiento, lesiona tejidos blandos, vasos sanguíneos y nervios.  Esto a menudo da por resultado un área edematizada, dolorosa y deforme.

Evaluación de las lesiones abiertas

Evaluación de la escena

Las lesiones abiertas de tejidos blandos, pueden ser muy irregulares; controlar la sangre y sus contaminantes puede ser difícil, a menos que sea cuidadoso en lo que toca y donde lo hace.  Utilizar precauciones ASC, puede minimizar su exposición directa a los fluidos o líquidos corporales.  Sin embargo llegar al botiquín por algún suministro con los guantes puestos extenderá el área de contaminaciones, coloque varios pares de guantes en su bolsillo para fácil acceso a ellos, en caso de necesitar otro par.  Si sus guantes se desgarran o hay múltiples pacientes con hemorragias, puede necesitar más guantes disponibles de inmediato.  Sería muy desafortunado que contaminara a un paciente con sangre de otro.

Con frecuencia puede identificar a los pacientes con hemorragia, al llegar a la escena por el color de la sangre y lo que se absorbe en la ropa.  Sin embargo, esta puede estar escondida bajo ropas gruesas, como mezclilla, jean, o cuero.  La exposición ocular puede ocurrir por salpicaduras o gotitas en una escena convulsionada.  Debe usar siempre protección ocular, cuando se trata de heridas abiertas.

Al reunir la información del centro de comunicaciones y de sus observaciones en la escena, debe considerar el ML que produjo las lesiones esperadas, esto lo ayudará a desarrollar con antelación un índice de sospecha de lesiones subyacentes en un paciente que ha recibido un ML notable.  Por ejemplo: en un choque vehicular, un paciente que ha sufrido abrasiones y laceraciones en la cara, por un impacto con el volante o el parabrisas, puede haber experimentado una fuerza suficiente como para lesionarse también la columna cervical.  En este caso y como en muchas otras situaciones traumáticas, deben tomarse las consideraciones sobre la inmovilización de la columna vertebral al inicio de cuidado del paciente.

Es importante que al salir de la ambulancia, lleve consigo, el equipo de estabilización vertebral y se acerque al paciente, basado en su estudio de la escena.  El ML también puede proporcionarle indicios sobre amenazas a la seguridad.  Por ejemplo: las heridas por armas de fuego pueden sugerir la posible presencia de individuos violentos.  Verifique que la escena sea segura, y considere solicitar desde el principio ayuda adicional.

Evaluación inicial

Impresión general

Los pacientes de trauma pueden presentarse con heridas obvias significativas que indican un trastorno grave.  Sin embargo otras lesiones pueden no ser tan obvias, pero aun así indicar un estado muy grave.  Su “impresión” sobre cómo está el paciente, se basa en información tan simple como su edad, el ML y su nivel de conciencia.  Observaciones como la hemorragia en heridas abiertas, el color y el estado de la piel también contribuyen a determinar sus prioridades de tratamiento y la urgencia de los cuidados necesarios.  Una buena pregunta que hacer es: ¿Qué tan enfermo esta mi paciente con base en los hallazgos actuales?

Vía aérea y respiración

Las lesiones abiertas de los tejidos blandos en la cara y el cuello tienen el riesgo de interferir con la eficacia o permeabilidad de la vía aérea y la respiración.  Evalúe la voz y la capacidad de hablar del paciente, para identificar lesiones de la garganta.  Un paciente con una lesión por aplastamiento en el pie y otra área distante a la vía aérea, puede tener otras lesiones menos obvias que también pueden interferir con estas y con la respiración.  No se distraiga ni asuma que la condición del pacientes es estable, excepto por una lesión hemorrágica aislada.  Una lesión en la pierna por ejemplo, puede haber causado que el paciente cayera y se lesionara el cuello o a espalda.  Si se sospecha de una lesión vertebral, estabilice la columna vertebral para protegerla de una lesión adicional, cuando esta atendiendo los problemas de la vía aérea y continúe con su evaluación.

Debe examinar rápidamente para determinar si la respiración es adecuada.  Observe la frecuencia y la profundidad de las respiraciones.  Escuche los ruidos respiratorios en cada hemitórax.  Si se encuentra una herida abierta en el tórax, revise para identificar la posibilidad de movimiento de aire a través de ella por la presencia de ruidos como burbujeo o aspiración, que indican una lesión profunda.  De inmediato aplique un apósito oclusivo sobre a herida, proporciones oxígeno a flujo alto o ventilaciones asistidas con un dispositivo BVM, según se requiera, dependiendo del nivel de conciencia del paciente y de qué tan adecuada sea su respiración.  Vigile al paciente con relación a signos de dificultad respiratoria creciente, pues puede requerir que libere la presión acumulada bajo el a apósito (neumotórax).

Circulación

Evalúe la frecuencia y calidad de pulso, el estado de conciencia, el color y la temperatura del paciente y también verifique el tiempo del llenado capilar, estos valores le ayudaran a definir la presencia o no de problemas circulatorios o el estado de choque.  Si se observa una hemorragia visible significativa, debe iniciar los pasos necesarios para controlarla.  La presencia de una hemorragia significativa, es una condición amenazante de vida inmediata y debe controlarse con celeridad, con el uso de métodos apropiados.

En los ambientes con poca luz, una hemorragia puede ocultarse por su color así como también, la coagulación espesa puede ocultar una hemorragia.  Considere el ML y sea suspicaz sobre el sitio donde esta ocurriendo la hemorragia y expóngalo.  La sangre que fluye libremente de las venas por una incisión grande puede ser una amenaza tan grave, como la sangre que brota a presión por una arteria.  Una hemorragia que amenaza la vida debe controlarse en la evaluación inicial.  ¿Debe controlarse antes de la administrarle oxígeno al paciente?, usted debe decir cuales son las prioridades.  El control de la sangre que sale de los capilares lesionados en una abrasión, puede controlarse más adelante, si hay problemas presentes más importantes.  La cobertura de estas lesiones es esencial para prevenir una infección aunque la hemorragia sea mínima.

Decisión de transporte

Si el paciente que está tratando, tiene un problema en la vía aérea o en la respiración, o está sangrando significativamente, debe considerar transportarlo con rapidez al hospital, para su tratamiento.  Es fácil distraerse con los coágulos sanguíneos y las grandes cantidades de sangre de lesiones en tejidos blandos.  Los pacientes asustados que gritan, también pueden distraerlo de los problemas presentes.  Los ABC son sencillos para recordar y tratar.  Siga los protocolos aprendidos.

Los pacientes que tienen una hemorragia copiosa visible o una hemorragia interna significativa, pueden volverse inestables con rapidez.  El tratamiento debe dirigirse a atender de inmediato las causas amenazantes de vida y proporcionar el traslado inmediato al hospital apropiado más cercano.  Signos como taquicardia, taquipnea, pulso débil y piel fría, húmeda y pálida, son signos de hipoperfusión e indican la necesidad de un transporte rápido.  Debe estar alerta sobre estos signos y reevaluar sus prioridades y decisiones de transporte, si llegaran a desarrollarse.

Historial y examen físico enfocados

Después de completar la evaluación inicial, determine que tipo de examen efectuara basándose en el ML: –un examen físico enfocado o una evaluación rápida-.

Examen físico enfocado

En un paciente consciente, que tiene una lesión abierta simple con un ML limitado, considere un examen físico enfocado.  Dirija su evaluación a la lesión aislada, la molestia del paciente y la región del cuerpo afectada.  Asegúrese de mantener el control de la hemorragia e identifique la localización de la lesión.  Evalúe los sistemas subyacentes.  En una extremidad lesionada, examine el pulso, la función motora y la función sensitiva.

Examen físico rápido

Si hay un traumatismo considérelo, que tal vez afecte múltiples sistemas, comience con una evaluación rápida de trauma, buscando DCAP-BTLS, para asegurarse de haber encontrado todos los problemas y todas las lesiones.  Ante un traumatismo significativo, debe evaluar con rapidez la totalidad del paciente desde la cabeza hasta los pies.

No debe retrasar el transporte de un paciente traumatizado, en particular su es uno con una hemorragia copiosa, aunque esté controlada.  Identificar las lesiones de trauma durante la evaluación rápida, puede ayudarlo a preparar su paciente para el transporte.  Por ejemplo, identificar una lesión en la cadera o en una extremidad en su paciente durante este examen, sugerirá girarlo en contra de la extremidad lesionada, de ser posible.  La inmovilizaron vertebral debe completarse aquí, incluyendo la aplicación de un dispositivo de estabilización de la columna cervical y aseguramiento de paciente en una camilla rígida, si es que aún no ha sido hecho desde la evaluación inicial.

Signos vitales iniciales

Debe examinar los signos vitales iniciales para saber si se producen cambios en el estado del paciente durante el tratamiento.  Los hallazgos identificados antes en su evaluación, como taquicardia, taquipnea, pulso débil y piel fría, húmeda y pálida, deben ser cuantificados y registrados.  Cuando la tensión arterial y la respuesta pupilar se evalúan, sus signos vitales iniciales están completos.

Una tensión arterial de menos de 100 mm Hg, con un pulso rápido, débil, piel fría y húmeda, pálida o cianótica, debe alertarlo de la presencia de una hipoperfusión y que el paciente pude tener una hemorragia significativa.  Recuerde que debe concentrarse en las hemorragias tanto visibles como invisibles.

Historial SAMPLE

A continuación obtenga un historial SAMPLE de su paciente.  Trastornos como la anemia (baja cantidad de hemoglobina en la sangre) y la hemofilia (trastorno en el cual la sangre tiene disminuida su capacidad de coagularse), pueden complicar las lesiones cerradas de los tejidos blandos.  Medicamentos como el ácido acetilsalicílico u otros fármacos que adelgazan la sangre, tomados con frecuentemente por paciente de edad avanzada, pueden hacer difícil el control de la coagulación y la hemorragia.  Si la lesión fue auto-infligida, es también un problema de conducta.  Si el paciente está inconsciente, intente obtener su historial SAMPLE de un amigo o miembro de la familia.

Intervenciones

Si  encuentra una hemorragia, cubra la herida y controle la hemorragia tan rápido como le sea posible.  Si la hemorragia es grave, debe controlarse en la evaluación inicial, pero si no es significativa, como la de una abrasión, puede tratarse más adelante.  También puede ser necesario proporcionar estabilización vertebral y asistencia con los problemas de la respiración o perfusión.  Inmovilice una extremidad dolorosa, edematizada o deformada.

La decisión de administrar oxigeno primero o aplicar presión directa y un vendaje a una herida que sangre de manera profusa en un paciente, en estado de choque, puede ser difícil.  Usted es quien tendrá que tomar la decisión sobre qué tratamiento tiene prioridad.  Los protocolos expuestos aquí, están diseñados para ser flexibles y ajustarse a cada situación proporcionando, no obstante, cierta estructura.  Básese en la experiencia y criterio de su compañero o equipo, hasta que pueda de forma confiada tomar decisiones basado en sus propias experiencias.  Hacer siempre o que es mejor para su paciente es una buena regla para seguir.  No retrase el transporte del paciente traumatizado de gravedad, para completar tratamientos de campo que no salvan vidas, como por ejemplo poner férulas en las fracturas.  Puede completar estos tipos de tratamiento, camino al hospital.

Examen físico detallado

Si el estado del paciente es estable y los problemas no persisten después de la evaluación inicial, realice un examen físico detallado del paciente como se expone en el capítulo sobre la evaluación del mismo.  Muchas veces, el tiempo de traslado corto y la condición inestable del paciente que requiere vigilancia y tratamientos continuos, puede hacer que esta sea una evaluación no muy practica.

Evaluación continua

Es extremadamente importante, reevaluar al paciente con una lesión abierta de tejidos blandos.  Con frecuencia otro personal de cuidados de urgencias, como los primeros residentes, puede haber colocado apósitos y vendajes antes de su llegada.  Si el vendaje fue ineficaz, es posible que tenga que agregar apósitos adicionales sobre los originales.

Examíne todos los vendajes de manera constante, si la sangre continua empapando, use métodos adicionales para controlar a hemorragia.  Reevalúe la vía aérea, la respiración y la circulación con frecuencia.  Reevalúe otras intervenciones y tratamientos que se han proporcionado al paciente, además de los signos vitales.  Copare su evaluación de los signos vitales iniciales con las evaluaciones repetidas, para ver si el estado del paciente está mejorando o empeorando.

Comunicación y documentación

Debe incluir una descripción del ML y la posición en la cual encontró al paciente cuando llego a la escena.  En los casos en que esté implicada una hemorragia externa intensa, es importante reconocer estimar e informar la cantidad de sangre perdida que se ha producido y que tan rápido y cuánto tiempo ha transcurrido desde que el sangrado comenzó.  Este es un desafío, en especial si la superficie donde se halla el paciente es húmeda, absorbe líquidos o es oscura.  Debe intentar comunicar la pérdida de sangre usando términos con los cuales se sienta cómodo y sean comprendidos con facilidad por otro personal.  Por ejemplo puede decir: “se perdió aproximadamente un litro” o “la sangre empapo tres apósitos de trauma”.  No es importante como lo describa, sino que lo haga de forma exacta.  Debe incluir la localización y descripción de cualquier lesión de tejidos blandos u otras heridas que haya encontrado y tratado; describa el tamaño y la profundidad de la lesión y proporcione un recuento preciso de como tratos esas lesiones.  Es importante también incluir toda esta información en su comunicado verbal y escrito.

Cuidados médicos de urgencia

Antes de comenzar a tratar a un paciente con una herida abierta, debe asegurarse de protegerse con las precauciones de ASC.  Use guantes, protección ocular y si es necesario, una bata y una mascarilla.  Recuerde que debe estar seguro de que el paciente tiene su vía aérea permeable y administrar oxígeno a flujo alto que sea necesario.  Si se observa una hemorragia que pone en peligro la vida, asigne a un miembro de equipo para aplicar presión directa y controlar el sangrado.  Luego evalúe la gravedad de la herida, si es en el tórax o el en el abdomen, coloque un apósito compresivo sobre ella.

Su prioridad de tratamiento es la evaluación inicial que incluye el control de la hemorragia que puede ser extensa y grave.  Luego siga los pasos:

  1. Coloque un apósito estéril y seco sobe la totalidad de la herida. Aplique presión sobe el apósito con su mano enguantada.
  2. Mantenga la presión y fije la el apósito con una venda de rollo.

 

  1. Si la hemorragia continua o recurre, deje en su sitio el apósito original y aplique un segundo apósito sobre el primero, fijándolo con otra venda de rollo.
  2. Inmovilice o ferulice la extremidad para estabilizar la lesión, aun si no hay sospecha de fractura, para ayudar a minimizar el movimiento, controlar de forma adicional la hemorragia y mantener en su sitio el apósito.

Se asume que todas las heridas abiertas están contaminadas y presentan un riesgo de infección.  Al aplicar un apósito estéril, está rediciendo el riesgo de contaminación adicional.  Esto mantiene materiales extraños como pelo, ropa, y tierra fuera de la herida y disminuye el riesgo de infección.  En general, no debe intentar retirar ningún cuerpo o material extraño de una herida abierta, sin importar que tan sucio este.  Frotar, cepillar o lavar una herida abierta, puede causar una hemorragia adicional.  Las quemaduras químicas y la contaminación beben lavarse con agua corriente para eliminar sustancias químicas restantes.  Solo el personal del hospital debe asear una herida abierta.  Para evitar que una herida abierta se seque puede aplicar apósitos estériles humedecidos con solución salina estéril, luego cubrir el apósito húmedo con otro estéril y seco.

A menudo se puede controlar mejor la hemorragia de heridas abiertas de tejidos blandos con la inmovilización o ferulización de la extremidad, aun si no está fracturada.  La ferulización puede ayudar a mantener al paciente calmado, quieto y por lo general, reduce el dolor.  Además mantiene en su sitio a los apósitos estériles, minimizando los daños a la extremidad ya lesionada y haciendo mas fácil la movilización del paciente.

Un traumatismo significativo, es frecuentemente acompañado por una hemorragia intensa; no gaste tiempo en campo, ferulizando al paciente, aplique un vendaje compresivo y ferulice durante el transporte, si el tiempo se lo permite.

Tenga en cuenta, que un paciente que está sangrando de manera significativa por una herida abierta, está en riesgo de choque hipovolémico, debe estar alerta a esta posibilidad y dar tratamiento según sea necesario en todos los casos de trauma significativo y en pacientes con hemorragia de grado moderado a intenso.

 

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