17.4 EVALUACIÓN DEL PACIENTE ENVENENADO

17.4 EVALUACIÓN DEL PACIENTE ENVENENADO

Debido al riesgo de posible contaminación cruzada por venenos que pueden ser inhalados, ingeridos e inyectados, debe tomar las precauciones ASC adecuadas.  Use el equipo de protección personal necesario para evitar contaminaciones.

Evaluación en la escena

Esta es una escena en la cual es de gran valor que el despachador este muy bien capacitado, que conozca muy bien el conjunto de protocolos apropiados y que tenga excelentes habilidades de interrogación para así poder obtener información importante, concerniente a la llamada por envenenamiento, que ayudará a anticipar la protección adecuada y necesaria para reforzar la seguridad.  El despachador debe ser capaz de obtener información acerca del número de pacientes involucrados, si se requieren recursos adicionales y si está implicado un traumatismo.  Si esta información no se obtiene de forma anticipada, a su llegada, deberá tomar tiempo para reforzar la seguridad y determinar la naturaleza de la enfermedad, el número de pacientes implicados, la necesidad de recursos adicionales y si se requiere la estabilización de la columna vertebral.

A medida que se acerque a la escena, deberá buscar indicios que pudieran indicar la sustancia y/o veneno implicados:

  • ¿Hay frascos de medicamentos tirados alrededor del paciente y en la escena?, si es así, ¿falta algún medicamento que pueda indicarnos sobredosis?
  • ¿Hay botellas de bebidas alcohólicas presentes?
  • ¿Hay jeringas u otra parafernalia para drogas en la escena?
  • ¿Hay un olor desagradable o extraño en el cuarto?, si es así, ¿es segura la escena? Esta también podría ser una indicación de veneno inhalado.

Un olor sospechoso y/o la parafernalia para drogas podrían indicar la presencia de un laboratorio de fármacos.  Este tipo de laboratorios pueden ser muy volátiles, así que verifique la seguridad de la escena.

Realizar la evaluación de la escena le ayudará a reforzar la seguridad, determinar las acciones apropiadas que necesita tomar y asegurar que la atención del paciente se inicie con éxito.

Evaluación inicial

Impresión general

Al obtener una impresión general del paciente, su queja principal, condiciones amenazantes de vida y el nivel de conciencia, está tratando de determinar la gravedad de la condición del paciente.  Con el abuso de sustancias y el envenenamiento, no se engañe al pensar que un paciente consciente, alerta y orientado se encuentra en condición estable y que no hay amenazas evidentes para su existencia.  Es posible que tenga una cantidad de veneno dañina o incluso letal en su sistema, que no ha tenido tiempo de producir reacciones generalizadas.  Una evaluación inicial que revela a un paciente con signos de dificultades y/o estado mental alterado le proporciona una confirmación temprana de que una sustancia venenosa está causando reacciones sistémicas.

Vía aérea y respiración

Asegúrese con rapidez de que el paciente tenga la vía aérea abierta y que este ventilando adecuadamente.  No dude en iniciar la terapia de oxígeno.  Si el paciente no responde a estímulos dolorosos, necesitará considerar la inserción de una vía aérea adjunta, para asegurar que la vía aérea este abierta.  Tenga el equipo de succión disponible, estos pacientes son susceptibles al vómito, también es posible que tenga que asistir a las ventilaciones del paciente con un dispositivo BVM, debido a las sustancias que actúan como depresivos.  A medida que evalúe y maneje la vía aérea y la respiración del paciente, deberá considerar la posibilidad de una lesión en la médula espinal.  Las precauciones con la columna vertebral en un paciente que no responde deben iniciarse cuando se abre la vía aérea en un principio y mantenerse cuando se requieran ventilaciones de presión positiva.

Circulación

Una vez que evalúe la vía aérea, así como la respiración y realice intervenciones apropiadas, determine el estado circulatorio del paciente.  Encontrará variaciones en el estado circulatorio de acuerdo con la sustancia implicada.  Evalúe el pulso y la condición de la piel, algunos venenos son estimulantes y otros depresivos, así como también algunos venenos causan vasoconstricción y otros vasodilatación.  Aunque el sangrado puede no ser obvio, las alteraciones en la conciencia pueden haber deberse a traumatismo y sangrado.

Decisión de transporte

Los pacientes con alteraciones obvias en el ABC, o aquellos de los que se tenga una mala impresión general, deberán considerarse para transporte inmediato.  Un retraso en la escena para evaluar y tratar a los paciente, rara vez está indicado.  Algunos medios industriales, pueden contar con estaciones específicas de descontaminación y con antídotos en el mismo sitio.  La mayoría de las veces, el equipo de respuesta industrial ya habrá iniciado la descontaminación y la administración de antídotos antes de su llegada, y no deberá retrasar el transporte.  Considere la descontaminación antes del transporte, de acuerdo con el veneno al cual se expuso el paciente.  Esto sería necesario si un paciente sigue emitiendo vapores o el personal de tratamiento, tiene la posibilidad de exponerse en el espacio de la ambulancia durante el transporte.  Esto tiene especial importancia, cuando se transportan pacientes expuestos en un helicóptero.

Historial y examen físico enfocados 

Una vez atendidas las amenazas iniciales, la evaluación del historial y examen físico enfocados será el paso siguiente.  En la mayoría de los casos, esto puede efectuarse en la ambulancia camino al hospital.  Si no hay traumatismos implicados y si el paciente permanece sin responder después de su evaluación inicial, comience con un examen físico rápido para determinar si hay problemas ocultos o indicaciones de envenenamientos o exposición a una sustancia química.  Luego, continúe con los signos vitales y reúna el mayor historial SAMPLE que le sea posible.

Si su paciente responde y puede contestar preguntas, comience con una evaluación de la exposición y del historial SAMPLE.  Esto lo guiará en un examen físico enfocado del área expuesta o de los problemas más preocupantes.  A continuación, realice una toma completa de signos vitales iniciales.  En estas situaciones el historial lo guiará hacia el tema sobre el cual debe concentrarse, mientras continúa con la evaluación de las quejas del paciente; el examen físico enfocado le ayudará a explicar que sucede dentro del cuerpo del paciente.  Estas tres evaluaciones le proporcionarán una guía en las intervenciones que puede requerir su paciente.

Historial SAMPLE

Como parte del historial SAMPLE, deberá hacer las siguientes preguntas:

  • ¿Cuál es la sustancia implicada? Si la conoce, estará mejor preparado para tener acceso a un recurso apropiado (centro de control de envenenamientos o el instituto de toxicología según el país), para determinar las dosis letales, el tiempo que transcurre antes de que se inicien los efectos dañinos, los efectos de la sustancia a niveles tóxicos y las intervenciones apropiadas.
  • ¿Cuánto ingirió o se expuso a la sustancia? Esto le permitirá saber cómo se iniciaran los efectos dañinos. Así mismo le permitirá saber al médico de urgencias, que efectos dañinos pueden revertirse y cuáles no, debido al tiempo durante el cual el paciente ha estado expuesto a la sustancia.
  • ¿Cuánto ingirió y cuál fue el nivel de exposición? Con esta información, el centro de control de envenenamientos o instituto de toxicología según el país, será capaz de informarle si el paciente recibió una dosis dañina o una dosis fatal.
  • ¿Durante qué periodo de tiempo tomó la sustancia, una sola vez, durante minutos u horas?
  • ¿Ha realizado el paciente o un testigo alguna intervención?, ¿esta intervención ayudó? la intervención del paciente por lo regular puede ocasionar más complicaciones. El médico de urgencias también deberá conocer esta información para poder justificar las intervenciones de acuerdo con ello.
  • ¿Cuánto pesa el paciente? Si está indicado el carbón activado, necesitará determinar la dosis sobre la base del peso del paciente. El antídoto o agente neutralizante administrado por el médico de urgencias, también puede basarse en el peso del paciente.  Para el examen físico, evalúe los sistemas orgánicos afectados y ponga especial agencia a los sistemas respiratorio y cardiovascular.

Examen físico enfocado

Deberá concentrarse el área del cuerpo o la vía de exposición, por ejemplo:

  • Si una persona ingirió un tóxico, inspecciones la boca en busca de indicaciones de envenenamiento; ¿hay quemaduras debidas a sustancias cáusticas?, ¿hay fragmentos?
  • Si la piel de la persona entró en contacto con un tóxico, ¿hay una erupción o quemadura?, ¿Qué tan grande es el área afectada?
  • Si ocurrió una exposición respiratoria, ausculte los pulmones, ¿hay buen movimiento de aire hacia adentro y hacia afuera?, ¿escucha cualquier sibilancia o estertor?

Gran parte de las cosas en las cuales se concentraría su examen físico, se basa en la ruta de exposición y en el fármaco o sustancia particular a la cual se expuso el paciente.  Tome el tiempo para familiarizarse y estudiar los efectos de las clases generales de medicamentos y sustancias químicas, así como también los tóxicos específicos.  No deje de estudiar y actualizarse.

Signos vitales esenciales

Una toma completa de signos vitales iniciales es una herramienta importante para determinar cómo va evolucionando el paciente, pues muchos venenos y tóxicos no tienen indicaciones externas de la gravedad de la exposición.  Las alteraciones en el nivel de conciencia, el pulso, las respiraciones, la presión arterial y la piel son los indicadores más sensibles de que algo grave ocurre.

Intervenciones

El tratamiento que proporciona a los pacientes envenenados, depende en gran parte de la sustancia a la que se expuso el paciente y el cómo se expuso, además de otros signos y síntomas que encuentre en la evaluación.  Algunos venenos pueden diluirse con facilidad o descontaminarse antes de su trapista.  Diluya las exposiciones debidas al aire con oxígeno, elimine las exposiciones por contacto con una cantidad copiosa de agua, a menos que este proceso este contraindicado, y considere el uso de carbón activado para venenos ingeridos.  Comuníquese con la dirección médica, con su centro de envenenamientos o instituto de toxicología, para conocer las opciones de tratamiento, en caso de venenos específicos.

Examen físico detallado

Con frecuencia un examen detallado, proporciona información adicional, sobre la exposición que sufrió el paciente.  Una revisión general de todos los sistemas corporales puede ayudar a identificar los problemas sistémicos.  Esta revisión debe realizarse, en pacientes con quemaduras químicas extensas y otros traumatismos significativos y especialmente en pacientes que no respondan.  El manejo del ABC, debe ser la evaluación prioritaria y el objetivo del tratamiento.  Estas intervenciones deben preceder a un examen físico detallado.

Evaluación continua

La condición de los pacientes expuestos a venenos podrá cambiar de pronto y sin advertencia.  Deberá reevaluar de modo continuo que los ABC del paciente sean adecuados.  Repita la toma de signos vitales y compárelo con los valores iniciales.  Revise la eficacia de las intervenciones que proporcionó, si su evaluación ha generado la información necesaria sobre la sustancia tóxica, puede ser capaz de anticipar cambios en la condición del paciente.  Si este último consumió una dosis dañina o letal de sustancias venenosas, deberá repetir la evaluación de los signos vitales cada 5 minutos o constantemente, según sea necesario.  Si el paciente se encuentra estable y no hay condiciones amenazantes de vida, reevalúe los signos vitales  cada 15 minutos.  Si el veneno o el nivel de exposición, por ejemplo el número de pastillas que tomo se desconoce, la reevaluación de los cuidados es obligatoria y frecuente.

Comunicación y documentación

Una vez que haya completado su historial y examen físico enfocados, incluidos los signos vitales iniciales, comuníquese con l dirección médica para solicitar las intervenciones necesarias.  Notifique al hospital, toda la información que tenga acerca del veneno o la distancia en la cual tuvo contacto el paciente.  Si está disponible la hoja de datos de seguridad del material, llévela consigo y si no está disponible, pida a la compañía que se la envíe al hospital por algún medio, fax, escáner, mientras va en camino con su paciente hacia allá.  Esto ayudará a identificar la sustancia y a la disposición de intervenciones específicas así como también los posibles antídotos.

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