15.3 EVALUACIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO

15.3 EVALUACIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO

Evaluación de la escena

Aunque el informe de la central puede ser de un paciente con estado mental alterado, manténgase alerta ante la posibilidad de que pueda haber ocurrido un traumatismo, debido a un incidente médico.  Las precauciones ASC, deberán consistir en guantes y protector ocular como mínimo.  Recuerde evaluar a cada situación con rapidez y asegurarse de que el equipo ASC, este disponible.

No baje la guardia, ni siquiera ante lo que parezca ser una llamada de rutina.  Evalúe la seguridad de la escena al acercarse al paciente, y cuando llegue a esta.  Recuerde que los pacientes diabéticos con frecuencia emplean jeringas para administrarse la insulina.  Es posible que pueda pincharse con una aguja usada, la cual no fue desechada de manera apropiada.  Jeringas de insulina en la mesa de noche, frascos de insulina en el refrigerador, un plato de comida o un vaso de jugo de naranja son indicios importantes que pueden ayudarle a indicar, que le suceda quizá al paciente.  Interrogue a los testigos acerca de los eventos de esta situación al acercarse.  Determine si éste es un único paciente, la naturaleza de la enfermedad y si hay un traumatismo implicado.  Decida si necesita recursos adicionales.  Inmovilice la columna vertebral si es necesario.

Evaluación inicial

Impresión general

Fórmese una impresión general del paciente.  ¿Parece ansioso, inquieto o indiferente?, ¿se muestra apático o irritable?, ¿interactúa con su entorno de manera apropiada?

Estas observaciones iniciales pueden ayudarle a sospechar de valores altos o bajos de glucosa.  Determine el nivel de conciencia del paciente, si está consciente pregúntele cuál es su queja principal, si su posible paciente diabético no responde, entonces llame de inmediato al equipo de soporte vital avanzado.

Vía aérea y respiración

A medida que forma su impresión general, evalúe la vía aérea del paciente y su respiración.  Los pacientes que muestran signos de respiración inadecuada o estado mental alterado deberán recibir oxígeno a flujo de 10 a 15 L/min, a través de una mascarilla no recirculante.  Un paciente en coma diabético, con hiperglucemia, puede tener respiraciones rápidas y profundas (de Kussmaul), y su aliento dulce, afrutado.

Un paciente en choque insulínicos, en estado hipoglucémico, tendrá respiraciones normales a rápidas, si el paciente no respira o lo hace con dificultad, abra la vía aérea, administrar oxígeno y ayudalo con ventilaciones.  Vigile de continuamente la vía aérea, mientras le proporciona los cuidados.

Circulación

Una vez que haya evaluado la vía aérea y la respiración, y que haya efectuado las intervenciones necesarias, determine el estado de circulación del paciente.  Una persona con piel seca y caliente indica un coma diabético, mientras que un paciente con la piel húmeda y pálida, indica un choque insulínico, el paciente con este problema, tendrá pulso rápido y débil.

Decisión de transporte

La decisión de transporte dependerá del estado de consciencia del paciente y de su capacidad para deglutir.  Los pacientes con su estado mental alterado y deficiente capacidad para deglutir, deberán ser transportados con prontitud.  Los pacientes que tienen capacidad de deglutir y están lo bastante conscientes para mantener su propia vía aérea, pueden ser evaluados con mayor profundidad recibir en la escena el tratamiento que dependerá de la dirección médica.

Historial y examen físico enfocados

Primero evalúe de cabeza a pies rápidamente a los pacientes médicos que no responden, pues es posible que haya sufrido un traumatismo resultante de los cambios del estado de conciencia o de un mareo.  A continuación, obtenga los signos vitales del paciente y evalúe sus antecedentes médicos.  Recuerde que el entorno, los testigos y los símbolos de identificación médica, como collares, pulseras o brazaletes, pueden proporcionar indicios importantes sobre la condición del paciente.

Los pacientes que responden son capaces de proporcionar sus antecedentes médicos para ayudarle a identificar la causa de su estado mental alterado, en seguida realice un examen físico enfocado y obtengan los signos vitales iniciales del paciente.

Historial SAMPLE

Haga las siguientes preguntas al paciente diabético comprobado, además de obtener el historial SAMPLE:

  • ¿Toma insulina o cualquier pastilla que reduzca su azúcar sanguíneo
  • ¿Tomó hoy su dosis acostumbrada de insulina o pastillas?
  • ¿Ha comido de manera normal hoy?
  • ¿Tuvo hoy alguna enfermedad o hizo algún ejercicio fuera de lo normal?
  • ¿Ha estado bajo estrés?

Si el paciente ha comido, pero no ha tomado insulina, tiene mayor probabilidad de que se desarrolle una cetoacidosis diabética.  Si el paciente tomó insulina, pero no ha comido es más probable que el problema sea un choque insulínico.  Con frecuencia, un paciente diabético, sabrá lo que le pasa.  Si el paciente no piensa apropiadamente, no habla con claridad o está inconsciente, hágale las mismas preguntas a un familiar o testigo.

Cuando evalúe a un paciente que podría tener diabetes, verifique si cuenta con un símbolo de identificación de emergencias médicas – una tarjeta en la cartera, un collar o brazalete, pregunte al paciente o a un familiar.  Sin embargo recuerde que aunque una persona sea diabética, es posible que la diabetes no sea la causa del problema.  Un ataque cardíaco, un evento vascular cerebral u otra emergencia médica, puede ser la causa.  Por ello, deberá siempre realizar una evaluación concienzuda y cuidadosa, prestando atención a los ABC.  Informe a la dirección médica que está en la escena de una emergencia diabética.

Examen físico enfocado

Cuando se sospecha que hay un problema relacionado con diabetes, el examen físico enfocado, deberá concentrarse en el estado mental del paciente y en su capacidad para deglutir y proteger su vía aérea.

Obtenga la puntuación en la escala de Glasgow del coma, para determinar el estado mental del paciente.  En otros casos, signos físicos como temblores, cólicos abdominales, vomito, un aliento afrutado o resequedad en la boca, le guiarán en la determinación del estado de hipo o hipoglucémico del paciente.

Signos vitales iniciales

Obtenga los signos vitales completos, incluida la medicación del nivel de glucosa en sangre del paciente por medio de un glucómetro o tiras de prueba, si cuenta con ellas.

En la hipoglucemia, las respiraciones son normales a rápidas, el pulso es débil y rápido y es típico que la piel este pálida, húmeda y pegajosa, con una tensión arterial baja.

En la hiperglucemia, las respiraciones son profundas y rápidas, el pulso es rápido y se acerca a una frecuencia normal a rápida y la piel este caliente y seca con la tensión arterial normal.  En ocasiones la tensión arterial puede ser baja.

Es fácil identificar signos vitales anormales, cuando sabemos que el nivel de glucosa en sangre es demasiado alto o bajo, recuerde que el paciente puede tener signos vitales anormales y un valor normal de glucosa; cuando este es el caso, algo más puede ser la causa del estado mental alterado del paciente, del vómito y de otros problemas.

Intervenciones

Si su paciente está consciente, y es capaz de deglutir sin riesgo de aspiración, deberá alentarlo para que beba jugo o leche u otro líquido que contenga azúcar.  Si se lo permite el protocolo local, también deberá administrarle un gel de azúcar altamente concentrado, el cual se administra entre la mejilla y las encías del paciente y se aplicará por medio de un baja lenguas.  Por lo general, el paciente recobrará su estado de conciencia y estará un poco más alerta en cuestión de minutos.

Si su paciente está inconsciente, o si hay cualquier riesgo de aspiración, necesitará glucosa IV, la cual no está autorizado a administrar.  Su responsabilidad en este caso será proporcionar un transporte rápido al hospital, donde se dará atención adecuada.  Si trabaja en un sistema de niveles, los TEM-TUM-TES- intermedios y avanzados, serán capaces de iniciar un acceso intravenoso y administrar glucosa por esa vía.

Si no hay nadie más presente y sabe que el paciente inconsciente tiene diabetes, deberá emplear su conocimiento de los signos y síntomas, para decidir si el problema es coma diabético o choque insulínico.  Sin embargo, recuerde que esta evaluación no deberá impedirle proporcionar tratamiento y un transporte lo más pronto posible.  La prioridad será la respiración del paciente: respiraciones profundas, tipo suspiro, con el coma diabético y respiraciones normales o rápidas en el choque insulínicos.  El paciente diabético que está inconsciente y presenta convulsiones, tiene mayor probabilidad de estar en choque insulínicos.

Tenga en mente que cualquier paciente inconsciente puede presentar diabetes aún no diagnosticada.  En pacientes con estado mental alterado, cabe la posibilidad de determinar, sin este conocimiento previo, trate al paciente como lo haría con cualquier otro individuo inconsciente.  Proporciones atención médica de urgencia en particular el manejo de la vía aérea y proporcione transporte rápido.   En el departamento de urgencias, la diabetes y sus complicaciones se pueden diagnosticarse con rapidez.

Un paciente en choque insulínicos (inicio rápido de estado mental alterado, hipoglucemia), requiere glucosa de inmediato y un paciente en coma diabético (acidosis, deshidratación, hiperglucemia) necesita insulina y terapia IV con líquidos.  Estos pacientes requieren de transporte rápido al hospital para recibir atención médica adecuada.

Para el paciente consiente en choque insulínicos, los protocolos por lo general recomiendan glucosa oral, ya que este azúcar revertirá la reacción en unos minutos, no tema administrar demasiada glucosa.  El problema por lo general no se resolverá con tan solo un sorbo de jugo.  Con frecuencia, se requiere de una barra entera de chocolate o un vaso entero de jugo endulzado.  No proporcione bebidas sin azúcar, endulzadas con sacarina u otros compuestos edulcorantes sintéticos, puesto que tendrán poco o ningún efecto. Incluso recuerde que si el paciente responde después de recibir glucosa, aún puede requerir de algún tratamiento adicional, por lo tanto, deberá transportarlo al hospital lo más pronto posible.

Cuando tenga cualquier duda al respecto, si un paciente inconsciente con diabetes está en choque insulínicos o en coma diabético, la mayoría de los protocolos indican que se debe administrar glucosa aun cuando es posible que el paciente tenga cetoacidosis diabética.  Los choques insulínicos sin tratar darán como resultado la pérdida de la conciencia y puede ocasionar con rapidez daño cerebral importante o la muerte.  La condición de un paciente en choque insulínicos es mucho más crítica y tiene mayor probabilidad de causar problemas permanentes, cuando se compara con la de un paciente con cetoacidosis diabética.  Más aún, la cantidad de azúcar que se administra, típicamente al paciente con choque insulínicos, tiene pocas probabilidades de hacer que un paciente con cetoacidosis diabética, empeora de modo significativo.  Si tiene dudas, consulte a la dirección médica.

Examen físico detallado

Como en cualquier llamada, deberá efectuar un examen físico detallado, siempre y cuando el tiempo lo permita.  Con pacientes inconscientes o con estado mental alterado, deberá jugar al detective y buscar problemas o lesiones que no sean obvias, dado que el paciente no es capaz de comunicarse.  Aunque el estado mental alterado puede ser producto de un nivel de glucosa demasiada alta o baja, es posible que el paciente haya sufrido un traumatismo u otro problema metabólico.  También otros agentes, pueden ocasionar un estado mental alterado, como intoxicación, envenenamiento o lesiones en la cabeza.  Un examen físico cuidadoso puede proporcionarle información esencial para la atención adecuada del paciente.

Evaluación continua

Es importante reevaluar al paciente diabético con frecuencia, para determinar los cambios.  ¿Hay alguna mejoría en el estado mental del paciente? ¿Aún mantiene de forma adecuada los ABC?  ¿Cómo ha respondido a las intervenciones realizadas?  ¿En qué medida se deben modificar o ajustar las intervenciones?

En muchos pacientes con diabetes notara una mejoría marcada con el tratamiento apropiado.  Documente cada evaluación, sus resultados, la hora en que realizó la intervención y cualquier cambio en la condición del paciente.  Base su administración de glucosa en lecturas seriadas si tiene acceso a un glucómetro.  Si no cuenta con él, el deterioro en el estado de conciencia, le indicará la necesidad proporcionar más glucosa.  Recuerde que siempre tendrá en cuenta los protocolos de servicio y las órdenes vigentes para el uso del glucómetro y la administración de glucosa.

Comunicación y documentación

Determinar si el nivel de glucosa es demasiado elevado o bajo en un paciente con diabetes conocida, puede ser difícil cuando los signos y síntomas son confusos y carecen de un modo de medir el valor real de la glucosa sanguínea.  En estas situaciones, lleve a cabo una evaluación a fondo y comuníquese con él con el hospital, para que éste le ayude a aclarar los signos y síntomas.  El hospital deberá ser su recurso de apoyo, que le ayude a resolver situaciones y le proporcione orientación sobre cómo tratar al paciente.

Su informe es el único documento legal con el que cuenta, para constatar que se proporcionó la atención adecuada.  Documente con claridad los resultados de su evaluación y la base de su tratamiento.  Los pacientes que rechazan el transporte debido a que los “curó” con la glucosa oral, deberán recibir aprobación del hospital a través de la radio e incluso otra documentación más complicada.  Siga sus protocolos locales para los pacientes que rechazan el tratamiento o transporte.

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