13.5 CONVULSIONES

13.5 CONVULSIONES

Tipos de convulsiones

Un ataque convulsivo o convulsión, es una alteración o disfunción temporal súbita de la conducta o conciencia y se caracteriza típicamente en que la persona se desploma y tiene movimientos espasmódicos de los músculos corporales generalizados, debido a un mal funcionamiento cerebral, que duran varios minutos.  Este tipo de trastornos por lo general se denomina convulsión generalizada o gran mal.  En otros casos, la convulsión puede estar simplemente caracterizada por un breve lapso de pérdida en la conciencia, sin pérdida de la compostura, en la cual el paciente parece, mirar al vacío sin responderle a nadie.  Otras características pueden ser: el chasqueo de los labios, parpadeo de los ojos o convulsiones aisladas o contracciones del cuerpo.  Es típico que este tipo de convulsiones denominadas crisis de ausencia o de petit mal, ocurra en niños de cuatro a 12 años de edad.

Signos y síntomas

Algunas convulsiones ocurren solo en un lado del cuerpo (convulsiones parciales o simples).  Otras se inician en un lado y avanzan poco a poco hasta una convulsión generalizada que afecta al cuerpo entero (convulsiones simples que se generalizan).  La mayoría de las personas que han tenido convulsiones durante toda la vida o crónicas, toleran estos eventos bastante bien, sin complicaciones, pero en algunas situaciones las convulsiones pueden señalar padecimientos mortales.

Con frecuencia un paciente puede haber presentado una advertencia previa al evento, la cual se denomina aura, como dolor abdominal o dolor de cabeza.  La convulsión se caracteriza por la pérdida repentina de conciencia, movimiento o tono muscular caótico y apnea.  Es posible que el paciente también experimente una fase tónica que por lo general dura apenas unos segundos, en el cual habrá un periodo de actividad de tono muscular extensor, mordedura de la lengua o incontinencia vesical o intestinal.

Durante la fase tónica-clónica, es posible que el paciente presente movimiento bilateral, caracterizado por rigidez y relajación muscular, que por lo general dura de uno a tres minutos.  Durante toda la fase tónica clónica, el paciente exhibe taquicardia, hiperventilación y salivación intensa.   La mayoría de las convulsiones duran de tres a cinco minutos y están seguidas por un largo periodo (entre cinco y treinta minutos o más) llamado estado postictal, en el cual el paciente no responde al inicio y recupera poco a poco la conciencia, el estado postictal se acaba, cuando el paciente recupera un nivel completo de conciencia.  De Manera paulatina, en la mayoría de los casos, el paciente comenzará a recuperarse y despertara, pero se verá aturdido, confundido y fatigado.  En contraste, una convulsión de petit mal, puede durar apenas una fracción de minuto, después de lo cual el paciente se recupera de inmediato con solo un breve espacio sin memoria del evento.

Las convulsiones que se repiten con lapsos de minutos, sin recuperación de la conciencia o que duran más de 30 minutos, se definen como estado epiléptico, y también se conocen como convulsiones recurrentes.  Por razones obvias, las convulsiones recurrentes deben considerarse como situaciones potencialmente mortales, en las cuales los pacientes requieren atención médica de emergencia.

Causas de las convulsiones

Algunos trastornos convulsivos, como la epilepsia, son congénitos, lo cual significa que el paciente nació con el padecimiento.  Otros tipos de convulsiones pueden deberse a fiebres elevadas, problemas estructurales cerebrales o problemas metabólicos o químicos en el cuerpo.

Causas comunes de las convulsiones

TIPO CAUSA
Epilépticas De origen congénito
Estructurales Tumor benigno o canceroso

Infección  o absceso cerebral

Tejido cicatricial por lesiones

Traumatismos en la cabeza

EVC

Metabólicas Hipoxia

Química sanguínea anormal

Hipoglucemia

Envenenamiento

Sobredosis de fármacos

Abstinencia repentina de alcohol o de medicamentos

Febriles Fiebre repentina elevada

Las convulsiones epilépticas, por lo general pueden controlarse con medicamentos como fenitoína (Dilantin o Epamin), fenobarbital o carbamazepina (Tegretol).  Los pacientes con epilepsia, con frecuencia tienen convulsiones, si dejan de tomar sus medicamentos o si no toman la dosis prescrita sobre una base regular.

Las convulsiones también pueden ser producto de un área anormal en el cerebro, como un tumor benigno o canceroso e infecciones como abscesos cerebrales, o tejido cicatricial de algún tipo de lesión, se dice que estas convulsiones poseen una causa estructural; en otros casos, las convulsiones son metabólicas,  las convulsiones de causa metabólica,  pueden resultar de niveles anormales de electrolitos en sangre; por ejemplo: niveles extremadamente bajos de sodio, hipoglucemia o niveles bajos de glucosa en sangre, venenos, sobredosis de drogas o abstinencia repentina de uso rutinario de grandes cantidades de alcohol o sedantes, o incluso debido a fármacos de prescripción.  La fenitoína, fármaco que se emplea para controlar convulsiones, puede ocasionar convulsiones por sí mismo, si la persona toma un exceso de medicamentos.

Las convulsiones también pueden ser producto de fiebres altas repentinas, sobre todo en niños.  Tales eventos, conocidos como convulsiones febriles, por lo general son agobiantes para los padres que las observan, pero por lo general los niños las toleran bien.  Aun así, es necesario trasportar a un niño que haya tenido una convulsión febril, pues su condición debe ser evaluada en el hospital.  El hecho de que puede ocurrir una segunda convulsión es muy preocupante, y si ésta ocurre, el paciente requiere de una rápida evaluación en un hospital, para identificar las posibles causas, como infecciones serias dentro del cerebro o los tejidos que lo cubren.

Importancia de reconocer las convulsiones

Independiente del tipo de convulsiones, es importante que reconozca cuando ocurre una de ellas o si ya ocurrió.  Así mismo, debe determinar si el episodio es diferente de cualquier otro anterior.  Por ejemplo, si la convulsión previa ocurrió en un solo lado del cuerpo y esta convulsión ocurre en todo el cuerpo, es posible que exista algún problema adicional nuevo.  Además debe reconocer que la actividad convulsiva ha ocurrido o que es posible que algo nuevo está ocurriendo, o ambas cosas, así como también debe reconocer el estado postictal, lo mismo que las complicaciones de las convulsiones.

Dado que la mayoría de estas últimas, implican espasmos musculosos rigurosos, los músculos emplean mucho oxígeno.  Esta demanda excesiva consume oxígeno que la circulación proporciona para funciones vitales del cuerpo.  Como resultado, hay una acumulación de ácidos en el torrente sanguíneo y el paciente puede padecer de cianosis (labios, lengua y piel azulados), debido a la falta de oxígeno, porque el paciente no ventila.  Con frecuencia, las convulsiones mismas impiden al paciente respirar con normalidad, lo cual empeora el problema.  En el paciente con diabetes, los valores de glucosa sanguínea pueden caer debido a la contracción muscular excesiva de una convulsión.  Vigile los niveles de glucosa sanguínea de cerca después de que un paciente con diabetes presente una convulsión.

Reconocer la actividad convulsiva significa examinar otros problemas asociados con el ataque, por ejemplo: es posible que el paciente se haya caído durante el episodio convulsivo o se haya dañado alguna parte del cuerpo; la lesión en la cabeza es la posibilidad más grave.  Es posible que los pacientes con convulsiones generalizadas, pueden presentar incontinencia, lo cual significa que suelen perder el control intestinal y vesical.  Por lo tanto, un indicio de que los pacientes que no responden o que están confundidos pueden haber tenido una convulsión es encontrar que se orinaron en su ropa.  Aunque la incontinencia es posible con otros padecimientos médicos, la incontinencia repentina es un signo de alta probabilidad de que ocurrió una convulsión.  Cuando tales pacientes recuperan sus facultades es natural que se avergüencen de esta pérdida temporal de control.  Haga lo posible por minimizar esta molestia, cubriendo al paciente y asegurándole, que la incontinencia es parte de la pérdida de control que acompaña a una convulsión.

Estado postictal

Una vez que se detiene la convulsión, los músculos del paciente se relajan y se tornan casi flácidos, o flojos, y la respiración se vuelve trabajosa (rápida y profunda), en un intento por compensar la acumula de ácidos en el torrente sanguíneo.  Al respirar más rápido y profundamente, el cuerpo puede equilibrar la acidez en la sangre.  Con la normalización de la circulación y el funcionamiento hepático, los ácidos desaparecen en minutos, y el paciente comenzará a respirar con mayor normalidad.  Por intuición, entre más largas y fuertes sean las convulsiones, mayor tiempo requerirá el desequilibrio para corregirse.  De igual manera, las convulsiones más largas y graves producirán una falta de respuesta y confusión postictal más prolongadas.  Una vez que el paciente recupere un nivel normal de conciencia, orientado típicamente a la persona, recupera un nivel normal de conciencia, orientando, en lugar y tiempo, el estado postictal habrá terminado.

Evaluación del paciente de convulsión

Es típico que le llamen a atender a un paciente que haya sufrido una convulsión porque alguien fue testigo de esta.  No obstante, también es posible que le llamen para atender a un paciente que no responde, cuando encuentra a este en un estado postictal.  En otras situaciones, es posible que le llamen para que atienda a un paciente que presenta la convulsión en ese momento y se encuentra con que la persona padece de algún otro problema médico, como un paro cardiaco o un problema psicológico.  Por lo tanto la evaluación concienzuda es la clave porque la información reunida en la escena, puede ser de extrema importancia para el personal hospitalario que pronto deberá atender al paciente.

En la mayoría de los casos, algunas veces llegará después de que ha ocurrido la convulsión, ya que ésta solo dura unos cuantos minutos.  Para el momento en que alguien reconoce el problema, pide ayuda y recibe respuesta, el paciente por lo general se encuentra ya en estado postictal.  En consecuencia, debe reunir tanta información de la familia o de sus testigos como sea posible, para verificar que una convulsión ha ocurrido y para obtener una descripción de la manera en que se desarrolló.

Evaluación de la escena

Es frecuente que los despachadores, reciban información de la persona que llama acerca de la convulsión; incluso si esta persona nunca antes había visto una convulsión, la descripción de esta, o de los espasmos, con frecuencia indican que está teniendo lugar un ataque convulsivo.  Aunque esta puede ser la naturaleza obvia de una enfermedad reportada por testigos, aún pueden estar presentes un mecanismo de lesión.  Considere la necesidad de tener precauciones con la espina dorsal con base en la información de la central y su evaluación de la escena y el paciente.  Asegúrese de que la escena es segura y emplee protección ASC apropiada.  Como mínimo, debe usar guantes y protección ocular, por lo general no se requiere de SVA, para una convulsión simple, pero cuando aparecen complicaciones como trauma grave o convulsiones prolongadas, se requiere de SVA.

Evaluación inicial

Impresión general

La mayoría de las convulsiones solo duran un máximo de unos minutos.  A medida que se familiarice con su paciente y observe el nivel de conciencia deberá ser capaz de decir si el paciente aún está en estado convulsivo.  A menos que este estacionado al otro lado de la calle de donde se encuentra el paciente y tiene tiempo de llegar de un minuto o menos, la mayoría de las convulsiones habrán terminado para el momento en que llegue a la escena.  Si el paciente aún está convulsionando en el momento de su llegada, la condición potencialmente fatal de estado epiléptico puede estar presente.  Si el paciente se encuentra en la etapa postictal de la convulsión es posible que no responda o que comience a ganar conciencia del entorno.  Utilice la escala AVDI, para determinar qué tan bien mejora su paciente a través de la etapa postictal.

Vía aérea, respiración y circulación

Lo mismo que en cualquier otra situación, deberá concentrarse en el ABC del paciente a su llegada.  El uso de una cánula nasal será bien tolerada, en cambio, una cánula orofaríngea puede ser bastante difícil de insertar, mientras el paciente se encuentra en estado convulsivo.  Puede suceder que el paciente haya estado comiendo o masticando chicle en el momento de la convulsión, y puede haber una obstrucción por un cuerpo extraño.  Es posible que los testigos hayan intentado introducir objetos en la boca del paciente “para ayudarle a respirar mejor”, aunque esta práctica no se recomienda.  Evalúe la ventilación del paciente, incluso si la ventilación es adecuada, coloque al paciente bajo oxígeno de flujo elevado a 15 L/min, a través de una mascarilla no recirculante.  Las convulsiones gastarán oxígeno con rapidez y harán que los pacientes sufren de hipoxia.  Deberá confirmar que la respiración y la circulación son normales o se tratarán según se requiera.  De nuevo, en el estado postictal inmediato después de una convulsión mayor, deberá anticipar respiraciones profundas y la frecuencia cardiaca se acelerará debido al estrés de las convulsiones graves.  No obstante, ambas respiración y frecuencia cardiaca deberán comenzar a reducirse hasta ser normales después de unos minutos.  Si no es así, podría sospecharse de problemas más allá de la sola convulsión.

Decisiones de transporte

Es difícil preparar a un paciente en estado convulsivo para su transporte.  Dado que la mayoría de las convulsiones terminan en un lapso de cuatro a cinco minutos, puede tratar el ABC, mientras espera a que termine la convulsión y luego intentar la preparación.

Asegúrese de evaluar al paciente respecto a traumatismos y que haya tomado precauciones apropiadas de columna vertebral si así está indicado antes de prepararlo para el transporte.  Es esencial proteger al paciente de su entorno, antes, durante, y después del transporte. Nunca intente restringir a un paciente que está en estado convulsivo activo, pues puede lesionarse, debido al movimiento tónico-clónico.  Utilice materiales suaves para el acolchonamiento o acojinamiento y aparte cualquier objeto que pueda dañar a su paciente.

No todos los pacientes que han tenido convulsiones desean ser transportados, por lo general no es de interés del paciente que lo evalúe un médico en el departamento de urgencias después de una convulsión.   Su objetivo es alentar al paciente para que lo examine un médico de dicho departamento; si el paciente se rehúsa a ser transportado. Deberá estar preparado para discutir la situación con el personal hospitalario a través de la radio, antes de dejar ir al paciente.

Tenga en cuenta las siguientes consideraciones si su paciente en estado postictal rechaza el traslado:

  • ¿está el paciente alerta y completamente orientado después de una convulsión (EGC de 15)?
  • ¿revela su evaluación, alguna indicación de trauma o complicaciones debidas a la convulsión?
  • ¿ha tenido el paciente una convulsión anterior?
  • ¿Era la convulsión del tipo “acostumbrado” en todos los aspectos como duración a, actividad y recuperación?
  • ¿Está el paciente bajo tratamiento farmacológico en la actualidad y se somete a evaluaciones médicas regulares?

Si la respuesta a todas estas preguntas es afirmativa, considere aceptar que el paciente rechace el traslado, siempre y cuando el paciente puede quedar bajo vigilancia y a cargo de una persona responsable.  Si cualquiera de las preguntas anteriores tiene un “no” por respuesta, aliente con empeño al paciente para aceptar el transporte y la evaluación.  Siga sus protocolos locales sobre el dejar a un paciente que rechaza la atención o el tratamiento.

Historial y examen físico enfocados

Si su paciente no responde en el estado postictal, no podrá obtener el historial.  Lo mismo que con otros pacientes médicos que no responden, lleve a cabo un examen físico rápido, revisando con prontitud a la persona de pies a cabeza en busca de un traumatismo obvio o de explicaciones para la convulsión.  A continuación podrá obtenerse los signos vitales a medida que el paciente recupere la conciencia.

Si el paciente ya responde a las preguntas y demuestra un estado adecuado de conciencia, comience con un historial SAMPLE, luego efectué un examen físico enfocado en busca de lesiones y después obtenga los signos vitales.

Historial SAMPLE

Deberá obtener un historial SAMPLE, en el cual se incluyan los antecedentes de convulsiones si el paciente los tiene, en cuyo caso es importante averiguar, cuál es la forma típica de presentación de las convulsiones y si el nuevo episodio, difiere en alguna forma de los anteriores.  También deberá preguntar qué medicamentos ha estado tomando el paciente.  Si este último toma fenitoína y fenobarbital, es muy probable que tenga problemas crónicos.  Es posible que el paciente se terminó el medicamento o dejo de tomarlo por un tiempo.  Los pacientes con historial tanto convulsivo como de diabetes, puedes emplear toda la glucosa de su cuerpo para alimentar a la convulsión.   Estos pacientes, deberán ser evaluados, por los proveedores de SVA, lo más pronto posible, para determinar sus niveles de glucosa sanguínea.  Si estos son bajos, deberá administrarse de inmediato glucosa IV, ya que el estado de conciencia será demasiado bajo para administrar glucosa oral.

Si el paciente carece de historial de convulsiones y ahora presenta un episodio repentino, deberá sospecharse de un padecimiento grave, como un tumor cerebral, un sangrado intracraneal o una infección seria.  La evaluación también es el momento de determinar si el paciente toma medicamentos que reducen la glucosa en sangre, como la insulina, o agentes hipoglucémicos orales.  En otras situaciones es posible que desee investigar acerca del uso de fármacos o sobre la exposición a venenos.

Examen físico enfocado (paciente médico que responde)

Podrá obtener la puntuación de la escala Glasgow del coma, mientras concentra su evaluación sobre el estado mental del paciente.  Otras áreas donde deberá concentrarse son el habla y la capacidad de pensar.  En un inicio, la persona tendrá un concepto nublado y confuso de los hechos, pero eso mejorará con el tiempo.

Signos vitales iniciales

Durante la mayoría de las convulsiones activas, es imposible evaluar los signos vitales y esta no es la prioridad, cuando un paciente está convulsionando activamente.  A menos que la situación sea extraña, los signos vitales en el paciente convulsivo postictal serán casi normales.  Obtenga la frecuencia, el ritmo y calidad del pulso; tensión arterial, color, temperatura y condición de la piel, así como también el tamaño y relatividad de las pupilas.  Si la persona presenta antecedentes diabéticos y le es posible realizar una prueba de glucosa por punción en un dedo, esto deberá incluirse en los signos vitales.  Compare los signos vitales con los obtenidos en la evaluación continua.

Intervenciones

Las convulsiones por lo general están limitadas en cuanto a su duración.  La mayoría no requiere de mucha intervención porque habrá terminado para el momento en que lleguemos.  En el caso de personas que se encuentran en convulsión activa, deberá protegerlas contra daños, mantener una vía aérea libre realizando la succión según se requiera y proporcionando oxígeno con la mayor rapidez posible.  Trate cualquier traumatismo que encuentre, como lo haría con cualquier otro paciente.

Para pacientes que continúan en el episodio convulsivo, como en el estado epiléptico, succione la vía aérea de acuerdo con el protocolo,   proporcione ventilación con presión positiva y transporte con rapidez al hospital.  Si tiene la opción de reunirse con el SVA, deberá hacerlo, ya que los proveedores de este servicio cuentan con los medicamentos que pueden detener una convulsión prolongada.

Examen físico detallado

Una vez que la evaluación inicial se ha completado, y haya tratado cualquier condición amenazante de vida, y que el historial y examen físico enfocados le hayan proporcionado un mejor cuadro de la condición del paciente a través de sus antecedentes, además de un examen neurológico enfocado y sus signos vitales, puede considerar llevar a cabo y examen físico detallado.  Deberá revisar al paciente en busca de lesiones, incluidas laceraciones en la cabeza y la lengua, dislocaciones de hombros o fracturas en extremidades.  Asimismo, evalúe al paciente respecto a debilidades o pérdida de la sensación en un lado del cuerpo.  El examen físico detallado de un paciente que sufrió un ataque y está ahora alerta puede no ser tan importante como otras partes como otras partes de la evaluación.  Si el tiempo lo permite, deberá efectuarse un examen detallado que puede revelar otros problemas o explicaciones de la condición del paciente.

Evaluación continua

Si se presenta otra convulsión, observe si esta se inicia en una parte focal del cuerpo, es decir, un brazo o una pierna y luego avanza al resto de este.  Lo más importante: evalué el ABC del paciente, sus signos vitales y su estado mental.  Vigile cada pocos minutos el estado mental del paciente para verificar una mejoría progresiva.  Revise si las intervenciones han proporcionado los beneficios que desea.  Por ejemplo: ¿Aún se necesita la cánula nasal?

Comunicación y documentación

Informe y registre sus resultados de la evaluación inicial y de las intervenciones realizadas.  Proporcione una descripción del episodio e incluya los comentarios de los testigos, en especial si presenciaron la convulsión del paciente.  Documente el inicio y documentación del episodio, ¿noto el paciente o expreso haber notado, el aura? Registre cualquier evidencia de trauma y de las intervenciones efectuadas.  Documente si esa es la primera convulsión del paciente o si este presenta antecedentes de ataques.  Si el paciente posee un historial de actividad convulsiva, con qué frecuencia se presentan los episodios?, tiene algún antecedente de estado epiléptico?  Cuando documente sus intervenciones, registre la hora en que se efectuó la interacción y las evaluaciones continuas.

Atención definitiva del paciente que ha sufrido de una convulsión

En la mayoría de las situaciones, el paciente que han tenido una convulsión requieres de una evaluación y tratamiento definitivos en un hospital.  Incluso un paciente con antecedentes de epilepsia crónica que está controlado con medicamentos puede presentar una convulsión ocasional, la cual se denomina comúnmente como una convulsión intra-tratamiento.  Estos pacientes también deben llevarse al hospital para su observación.  Ahí se revisan los niveles sanguíneos de los fármacos para asegurar que los pacientes reciban la dosis correcta.  Desde luego, quienes acaban de tener su primera convulsión o aquellos con convulsiones crónicas que tuvieron un episodio “diferente” requieren exámenes inmediatos, para descartar infecciones letales.  A menos que el paciente tenga antecedentes bien establecidos de convulsiones y esté totalmente alerta y orientado, se aconseja de manera enfática administrar oxígeno suplementario, no solo para proporcionar oxígeno adicional, sino para prevenir la posibilidad de un episodio recurrente si hay un componente hipòxico respecto al origen de la convulsión.

Dependiendo de los protocolos locales, deberá evaluar y tratar al paciente para una posible hipoglucemia (diabético con EMA, que toma insulina o agentes orales que reducen los niveles de glucosa oral).  Si hay sospecha de traumatismo, inmovilice columna.  Con convulsiones recurrentes, proteja al paciente de lesiones adicionales y maneje la vía aérea una vez cede la convulsión.

Si está tratando a un niño, en el cual sospeche la presencia de una convulsión febril, deberá intentar reducir la temperatura, despojándolo de su ropa y enfriándolo con agua tibia, en particular en torno a la cabeza y cuello, y luego abanicando las áreas húmedas.  Tenga cuidado de no hacer tiritar al paciente, pues esto aumentará la temperatura.

Si el paciente estuvo expuesto a una toxina o veneno, deberá retirar con cuidado la fuente si es posible.  Deberá tener disponible de inmediato la succión, en caso de que un paciente con un estado reducido de conciencia comience a vomitar.

En todos los casos, deberá demostrar paciencia y tolerancia con estos pacientes, pues es probable que muchos de ellos están confundidos y en ocasiones, asustados.  Muchos pacientes que presentan convulsiones, se sienten frustrados con su condición y pueden rechazar el transporte.  Se requiere amabilidad y conducta profesional para ayudar a convencer al paciente de que el transporte es necesario para su atención definitiva.

 

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