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23.2 LA PERFUSIÓN


23.2 PERFUSIÓN

Perfusión es la circulación adecuada de sangre y oxigeno del aparato cardiovascular a todas las células en diferentes tejidos y órganos en el cuerpo.  También es parte importante del proceso mediante el cual se eliminan los productos de desecho producidos por las células.  El choque o hipoperfusión, se refiere a un proceso de colapso de insuficiencia del aparato cardiovascular, que conduce a una circulación inadecuada.  Como en el caso de la hemorragia interna, el choque es una amenaza oculta subyacente, causada por un trastorno médico o una lesión traumática.  Sin embargo, puede reconocer los signos de choque antes, e preparar el tratamiento poco después de iniciarse.

La circulación inadecuada puede conducir a la muerte celular; para proteger a los órganos vitales, el organismo intenta compensarse, dirigiendo el flujo de sangre de órganos que son más tolerante al flujo bajo, como la piel y el intestino, a órganos que no pueden tolerar un flujo reducido como el corazón, el encéfalo y los pulmones.  Si los trastornos que causan el choque no se atienden con rapidez, el paciente puede morir pronto.

El aparato cardiovascular está constituido por tres partes: bomba o corazón, un conjunto de tubos o vasos sanguíneos y el contenido del contenedor o sangre.  Estas tres partes se conocen como el triángulo de la perfusión.  Cuando un paciente está en choque, uno o más de los tres lados, no está trabajando de manera correcta.

La sangre es el vehículo para el traslado del oxígeno y los nutrientes a través de los vasos, hacia los lechos capilares, donde estos suministros son cambiados por productos de desechos.  La sangre continua en movimiento como resultado de la presión que es generada por las contracciones del corazón, y afectada por la dilatación y contrición de los vasos.  Esta presión llamada tensión arterial, suele ser cuidadosamente controlada por el cuerpo en forma tal que siempre hay suficiente circulación o perfusión, en los diversos órganos y tejidos.  La tensión arterial es de hecho, una medición aproximada de la perfusión.

Recuerde que la tensión arterial es en realidad la presión de la sangre dentro de los vasos a todo momento.  La presión sistólica es el punto máximo de la tensión o presión arterial, generada, cada vez que el corazón se contrae;  la presión diastólica es la presión que se mantiene dentro de las arterias mientras el corazón reposa entre los latidos.

El flujo sanguíneo a través de los lechos capilares, es regulado por los esfínteres capilares o paredes musculares circulares, que se contraen y dilatan.  Estos esfínteres, están bajo el control del sistema nervioso autónomo, el cual regula funciones involuntarias como la sudoración y la digestión.  Los esfínteres capilares también responden a otros estímulos, como el calor, el frío, la necesidad de oxígeno y la necesidad de eliminación de las sustancias de desecho.  Tenga en cuenta que bajo circunstancias normales no todas las células tienen las mismas necesidades al mismo tiempo.

Por ejemplo: el estómago y los intestinos tienen una alta necesidad de flujo sanguíneo cuando se come, y después de esto, cuando la digestión está a su nivel más alto.  Entre las comidas el flujo de sangre disminuye y se deriva a otras áreas.  El encéfalo, en contraste, necesita para funcionar un abastecimiento constante y consistente de sangre.

Así, la regulación del flujo sanguíneo es determinada por la necesidad celular que se alcanza por contrición y dilatación vascular.  El mantenimiento del flujo sanguíneo, o perfusión, se logra con el trabajo conjunto del corazón y los vasos sanguíneos.

Sin embargo, la perfusión requiere de más que de solamente el trabajo del aparata cardiovascular.  También precisa de un intercambio adecuado de oxígeno en los pulmones, nutrientes apropiados bajo la forma de glucosa en la sangre y de eliminar adecuadamente los desechos, sobre todo por los pulmones.  El dióxido de carbono es uno de los principales productos de desecho de la actividad celular o metabolismo en el cuerpo, y es retirado por los pulmones.  Esta es la razón por la cual, la ventilación y la oxigenación correcta es una de sus mayores preocupaciones.  El cuerpo tiene mecanismos establecidos para ayudar a soportar los aparatos, respiratorio y cardiovascular, cuando aumenta la necesidad de perfusión de los órganos vitales.  Estos mecanismos, que incluyen al sistema nervioso autónomo y a ciertas sustancias químicas llamadas hormonas, son desencadenados cuando el organismo siente que está fallando la presión en el sistema.

La parte simpática del sistema nervioso autónomo que es el responsable de la respuesta de pelear o huir, asumirá mayor control de las funciones del cuerpo durante un estado de choque.  Esta respuesta del sistema nervioso autónomo, causara la liberación de hormonas como la adrenalina.  Estas hormonas causan cambios en ciertas funciones corporales, como un aumento de la frecuencia cardíaca y en la fuerza de las contracciones del corazón y vaso-constricción en ares no esenciales, principalmente la piel y las vías gastrointestinales o vaso constricción periférica.  Estas acciones juntas, están diseñadas para mantener la presión en el sistema y como resultado la perfusión en los órganos vitales.

Por último, hay un desplazamiento de líquidos corporales para ayudar a mantener la presión dentro del sistema.  Sin embargo, la repuesta del sistema nervioso  autónomo y las hormonas se produce en segundos, es esta respuesta la que causa todos los signos y síntomas de choque en un paciente.

Los vasos sanguíneos y la sangre


Los vasos sanguíneos y la sangre

Hay cinco tipos de vasos sanguíneos

  • Arterias
  • Arteriolas
  • capilares
  • Vanas
  • Vénulas

Al fluir la sangre fuera del corazón, pasa a la aorta, que es la arteria más grande del cuerpo.  Las arterias van haciéndose cada vez menores o más pequeñas al irse alejando del corazón; los vasos más pequeños que conectan las arterias y los capilares se llamas arteriolas.  Los capilares son tubos pequeños con el diámetro del tamaño de un glóbulo rojo simple, que pasan entre las células del cuerpo, conectando las arteriolas  y las vénulas.  La sangre que sale del lado distal de los capilares fluye  hacia el interior de las vénulas,  estos vasos pequeños de pared delgada, se vacían en las venas, y a su vez lo hacen en la vena cava.  Este es el proceso que retorna la sangre al corazón en el lado venoso del aparato circulatorio.  El oxígeno y los nutrientes pasan con facilidad de los capilares a las células, de igual forma los desechos y el dióxido de carbono se mueven hacia afuera de las células u al interior delos capilares.

Este sistema de transporte permite que el organismo se deshaga de productos de desecho.

En los extremos arteriales de los capilares, y en las propias articulaciones, hay paredes musculares circulares que se constriñen y dilatan bajo el control del sistema nervioso autónomo.  Cuando se dilatan, la sangre pasa a los capilares en proximidad a cada célula del tejido circundante;  cuando se cierran o contraen, no hay flujo sanguíneo capilar.  Los músculos de los vasos sanguíneos se dilatan y contraen en respuesta a ciertas condiciones como por ejemplo: el temor, el calor,  el frio o necesidades específicas de oxígeno así como también, la necesidad de eliminar los desechos metabólicos.  En un individuo sano, los vasos nunca están completamente dilatados ni totalmente contraídos al mismo tiempo.

El último componente del aparato cardiovascular es la sangre  (el contenido del contenedor).  La sangre tiene glóbulos rojos o eritrocitos,  glóbulos blancos o leucocitos, plaquetas y un líquido llamado plasma.  

Como se expuso en el capítulo del cuerpo humano, los glóbulos rojos son responsables transportar el oxígeno a las células y del transporte del dióxido de carbono, o producto de desecho del metabolismo celular, hacia afuera de las células  de los pulmones, donde es espirado y retirado del cuerpo.

Las plaquetas son responsables de la formación de coágulos sanguíneos.  En el organismo se forma un coagulo de sangre dependiendo de uno de los siguientes principios: estasis de la sangre, cambios en la pared vascular como en una herida y la capacidad de la sangre de coagularse, debido a un proceso patológico o por un medicamento.  Cuando se produce una lesión en los tejidos del cuerpo, las plaquetas comienzan a acumularse en el sitio de la lesión; esto causa que los glóbulos se vuelvan pegajosos y se junten formando grupos.  Cuando estos comienzan a aglutinarse, otra sustancia en el organismo, llamada fibrinógeno, los refuerza.  Este es el paso final en la formación de un coágulo sanguíneo.  Los coágulos sanguíneos son una respuesta importante del cuerpo para controlar la pérdida de sangre.  Algunas enfermedades que interfieren con el proceso normal de coagulación las veremos más adelante.

El sistema nervioso autónomo, vigila las necesidades del cuerpo de momento a momento y ajusta el flujo sanguíneo, adaptando el tono vascular, según se requiera.  Durante situaciones de urgencia, el sistema nervioso autónomo, redistribuye a sangre automáticamente, disminuyéndola de otros órganos hacia el corazón, el encéfalo, los pulmones y los riñones.  De esta forma, el aparato cardiovascular es dinámico y se adapta de manera constate a las condiciones cambiantes del organismo para mantener la homeostasis y la perfusión.  En ocasiones cuando el sistema falla al proporcionar circulación suficiente para que cada parte realice su propia función,  este trastorno se llama hipoperfusión o choque.

Circulación – intoxicaciones y envenenamientos


Circulación

Una vez que evalúe la vía aérea, así como la respiración y realice intervenciones apropiadas, determine el estado circulatorio del paciente.  Encontrará variaciones en el estado circulatorio de acuerdo con la sustancia implicada.  Evalúe el pulso y la condición de la piel, algunos venenos son estimulantes y otros depresivos, así como también algunos venenos causan vasoconstricción y otros vasodilatación.  Aunque el sangrado puede no ser obvio, las alteraciones en la conciencia pueden haber deberse a traumatismo y sangrado.

Epinefrina por inyección


Administración de la epinefrina por inyección

En la actualidad, algunos países en su sistema médico de emergencia, autorizan a que los TEM-TUN-TES – BASICO, utilicen epinefrina para tratar la anafilaxia letal.

En ciertos individuos, el veneno de insectos y otros alérgenos, ocasionan que el cuero libere histamina, la cual reduce la tensión arterial, al dilatar los vasos sanguíneos permitiendo que haya fugas en ellos, así mismo, la liberación de histamina puede ocasionar sibilancia, debido a espasmos bronquiales y el aumento del tamaño de los tejidos en la vía aérea (edema), lo cual puede dificultar la respiración del paciente.

La epinefrina actúa como un antídoto específico para la histamina, al contrarrestar ambos efectos dañinos.  Constriñe los vasos sanguíneos, lo cual permite que aumente la tensión arterial y reduce el edema.  En los pulmones, tiene un efecto puesto: dilata los conductos aéreos de manera que disminuye la resistencia del flujo del aire, puede esperar también, que la frecuencia cardiaca del paciente aumente después de administrar epinefrina.

Usted puede ser entrenado para administrar inyecciones SC e IM de epinefrina, dependiendo de su protocolo local.  Recuerde que una inyección SC deposita la epinefrina el tejido localizado entre la piel y el músculo, por lo tanto, casi siempre es útil levantar un poco la piel para alejarla del musculo.  La jeringa que se emplea para las inyecciones SC vienen con una aguja corta y delgada, casi siempre de ½ y 5/8 de pulgada de largo.  La jeringa para uso de IM viene con una aguja más larga y gruesa que mide entre 1 y 1 ½ pulgada de largo, para poder llegar hasta el musculo.

Siga los siguientes pasos para la aplicación de SC o de IM:

  • Antes de aplicar la inyección, prepare la piel con un antiséptico apropiado.
  • Inserte la aguja en la piel o el musculo (según el caso).
  • Para una inyección SC: levante la piel al tiempo que inserta la aguja en un ángulo de 45ª,
  • Luego, jale el émbolo de la jeringa ligeramente hacia atrás, antes de inyectar el medicamento.
  • Verifique que no entre sangre en la jeringa, en caso de que esto suceda es porque medio la aguja en un pequeño vaso sanguíneo y necesita edema, para volver a iniciar el proceso utilizando otra aguja.
  • Si no entra sangre en la jeringa al jalar el émbolo, presionelo para inyectar el medicamento.

Una vez que haya insertado la aguja en la piel del paciente, esta se contamina con posibles virus y otros agentes infecciosos.  Debe tomar las precauciones apropiadas para desecharla.

También es posible administrar epinefrina con un autoinyector, el cual provee de manera automática la cantidad previamente ajustada del medicamento; esta presentación es común en algunos países.  Asegúrese de familiarizarse con los protocolos para emplear el autoinyector que viene en su unidad.  El procedimiento general es el siguiente:

  1. Sujete el dispositivo con la punta hacia abajo.
  2. Coloque su mano empuñando el dispositivo
  3. Con la otra mano quite la tapa de activación.
  4. Sostenga la punta cerca de la cara externa del muslo del paciente.
  5. Presione con firmeza la punta en la cara externa del muslo, de manera que el dispositivo se encuentre perpendicular (en ángulo de 90ª) respecto al muslo. No permita que el dispositivo rebote.
  6. Sostenga con firmeza el dispositivo contra el muslo durante varios segundos.

Sin importar el método que utilice, la epinefrina ocasiona una sensación de ardor en el sitio de la aplicación y aumentará la frecuencia cardiaca después de administrarse.

Epinefrina – farmacologia


Epinefrina

La epinefrina es la principal hormona utilizada para controlar la respuesta corporal de pelea o huida.  Se libera dentro del cuerpo, cuando hay estrés repentino, tal como el que existe en el ejercicio o cuando el paciente está asustado, debido a que las glándulas suprarrenales o adrenales secretan la epinefrina, también se conoce como adrenalina.

La epinefrina tiene diversos efectos en los distintos tejidos y es empleada como medicamento en diferentes formas.  Generalmente, la epinefrina puede aumentar la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y dilatar las vías pulmonares.  En consecuencia, puede aliviar problemas respiratorios ocasionados por espasmos bronquiales, comunes en el asma y las reacciones alérgicas, en una persona que está cerca del choque anafiláctico, como resultado de una reacción alérgica, la epinefrina también puede ayudar a mantener la presión sanguínea del paciente.

Este fármaco posee las siguientes características:

  • Las glándulas suprarrenales o adrenales lo secretan de manera natural.
  • Broncodilatación.
  • Vasoconstricción, lo cual ocasiona un incremento en la tensión arterial.
  • Aumenta la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.

OXIMETRIA DEL PULSO


OXIMETRIA DEL PULSO

La oximetría de pulso (pulsioxiometría) es un instrumento resiente de valoración, usado para evaluar la eficacia de la oxigenación.  El oxímetro de pulso (pulsioximetro) es un dispositivo fotoeléctrico que mide la saturación del eritrocito por la hemoglobina (la porción que contiene hierro del glóbulo rojo a la cual se fija el oxígeno) en los lechos capilares.  Las partes que constituyen al oxímetro de pulso incluyen un monitor y una sonda sensora.  La sonda sensora se fija a un dedo o  al lóbulo de la oreja.  La fuente de luz debe tener un acceso no obstruido a un lecho capilar, por lo cual se debe quitar el esmalte de las uñas.  Los resultados aparecen como un porcentaje en la pantalla.  Normalmente los valores de la oximetría de pulso en el aire ambiente varían dependiendo de la altitud,  entre 95 y 100%.

El objetivo de la terapia con oxígeno consiste en aumentar la saturación de oxígeno a niveles normales.  Este dispositivo es un instrumento útil, en ciertos trastornos,  de valoración para determinar la eficacia de la oxigenoterapia, terapia broncodilatadora y el uso del dispositivo bolsa-válvula-mascarilla (o BVM).  Sin embargo, la oximetría de pulso no remplaza a las buenas destrezas de evaluación, y no debe indicar ni limitar la administración de oxígeno a cualquier paciente que se queje de dificultad respiratoria independiente del valor de la oximetría de pulso.

Como el dispositivo supone perfusión y un número de glóbulos rojos adecuados, cualquier situación que cause vasoconstricción (estrechamiento de un vaso sanguíneo como en la hipoperfusión o extremidades frías) o perdida de glóbulos rojos (como en hemorragia o anemia), dará por resultado lecturas imprecisas o engañosas.

El oxímetro de pulso es una herramienta útil, siempre que recordemos que el dispositivo es solo un instrumento, no un sustituto de una buena evaluación.

El dispositivo debe ser empleado en presencia de hipoperfusión o anemia conocida, si se ha producido intoxicación por monóxido de carbono o exposición a otros inhalantes tóxicos, o ante bajas temperaturas de las extremidades del paciente.

Es esencial recordar que raramente un signo o síntoma revela el estado del paciente o el problema de fondo.  Más bien es la combinación de muchos signos y síntomas lo que revela el problema o trastorno del paciente.  Por lo tanto, es esencial tener una comprensión básica de la causa y la forma de  presentarse la urgencias médica para saber lo que se debe buscar.

Por ejemplo un paciente con dolor torácico puede estar teniendo un ataque cardiaco.  También puede haber recibido un traumatismo en el tórax,  una infección pulmonar, una embolia pulmonar, o una simple distensión muscular.  Si describe su dolor como aplastante, irradiado hacia el brazo izquierdo y arriba hasta la mandíbula, está pálido y empapado en sudor, y el episodio empezó cuando estaba podando el jardín, tiene antecedentes de operaciones de derivación coronaria y trae nitroglicerina en el bolsillo, su evaluación se inclinara hacia un infarto agudo al miocardio.  Por lo tanto es esencial reunir toda la información necesaria para interpretarla en conjunto.

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