8.3 EVALUACIÓN INICIAL

8.3 Evaluación inicial

Durante la evaluación de la escena, haga uso de la información del despacho, y de su propia evaluación en la escena, para comenzar a determinar qué sucedió.  También evalúe las amenazas potenciales y latentes, como protegerse y proteger su equipo, y si necesita recursos adicionales.  Estos pasos son críticos en la iniciación de los cuidados del paciente.  Sin embargo, su verdadera evaluación del paciente comienza cuando se presenta ante él.

La evaluación inicial tiene un objetivo importantísimo, simple y crítico: identificar las condiciones amenazantes de vida potenciales y latentes e iniciar el tratamiento.

La información concerniente a situaciones que ponen en peligro la vida, se puede obtenerse por el aspecto visual del paciente, y las molestias actuales del paciente que se relacionan con el ML o el NE, además, los problemas obvios que se relacionan con el ML o la NE; por ejemplo de la vía aérea, reparación y circulación (ABC).  En todos los casos, su evaluación ABC determinara el grado de tratamiento en la escena.  Siempre dé prioridad al ABC para asegurar un tratamiento que salve la vida.

Impresión general

Cada vez que conoce a una persona se forma una opinión inicial de ella.  La impresión general de su paciente es similar, pero ayuda a concentrar su atención en problemas amenazantes de vida.

Esta impresión general incluye observar algunos detalles, como la edad, sexo, raza, mortificación y su aspecto en general.  Puede anticipar diferentes problemas, dependiendo de la edad, sexo y raza.  Por ejemplo, es posible que una mujer que se queja de dolor abdominal tenga complicaciones más graves que un hombre con las mismas molestias, debido a la complejidad del aparato reproductor femenino.

Piense que su primera impresión general equivale a una evaluación visual, en la que reúne información al acercarse al paciente.

Al hacerlo, asegúrese de que el paciente le vea llegar, para evitar sorprenderlo, o que el paciente tenga que girar el cuerpo para verlo, y así evitar la posibilidad de empeorar cualquier lesión.

Note la posición del paciente, y si se está moviendo o está quieto.  Tome nota de los olores que sugieran riesgos químicos, o humo.  Cuando llegue al paciente, al iniciar su evaluación, adopte una posición más baja, de ser posible, frente a él para mostrarle respeto y ayudarlo a sentirse cómodo y menos amenazado.  La impresión general continúa durante su presentación e interrogatorio sobre sus molestias.  Por ejemplo, pueden dirigirlo a una herida de pierna, o demostrar un problema de la vía aérea, que crea ruidos anormales cuando respira.  Si se encuentra un problema que amenaza la vida debe tratarse inmediatamente.

Preséntese y pida permiso para tratarlo

Preséntese al paciente, y a otras personas, diciéndoles quién es y lo que está haciendo.  Por ejemplo: “¡hola!, Me llamo fulano de tal, y soy un TEM-TUM o TES básico de tal institución, y estoy aquí para ayudarlo”.  Después de presentarse, pregunte al paciente su nombre, y cómo desea que lo llame.  Además, debe dejar que el paciente sepa cómo quiere que se le llame, por ejemplo: “!hola!, soy fulano de tal, puede llamarme …tal”, usar el nombre del paciente frecuentemente reducirá su ansiedad por estar enfermo o lesionado, siempre diríjase al paciente como señor o señora tal, si el paciente es mayor que usted, procure no tutear al paciente mayor.

Obtenga consentimiento para atender al paciente

Obtenga consentimiento para cuidar a la persona, como se expone en el capítulo 3.  Es posible que el paciente consciente permita que lo atienda, sin que necesite preguntar de manera específica si puede ayudarlo.  En otras ocasiones es necesario preguntar de manera específica, si puede ayudarlo.  En otras oportunidades es necesario preguntar formalmente o directamente: “¿ puedo ver su pierna?”, ¡parece estar lesionada¡ y advertirle al paciente que para observarla,  es necesario hacer contacto físico no olvide también  pedir y obtener autorización para tocarlo.  Especialmente con el sexo femenino debe tener esta precaución.  Esta comunicación establece una relación formal entre usted y el paciente, y puede reducir la ansiedad y ganar su cooperación cuando atienda a pacientes más jóvenes.  El tratamiento de pacientes inconscientes se basa en el consentimiento implícito, asumiendo que si estuviera conscientes consentiría en ser atendidos con los cuidados de urgencias.  Sin embargo, si el paciente despierta, debe explicarle quién es, qué está haciendo y porqué lo está haciendo.

Determine la molestia principal

Ahora que han pasado las presentaciones y tiene el permiso del paciente para ayudarlo, debe determinar la molestia principal.  Esto se puede hacer simplemente preguntando, “¿que le paso?” o “¿como puedo ayudarlo?”.  La molestia principal es el asunto más seria que preocupa al paciente, y suele expresarse en sus propias palabras (síntomas); sin embargo, puede ser algo que observamos  (signos).  En los pacientes inconscientes la molestia principal se expresa frecuentemente de forma “inconsciente”.  Tenga presente la posibilidad de que la molestia principal expresada por el paciente puede no ser lo más grave que tiene; sin embargo es un buen sitio para comenzar.  Por ejemplo, un paciente con dificultad para respirar por un trastorno respiratorio crónico,  puede quejarse de problemas en la pierna por perfusión deficiente.  Su responsabilidad consiste en determinar qué es lo más importante, el problema de la pierna o la dificultad respiratoria.  La molestia principal le da un punto de referencia para empezar durante su proceso de evaluación

Como TEM, será llamado a tratar un número casi infinito de problemas diferentes.  La molestia principal le ayudará a reducir la información del ML o la NE,  reunida en la evaluación de la escena.  Puede intentar determinar si el paciente se cayó de la escalera o se desmayó, preguntándole.   evaluar la forma en que una persona se lesionó, nos puede alertar sobre las posibles lesiones que el paciente tenga.  Si se sospecha de una lesión potencial de columna, debe inmovilizar manualmente la cabeza de paciente.  No es fácil determinar si un paciente es de naturaleza médica o de trauma hasta que ha completado una evaluación profunda.  Esto no le debe impedir inmovilizar a cualquier paciente con sospecha de lesión de columna.  En muchas ocasiones coexisten las situaciones clínicas y traumáticas en el mismo paciente.

Por esta razón debe diferenciar si se trata de un paciente con algún padecimiento médico o de trauma.  El proceso de evaluación le debe estimular a diferenciar estos dos aspectos, pues al iniciar la evaluación se asume que los pacientes pueden tener padecimientos médicos o traumáticos en su entorno.  Es más seguro y sencillo acercarse al paciente y evaluar su padecimiento actual, que suponer que el paciente está enfermo o lesionado sin un soporte específico.

Una forma de evaluar el gran cuadro es obtener una impresión general del paciente antes de centrarse en preocupaciones específicas.

Evalúe el estado mental

La evaluación del estado mental de una persona es una buena forma de evaluar la función encefálica.  Muchos trastornos médico o de trauma pueden alterar la función encefálica y por lo tanto el estado de conciencia del paciente.  Los estados mentales y de conciencia, se pueden evaluar en solo unos cuantos segundos usando dos pruebas separadas: la capacidad de respuesta y la orientación.

Una prueba de capacidad de respuesta, usa la escala AVDI o (VIDA), para evaluar cómo responde el paciente ante estímulos externos,  incluyendo estímulos verbales (sonidos) y estímulos dolorosos (como un ligero apretón en el lóbulo de la oreja).  La escala AVDI, se basa en los siguientes criterios:

  • Alerta: Los ojos del paciente se abren espontáneamente cuando nos acercamos y parece estar consciente de su presencia y responsivo al ambiente.  El paciente parece seguir órdenes y sus ojos localizan visualmente personas y objetos.
  • Respuesta a estímulos verbales: Los ojos del paciente no se abren espontáneamente, sin embargo, se abren a estímulos verbales y el paciente es capaz de responder en forma un tanto significativa cuando se le habla.
  • Respuesta al dolor: El paciente no responde a sus preguntas, pero se mueve o llora en respuesta a estímulos dolorosos. Existen métodos apropiados o inapropiados para aplicar estímulos dolorosos con base en muchas preferencias personales.  Tenga presente que es posible, que algunos métodos no darán un resultado preciso en presencia de una lesión de médula espinal.
  • El paciente no responde espontáneamente a sus preguntas, estímulos verbales o dolorosos.  Estos pacientes usualmente no tienen un reflejo tusígeno,  ni nauseoso y carecen de la capacidad para proteger su vía aérea; si tiene dudas de si está verdaderamente inconsciente, asuma lo peor y trátelo apropiadamente.

En un paciente que está alerta y responde a estímulos verbales, a continuación debe evaluar su sentido de orientación, que prueba el estado mental, verificando la memoria y habilidad para pensar.  La prueba más común evalúa la habilidad del paciente para recordar cuatro cosas:

  • Persona. El paciente es capaz de recordar su nombre.
  • Lugar: El paciente es capaz de identificar su localización actual.
  • Tiempo:El paciente es capaz de decirle el año, mes y fecha actual aproximada.
  • Evento. El paciente es capaz de describir lo que le sucedió (el ML o la NE).

Estas preguntas no han sido seleccionadas al azar; evalúan la memoria a largo plazo (persona y lugar, si el paciente está en su casa) memoria inmediata (lugar y tiempo cuando se le pregunta por el año o mes) y memoria a corto plazo (tiempo, cuando se pregunta por fecha aproximada y evento).  Si el paciente conoce estos hechos, se dice que el paciente está “alerta y completamente orientado”.

Un estado mental alterado cualquiera aparte del alerta, puede ser causado por diversos trastornos, incluyendo traumatismos de cabeza, hipoxemia, hipoglucemia, evento vascular cerebral, problemas cardiacos, o farmacodependencia.  Su un paciente tiene un estado mental alterado, debe complementar rápidamente la evaluación inicial, proporcionando oxígeno suplementario a flujo alto, e inmovilizando la columna vertebral, si sospecha de traumatismo,  también debe iniciar su transporte.  Se requiere de soporte ABC y reevaluarlo continuamente, por posibles cambios en el estado del paciente.

Evalúe la vía aérea

Al moverse a través de los pasos de la evaluación inicial, siempre debe estar alerta de los signos de deterioro respiratorio u obstrucción de la vía aérea.  Independientemente de la causa, una obstrucción de la vía aérea parcial o completa, dará como resultado un flujo de aire inadecuado, o ausente, hacia dentro y hacia afuera de los pulmones.  Para prevenir daño permanente en el encéfalo, el corazón, los pulmones o la muerte, debe determinar si la vía aérea abierta (permeable) es adecuada.

Pacientes conscientes

En los pacientes de cualquier edad,  que están hablando o llorando y tienen la vía aérea abierta, debe observar y escuchar como hablan; especialmente a aquellos con problemas respiratorios, pues pueden proporcionar indicios importantes sobre qué tan adecuada es su vía aérea y el estado de su respiración.  Por ejemplo: los ruidos de estridor, sugieren una vía aérea parcialmente ocluida a causa de una inflamación.  Los ruidos como graznidos, de tono alto, pueden indicar una obstrucción parcial de la vía aérea por un cuerpo extraño.  Un paciente consciente que no puede hablar o llorar,  probablemente tiene una obstrucción completa de la vía aérea.

Si identifica un problema de la vía aérea, detenga el proceso de evaluación y obtenga una vía aérea permeable.  Esto puede ser tan simple como colocar al paciente en una posición adecuada para que el aire se mueva dentro y fuera más fácil, o tan complejo como comprimir el abdomen, para expulsar de la vía aérea un cuerpo extraño.  Aunque los problemas de la vía aérea y los de la respiración no son lo mismos,  sus signos y síntomas a menudo se superponen.  Si el paciente tiene signos de dificultad respiratoria, o no respira, debe tomar de inmediato las medidas correctivas apropiadas utilizando las técnicas de manejo de la vía aérea.

Pacientes inconscientes

Con su paciente inconsciente o un paciente con disminución de conciencia, debe examinar inmediatamente la permeabilidad de la vía aérea.  Si está despejada, puede continuar con su evaluación.  Si la vía aérea no está despejada, su siguiente prioridad es abrirla.  Una obstrucción de la vía aérea en un paciente inconsciente, se debe comúnmente a la relajación de los músculos de la lengua, lo que permite que la lengua se ruede a la parte posterior de la garganta.  Las prótesis dentales, coágulos de sangre, vómito, moco, alimentos u otros objetos extraños pueden también producir obstrucción.  Los signos de una obstrucción de la vía aérea en un paciente incluyen :

  • Traumatismo obvio, sangre, u otra obstrucción.
  • Respiración ruidosa, ronquidos, burbujeo, gorgoteo, graznidos, u otros ruidos anormales (la respiración normal es silenciosa)
  • Respiración extremadamente superficial o ausente (las obstrucciones de la vía aérea pueden deteriorar la respiración).

Si la vía aérea no es permeable, debe abrirla cuando sea necesario usando las maniobras de inclinación de cabeza-levantamiento de mentón o de tracción mandibular, y usar un complementario de la vía aérea tanto como sea necesario.

El cuerpo no tendrá oxigeno necesario para sobrevivir si la vía aérea no se trata rápida y eficientemente.  Recuerde que el posicionamiento de la vía aérea depende de la edad y el tamaño del paciente.

Consideraciones de la columna vertebral

El tratamiento de la vía aérea puede ser complicado por la presencia de una lesión de la columna vertebral.  Los pacientes de trauma, tanto los conscientes como los inconscientes,  deben inmovilizarse para proteger su columna vertebral.  Sin embargo, los pacientes médicos, tanto conscientes como inconscientes puede haber sufrido caídas y tener una lesión potencial de la columna vertebral.  Es importante que considere inmovilizar  la columna vertebral durante la evaluación de la escena y valore el ML y/o la NE, cuando determine la molestia principal.  Cuando trate el estado de la vía aérea de un paciente, debe decidir si es necesita proteger la columna vertebral.  Si no tiene certeza de que exista una lesión de la columna vertebral, aun después de interrogar a un paciente consciente, asuma lo peor y estabilice la columna vertebral.  El tratamiento de la vía aérea y la inmovilización de la columna vertebral deben practicarse de manera simultánea.

Es posible que los pacientes inconscientes, o que responden a estímulos verbales, no sean capaces de proteger su vía aérea.  Si ha examinado la escena y tiene información confiable de testigos que indican que su paciente no tiene una lesión de columna vertebral, puede considerar colocar al paciente en posición de recuperación, posición lateral de seguridad, o recostado de lado, tan pronto como sea posible.  En esta posición sus secreciones drenan hacia afuera de la boca , en vez de hacerlo a la vía aérea, donde pueden ser peligrosas.  Siga su protocolo local para determinar quién tiene una lesión potencial de la columna vertebral y quien puede considerarse “despejado”.

Evalué la respiración

El estado de la respiración en un paciente, está directamente relacionada con lo adecuada que sea su vía aérea.  Asegúrese de que la vía aérea de su paciente está abierta, y de que su respiración está presente y además es adecuada.  Debe administrarse oxígeno a los pacientes que están teniendo dificultades respiratorias y también a aquellos que están respirando adecuadamente; mientras que las ventilaciones con comprensión positiva se deben practicar en pacientes que están apneicos, o en los que están respirando muy lento o de manera artificial.

Al examinar la respiración de un paciente, vea, escuche, y sienta la presencia de respiración; luego evalúe su profundidad.  La frecuencia respiratoria del adulto varía ampliamente y es de 12 a 20 respiraciones por minuto.  Los niños respiran a frecuencias más altas, sin embargo, tomar el tiempo para contar las respiraciones puede distraerlo de evaluar problemas que ponen en peligro la vida.  Con práctica,  debe ser capaz de estimar la frecuencia y anotar si es demasiado rápida o demasiado lenta.  A veces puede ser realmente importante contar el número de respiraciones en su evaluación inicial.  Recuerde que el objetivo de su evaluación inicial es identificar y tratar problemas de la vía aérea, respiratorios y circulatorios, tan pronto como sea posible.  La medición exacta de los signos vitales, se logra en otra parte de la evaluación, una vez que el tiempo y las amenazas de vida dejan de ser un tema principal.

Observe que tanto esfuerzo le cuesta al paciente respirar, usualmente las respiraciones normales no son superficiales ni excesivamente profundas. Las respiraciones superficiales se pueden identificar por el pequeño movimiento de la pared del pecho.  (Volumen de ventilación pulmonar reducido); las respiraciones profundas causan una elevación y descenso considerable de la pared del pecho.  La presencia de retracciones, o el uso de los músculos accesorios de la respiración, también son una consideración de respiración inadecuada.

La dilatación de los orificios nasales y la respiración en sube y baja en los pacientes pediátricos también indican una respiración inadecuada.

Si un paciente que solo puede hablar dos o tres palabras, y si hace una pausa para tomar aire, tiene un problema serio de la respiración este trastorno se conoce como disnea de dos o tres palabras.

Al evaluar la respiración de un paciente,  siempre debe hacerse las siguientes preguntas:

  • ¿el paciente parece  estar sofocado ?
  • ¿la frecuencia respiratoria, es demasiado rápida o demasiado lenta ?
  • ¿las respiraciones del paciente, son profundas o superficiales ?
  • ¿el paciente esta cianótico (azul) ?
  • ¿se escuchan ruidos anormales cuándo ausculta los pulmones, ?
  • ¿Está el paciente moviendo aire hacia adentro y en ambos lados de los pulmones?

En la evaluación inicial puede ser útil escuchar los campos pulmonares a cada lado del tórax de paciente, eso puede ayudar a identificar la suficiencia del movimiento de aire en ambos pulmones.  Coloque el tambor del estetoscopio sobre la piel de la parte superior del tórax, a nivel de la línea medioclavicular, así como en el cuarto espacio intercostal, de la línea media clavicular y escuche  una o dos respiraciones y repítalo en el lado opuesto.  Los campos pulmonares reducidos o ausentes, y la disminución de movimiento de ascenso y descenso en un lado del tórax, indican una respiración inadecuada.

Si un paciente parece desarrollar dificultad respiratoria después de su evaluación iniciar, debe inmediatamente reevaluar la vía aérea.  Si ésta se encuentra abierta y la respiración está presente y es adecuada, debe considerar colocarle al paciente oxigeno suplementario.

Si la respiración está presente y es inadecuada, debido a que las respiraciones son demasiado rápidas (más de 24 respiraciones por minuto), o demasiado superficiales o lentas (menos de 8 respiraciones por minuto), debe tratar al paciente con oxígeno suplementario, y considerar proporcionar ventilación, con un dispositivo de vía aérea adjunta con presión positiva.  Recuerde que lo crítico es el intercambio de aire, y no el número de ventilaciones.

Cualquier paciente con disminución del nivel de conciencia, con dificultad respiratoria, o con disminución del color de su piel, debe recibir oxígeno en flujo alto.  Si no hay riesgo de lesión vertebral, el paciente debe permanecer en una posición cómoda, que soporte la respiración, esta posición es usualmente, sentado con las piernas colgando, o en una posición alta de Fowler (sentado en un ángulo de casi 90°).  En cualquier paciente con una posible lesión vertebral, debe inmovilizarse la columna cervical asegurando que las respiraciones no estén comprometidas.

Se debe administrar oxígeno a los pacientes con una mascarilla no recirculante a 15 L/min.  Cualquier paciente que se identifique con problemas potenciales de la vía aérea o respiratoria debe recibir oxigeno suplementario y ser observado por posible respiración inadecuada.

¡Nunca retrase en ningún paciente la administración de oxígeno en la escena!

Evalúe la circulación.

Evaluar la circulación permite determinar que tan bien está circulando la sangre a los órganos principales, el encéfalo, los pulmones, el corazón, los riñones y el resto del cuerpo.

Una diversidad de problemas puede interferir con la circulación,  por ejemplo: la pérdida de sangre, el choque y los trastornos que afectan al corazón y a los grandes vasos.  La circulación se evalúa teniendo en cuenta la frecuencia y calidad del pulso, identificando las hemorragias externas y examinando la piel.

Evalúe el pulso

EDAD PULSO NORMAL (latidos/min)
Lactante: 1 mes a 1 año 100 a 160
Lactante mayor: 1 a 3 años 90 a 150
Edad preescolar: 3 a 6 años 80 a 140
Edad escolar: 6 a 12 años 70 a 120
Adolescente: 12 a 18 años 60 a 100

Nuestro primer objetivo al evaluar la circulación es determinar si el pulso del paciente está presente y es adecuado.  Examine el pulso sintiendo la arteria radial en el extremo distal del antebrazo; si no se puede sentir en la arteria radial, examine la arteria carótida en el cuello.  Si no puede palpar el pulso en un paciente inconsciente, inicie la Reanimación Cardiopulmonar (RCP).  Si dispone de un desfibrilador automático externo (DAE), fíjelo y siga las indicaciones de la voz, de acuerdo con su protocolo local.  El DAE está indicado para uso en un paciente médico que no tenga menos de ocho años de edad y que pese mínimo 25 kilos, y que además ha sido evaluado como inconsciente, apneico y sin pulso.

Un DAE, con cojinetes pediátricos especiales, está indicado para uso en pacientes médicos pediátricos entre 1 y 7 años de edad,  que se han encontrado inconscientes, apneicos y sin pulso.

Si el paciente tiene pulso pero no está respirando, proporcione respiraciones a una frecuencia de 12 respiraciones por minuto para adultos y 20 respiraciones por minuto para un lactante o niño.   Continúe examinando el pulso para evaluar la eficacia de sus ventilaciones.  Si en algún punto el pulso se pierde, inicie RCP y aplique el DAE, si esta indicado.  La ausencia aparente del pulso en un paciente consciente no es causado por un paro cardiaco.  Por lo tanto nunca inicie RCP ni use un DAE en un paciente consciente.

Después de definir que el pulso está presente, determine sus características.  Esto se realiza evaluando, la frecuencia, el ritmo y la fuerza de pulso.  En un adulto la frecuencia normal del pulso en reposo es de 60 a 80 latidos por minutos y puede ser de 100 latidos por minuto en paciente geriátricos.  En pediatría, en general, mientras menor es el paciente más rápida será la frecuencia del pulso.  El número preciso de pulsaciones por minuto no es tan importante como obtener la sensación de que la frecuencia es demasiado lenta, está en límites normales o es demasiado rápida.  Con la práctica podrá desarrollar la sensación de percibir la frecuencia del pulso sin contar las pulsaciones; esto lo ayudará a mejorar su evaluación inicial, y le permitirá enfocar su atención en encontrar problemas potenciales que pongan la vida en peligro.

Un pulso que es demasiado lento o demasiado rápido, puede cambiar las decisiones relacionadas con el transporte del paciente.  El pulso debe sentirse fácilmente en la arteria radial o en la arteria carótida, y tener un patrón regular.  Si es difícil de sentir o es irregular, es posible que el paciente tenga problemas con en su sistema circulatorio y seguramente puede necesitar una evaluación adicional más adelante en su valoración.

Evalúe y controle las hemorragias externas

El siguiente paso consiste en identificar cualquier hemorragia externa.  En algunos casos, la pérdida de sangre puede ser muy rápida y dar lugar a desencadenar un choque de forma muy rápida,  así como también la muerte.  Por lo tanto,  este paso exige su atención inmediata una vez se ha establecido la vía aérea y la respiración del paciente.

Los signos de pérdida de sangre incluyen hemorragias activas de heridas, o evidencia de sangrado, como sangre en la ropa y/o cerca del paciente.

La hemorragia intensa de una vena grande se caracteriza por un flujo regular de sangre, mientras que la hemorragia de una arteria se caracteriza por un flujo intermitente, en chorros de sangre.

Cuando evalúe a un paciente inconsciente, busque sangre, recorriendo rápida y suavemente con sus manos enguantadas de la cabeza a los pies, haciendo pausas periódicas para ver si sus manos están manchadas de sangre.

Controlar las hemorragias externas frecuentemente es muy simple:

  • La presión directa inicial con su mano enguantada y un apósito o vendaje estéril sobre la herida, controlará la hemorragia en la mayor parte de los casos.  Esta presión directa detiene la hemorragia y ayuda a la formación de coágulos en la sangre de forma natural.  Con mucha frecuencia la hemorragia se puede controlar de manera adecuada usando presión directa.
  • junto con la elevación de la extremidad, si la hemorragia se presenta en brazos o piernas.  Cuando la presión directa y la elevación no tienen éxito, entonces puede aplicar
  • presión directa o punto de presión sobre los puntos de presión arteriales.

Evalúe la perfusión

La evaluación de la piel es muy importantes y fácil para evaluar la circulación.  El sistema circulatorio que funciona de manera normal, perfundirá la piel con sangre oxigenada; una deficiencia de perfusión, o hipoperfusión, dará como resultado hipoxia del encéfalo, pulmones, corazón y riñones; la mayor parte de las situaciones de hipoperfusión es causada por el choque.  El grado de hipoperfusión y cuanto dure, determinará si el paciente sufrirá daños permanentes relacionados con la hipoxia.  La perfusión se evalúa examinando el color, la temperatura y la humedad de la piel.

Color

El color de la piel depende de la pigmentación, el nivel de oxígeno en la sangre y a cantidad de sangre circulante por los vasos de la piel.  Por esta razón, el color de la piel es un instrumento valioso de evaluación.  El color de la piel en las personas levemente pigmentadas es rosado, la piel muy pigmentada ocultará los cambios de color de la piel causados por lesiones o enfermedades.  Por lo tanto, se deben buscar cambios de color en las áreas de la piel menos pigmentadas: los lechos ungueales, la esclerótica (lo blanco del ojo),  la conjuntiva (recubrimiento del párpado), y las membranas mucosas de la boca.

El color normal de la piel, particularmente el de las conjuntivas y las membranas mucosas de la boca, es rodado.  Los colores de la piel que deben alertar sobre posibles problemas médicos incluyen: cianosis (azul), sonrojado (rojo), pálido (blanco), e ictericia (amarillo).  La cianosis y la palidez de la piel indican falta de perfusión.

Temperatura

La piel tiene muchas funciones: ayuda a contener el agua del cuerpo, actúa como aislamiento y protección de las infecciones y también desempeña un papel importante en la revelación de la temperatura corporal, al cambiar la cantidad de sangre que circula a través de la superficie de la piel.  Con una perfusión deficiente, el cuerpo retira sangre de la superficie de la piel y la activa en el centro del cuerpo.  El resultado es que encontraremos una piel fría, húmeda, y viscosa, esto  nos indica en la evaluación inicial, que hay hipoperfusión y función inadecuada del sistema circulatorio.

Estado

Evaluar el estado de la piel es en realidad evaluar la presencia de humedad en la piel; la piel normalmente es caliente y húmeda, pero la piel que es fresca o fría, húmeda o viscosa, sugiere choque (hipoperfusión).  De nuevo estas características son hallazgos importantes en su evaluación inicial, porque la hipoperfusión puede llevar a graves consecuencias si el tratamiento se retrasa o ignora.

Llenado capilar

Otra forma de evaluar la perfusión es verificando el llenado capilar.  Este método es más preciso en niños menores de seis años.  Aunque el llenado capilar es una forma rápida y muy general de evaluar la perfusión es importante recordar que otros trastornos no relacionados con la circulación del cuerpo, también pueden hacer más lento el llenado capilar.  Estos trastornos incluyen, pero no se limitan a ellos: la edad del paciente, la exposición a un ambiente frío (hipotermia), el tejido congelado (congelación) y vasoconstricción.  Las lesiones en los huesos y músculos de las extremidades, pueden causar un deterioro circulatorio local dando lugar a la hipoperfusión de una extremidad más que a la hipoperfusión del cuerpo en general.

Identifique las prioridades del paciente y tome decisiones sobre el transporte.

Al completar su evaluación inicial tiene que tomar algunas decisiones sobre los cuidados del paciente.  Debe haber identificado e iniciado el tratamiento de las lesiones y enfermedades que ponen en peligro la vida.  Ahora debe identificar el estado de prioridad de su paciente.

Considera a su paciente es de alta prioridad, media  o baja prioridad para ser transportado?  La designación para la prioridad, se usa para determinar si su paciente necesita transporte inmediato o tolerará unos cuantos minutos más en la escena.

Los individuos con cualquiera de los siguientes trastornos, son ejemplo de pacientes con prioridad alta, y deben ser transportados inmediatamente:

  • Dificultad para respirar.
  • Impresión general deteriorada.
  • Inconsciente sin reflejos nauseoso o tusígeno.
  • Dolor intenso de pecho, sobre todo cuando la presión arterial sistólica es menor de 100 mm Hg.
  • Piel pálida, u otros signos de perfusión deficiente.
  • Parto complicado.
  • Hemorragia incontrolable.
  • Consciente, pero incapaz de seguir órdenes.
  • Dolor intenso en cualquier parte del cuerpo.
  • Incapacidad de mover cualquier parte del cuerpo.

Un paciente de alta prioridad debe ser trasportado tan rápidamente como sea posible.  La decisión de transportarlo se debe tomar en este punto de la evaluación e iniciarse los preparativos para su acondicionamiento y transporte.   Sin embargo la carga física del paciente a la camilla y dejar la escena, puede ocurrir poco después de esta decisión; por ejemplo: en un paciente con un traumatismo significativo,  y el reconocimiento de la necesidad de una consulta quirúrgica en el hospital, para corregir el problema del paciente será importante.   Sin embargo puede necesitar tomar 60 a 90 segundos para identificar las lesiones que deben ser protegidas durante el acondicionamiento y carga para el trasporte.  Proteger la columna vertebral del paciente e identificar las extremidades fracturadas son parte integral de su acondicionamiento para el transporte.  Estas lesiones pueden empeorar si descuidamos evaluarlas y tratarlas antes de mover el paciente.

Es fundamental la necesidad de reconocer el momento oportuno de trasporte de los pacientes graves de trauma.

Se le denominado hora dorada, al tiempo que transcurre desde la lesión hasta el tratamiento definitivo durante el cual, debe iniciarse el tratamiento del choque y las lesiones traumáticas.

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Después de los primeros 60 minutos, el cuerpo tiene dificultades crecientes para compensar el choque y las lesiones traumáticas.

Por esta razón, en la escena deben tardarse tan poco tiempo como sea posible con pacientes que han sufrido un traumatismo significativo o grave.  La meta, es evaluar, estabilizar, empaquetar e iniciar el transporte al sitio adecuado dentro de un lapso de 10 minutos después de arribar a la escena, siempre y cuando sea posible,  pues una extracción difícil o compleja limitará obviamente estas posibilidades de pronto traslado.

Algunos pacientes se beneficiaran permaneciendo en la escena y recibiendo cuidados continuos.  Por ejemplo: es posible que un paciente de edad avanzada con dolor del pecho sea mejor atendido en la escena, administrado con nitroglicerina y esperando un vehículo SVA, siempre que este disponible para apoyarnos, en vez de transportarlo de inmediato.  El SVA debe ser llamado a la escena, si no es que ya viene en camino, y dependiendo de la distancia del viaje, puede esperarlo o  transportar el paciente grave.  Si el SVA se retrasa, o está alejado, coordinar un punto de reunión, esta puede ser una buena decisión para su paciente de alta prioridad.  En caso de no contar con unidades de SVA en su comunidad, deberá iniciar su transporte tan pronto como le sea posible, posterior a su evaluación e intervención de emergencia.  Su decisión de permanecer en la escena o transportarse inmediatamente se basará en el estado de su paciente, la disponibilidad de ayuda avanzada, la distancia que debe transportar y sus protocolos locales.

La correcta identificación de los pacientes de alta prioridad,  es el principal aspecto de la evaluación inicial y contribuye a mejorar el pronóstico del paciente.  Aunque el tratamiento inicial es importante, es esencial recordar que el transporte inmediato, es una de las claves para la supervivencia del paciente de alta prioridad.  El transporte se debe iniciar tan pronto como sea posible.

Posteriormente se obtendrá la historia y/o examen físico, enfocado, y  basado en la evaluación y se determinará si el padecimiento de urgencia del paciente es de índole médico, traumático o ambas.

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