23.2 LA PERFUSIÓN
23.2 PERFUSIÓN
Perfusión es la circulación adecuada de sangre y oxigeno del aparato cardiovascular a todas las células en diferentes tejidos y órganos en el cuerpo. También es parte importante del proceso mediante el cual se eliminan los productos de desecho producidos por las células. El choque o hipoperfusión, se refiere a un proceso de colapso de insuficiencia del aparato cardiovascular, que conduce a una circulación inadecuada. Como en el caso de la hemorragia interna, el choque es una amenaza oculta subyacente, causada por un trastorno médico o una lesión traumática. Sin embargo, puede reconocer los signos de choque antes, e preparar el tratamiento poco después de iniciarse.
La circulación inadecuada puede conducir a la muerte celular; para proteger a los órganos vitales, el organismo intenta compensarse, dirigiendo el flujo de sangre de órganos que son más tolerante al flujo bajo, como la piel y el intestino, a órganos que no pueden tolerar un flujo reducido como el corazón, el encéfalo y los pulmones. Si los trastornos que causan el choque no se atienden con rapidez, el paciente puede morir pronto.
El aparato cardiovascular está constituido por tres partes: bomba o corazón, un conjunto de tubos o vasos sanguíneos y el contenido del contenedor o sangre. Estas tres partes se conocen como el triángulo de la perfusión. Cuando un paciente está en choque, uno o más de los tres lados, no está trabajando de manera correcta.
La sangre es el vehículo para el traslado del oxígeno y los nutrientes a través de los vasos, hacia los lechos capilares, donde estos suministros son cambiados por productos de desechos. La sangre continua en movimiento como resultado de la presión que es generada por las contracciones del corazón, y afectada por la dilatación y contrición de los vasos. Esta presión llamada tensión arterial, suele ser cuidadosamente controlada por el cuerpo en forma tal que siempre hay suficiente circulación o perfusión, en los diversos órganos y tejidos. La tensión arterial es de hecho, una medición aproximada de la perfusión.
Recuerde que la tensión arterial es en realidad la presión de la sangre dentro de los vasos a todo momento. La presión sistólica es el punto máximo de la tensión o presión arterial, generada, cada vez que el corazón se contrae; la presión diastólica es la presión que se mantiene dentro de las arterias mientras el corazón reposa entre los latidos.
El flujo sanguíneo a través de los lechos capilares, es regulado por los esfínteres capilares o paredes musculares circulares, que se contraen y dilatan. Estos esfínteres, están bajo el control del sistema nervioso autónomo, el cual regula funciones involuntarias como la sudoración y la digestión. Los esfínteres capilares también responden a otros estímulos, como el calor, el frío, la necesidad de oxígeno y la necesidad de eliminación de las sustancias de desecho. Tenga en cuenta que bajo circunstancias normales no todas las células tienen las mismas necesidades al mismo tiempo.
Por ejemplo: el estómago y los intestinos tienen una alta necesidad de flujo sanguíneo cuando se come, y después de esto, cuando la digestión está a su nivel más alto. Entre las comidas el flujo de sangre disminuye y se deriva a otras áreas. El encéfalo, en contraste, necesita para funcionar un abastecimiento constante y consistente de sangre.
Así, la regulación del flujo sanguíneo es determinada por la necesidad celular que se alcanza por contrición y dilatación vascular. El mantenimiento del flujo sanguíneo, o perfusión, se logra con el trabajo conjunto del corazón y los vasos sanguíneos.
Sin embargo, la perfusión requiere de más que de solamente el trabajo del aparata cardiovascular. También precisa de un intercambio adecuado de oxígeno en los pulmones, nutrientes apropiados bajo la forma de glucosa en la sangre y de eliminar adecuadamente los desechos, sobre todo por los pulmones. El dióxido de carbono es uno de los principales productos de desecho de la actividad celular o metabolismo en el cuerpo, y es retirado por los pulmones. Esta es la razón por la cual, la ventilación y la oxigenación correcta es una de sus mayores preocupaciones. El cuerpo tiene mecanismos establecidos para ayudar a soportar los aparatos, respiratorio y cardiovascular, cuando aumenta la necesidad de perfusión de los órganos vitales. Estos mecanismos, que incluyen al sistema nervioso autónomo y a ciertas sustancias químicas llamadas hormonas, son desencadenados cuando el organismo siente que está fallando la presión en el sistema.
La parte simpática del sistema nervioso autónomo que es el responsable de la respuesta de pelear o huir, asumirá mayor control de las funciones del cuerpo durante un estado de choque. Esta respuesta del sistema nervioso autónomo, causara la liberación de hormonas como la adrenalina. Estas hormonas causan cambios en ciertas funciones corporales, como un aumento de la frecuencia cardíaca y en la fuerza de las contracciones del corazón y vaso-constricción en ares no esenciales, principalmente la piel y las vías gastrointestinales o vaso constricción periférica. Estas acciones juntas, están diseñadas para mantener la presión en el sistema y como resultado la perfusión en los órganos vitales.
Por último, hay un desplazamiento de líquidos corporales para ayudar a mantener la presión dentro del sistema. Sin embargo, la repuesta del sistema nervioso autónomo y las hormonas se produce en segundos, es esta respuesta la que causa todos los signos y síntomas de choque en un paciente.
Los vasos sanguíneos y la sangre
Los vasos sanguíneos y la sangre
Hay cinco tipos de vasos sanguíneos
- Arterias
- Arteriolas
- capilares
- Vanas
- Vénulas
Al fluir la sangre fuera del corazón, pasa a la aorta, que es la arteria más grande del cuerpo. Las arterias van haciéndose cada vez menores o más pequeñas al irse alejando del corazón; los vasos más pequeños que conectan las arterias y los capilares se llamas arteriolas. Los capilares son tubos pequeños con el diámetro del tamaño de un glóbulo rojo simple, que pasan entre las células del cuerpo, conectando las arteriolas y las vénulas. La sangre que sale del lado distal de los capilares fluye hacia el interior de las vénulas, estos vasos pequeños de pared delgada, se vacían en las venas, y a su vez lo hacen en la vena cava. Este es el proceso que retorna la sangre al corazón en el lado venoso del aparato circulatorio. El oxígeno y los nutrientes pasan con facilidad de los capilares a las células, de igual forma los desechos y el dióxido de carbono se mueven hacia afuera de las células u al interior delos capilares.
Este sistema de transporte permite que el organismo se deshaga de productos de desecho.
En los extremos arteriales de los capilares, y en las propias articulaciones, hay paredes musculares circulares que se constriñen y dilatan bajo el control del sistema nervioso autónomo. Cuando se dilatan, la sangre pasa a los capilares en proximidad a cada célula del tejido circundante; cuando se cierran o contraen, no hay flujo sanguíneo capilar. Los músculos de los vasos sanguíneos se dilatan y contraen en respuesta a ciertas condiciones como por ejemplo: el temor, el calor, el frio o necesidades específicas de oxígeno así como también, la necesidad de eliminar los desechos metabólicos. En un individuo sano, los vasos nunca están completamente dilatados ni totalmente contraídos al mismo tiempo.
El último componente del aparato cardiovascular es la sangre (el contenido del contenedor). La sangre tiene glóbulos rojos o eritrocitos, glóbulos blancos o leucocitos, plaquetas y un líquido llamado plasma. 
Como se expuso en el capítulo del cuerpo humano, los glóbulos rojos son responsables transportar el oxígeno a las células y del transporte del dióxido de carbono, o producto de desecho del metabolismo celular, hacia afuera de las células de los pulmones, donde es espirado y retirado del cuerpo.
Las plaquetas son responsables de la formación de coágulos sanguíneos. En el organismo se forma un coagulo de sangre dependiendo de uno de los siguientes principios: estasis de la sangre, cambios en la pared vascular como en una herida y la capacidad de la sangre de coagularse, debido a un proceso patológico o por un medicamento. Cuando se produce una lesión en los tejidos del cuerpo, las plaquetas comienzan a acumularse en el sitio de la lesión; esto causa que los glóbulos se vuelvan pegajosos y se junten formando grupos. Cuando estos comienzan a aglutinarse, otra sustancia en el organismo, llamada fibrinógeno, los refuerza. Este es el paso final en la formación de un coágulo sanguíneo. Los coágulos sanguíneos son una respuesta importante del cuerpo para controlar la pérdida de sangre. Algunas enfermedades que interfieren con el proceso normal de coagulación las veremos más adelante.
El sistema nervioso autónomo, vigila las necesidades del cuerpo de momento a momento y ajusta el flujo sanguíneo, adaptando el tono vascular, según se requiera. Durante situaciones de urgencia, el sistema nervioso autónomo, redistribuye a sangre automáticamente, disminuyéndola de otros órganos hacia el corazón, el encéfalo, los pulmones y los riñones. De esta forma, el aparato cardiovascular es dinámico y se adapta de manera constate a las condiciones cambiantes del organismo para mantener la homeostasis y la perfusión. En ocasiones cuando el sistema falla al proporcionar circulación suficiente para que cada parte realice su propia función, este trastorno se llama hipoperfusión o choque.
Circulación – intoxicaciones y envenenamientos
Circulación
Una vez que evalúe la vía aérea, así como la respiración y realice intervenciones apropiadas, determine el estado circulatorio del paciente. Encontrará variaciones en el estado circulatorio de acuerdo con la sustancia implicada. Evalúe el pulso y la condición de la piel, algunos venenos son estimulantes y otros depresivos, así como también algunos venenos causan vasoconstricción y otros vasodilatación. Aunque el sangrado puede no ser obvio, las alteraciones en la conciencia pueden haber deberse a traumatismo y sangrado.
La Nitroglicerina
Nitroglicerina
Muchos pacientes con padecimientos cardiacos llevan consigo alguna presentación de nitroglicerina de acción rápida para aliviar el dolor anginoso.
La nitroglicerina es la misma sustancia que el TNT (trinitrotolueno), lo cual es la razón por la que se emplea el término de “nitro” en la medicina y en la industria de los explosivos. Las presentaciones que emplea de la nitroglicerina, se han estabilizado de manera que no sean explosivas.
Si alguna vez ha corrido durante un largo periodo, es probable que recuerde que sus músculos desarrollaron una sensación dolorosa de pesadez y ardor, esto se debe a que la demanda de oxígeno en los músculos excedieron a la provisión de oxígeno. Cundo el musculo cardiaco desarrolla un dolor semejante, se denomina angina de pecho. La causa es la misma: falta de oxígeno, en este caso, por un bloqueo o estrechamiento de los vasos sanguíneos que perfunden al corazón; en ocasiones, la causa es un espasmo en estos vasos sanguíneos. A diferencia del corredor con dolor en las piernas, el músculo cardíaco no puede detenerse y descansar hasta que pase la molestia.
El objetivo de la nitroglicerina, es aumentar el flujo sanguíneo por liberación del vasoespasmo o al causar que las arterias se dilaten; el fármaco lo logra al relajar las paredes musculares de las arterias y venas coronarias. La nitroglicerina también relaja las venas en todo el cuerpo lo que disminuye el retorno venoso al corazón, reduciendo su carga de trabajo, no obstante, debido a lo anterior, es importante que siempre valore la presión arterial del paciente antes de administrar nitroglicerina. Si la tensión arterial sistólica es menor de 100 mm Hg, la nitroglicerina puede tener el efecto adverso de reducir el flujo sanguíneo a los vasos coronarios. Incluso un paciente con la tensión arterial adecuada, debe sentarse o recostarse con la cabeza elevada antes de tomarla. Si el paciente está de pie, puede desvanecerse, como consecuencia de la reducción del flujo sanguíneo al cerebro en el momento en que comienza a actuar el fármaco. Si ocurre una reducción significativa en la tensión arterial del paciente (15 a 20 mm HG) y refiere sentirse mareado o mal, de forma repentina, haga que se recueste, con las piernas elevadas.
Durante un ataque cardiaco (infarto agudo al miocardio o IM) se forma un coágulo en una arteria coronaria estrecha, lo cual bloquea el flujo sanguíneo hacia una sección del musculo cardiaco. Si el bloqueo no se elimina a tiempo, esa sección del corazón morirá. Si la nitroglicerina ya no proporciona alivio a una persona en la que anteriormente si funcionaba, es probable que el individuo este sufriendo un IM en lugar de un ataque anginoso. En consecuencia, es importante preguntar al paciente cuanta nitroglicerina ha empleado en el pasado para aliviar el dolor precordial y cuanta ha tomado para este episodio, incluidos los parches de nitroglicerina. Notifique siempre estos datos, a la dirección médica. Recuerde que no es posible administrar este medicamento sin autorización de la dirección médica o en ausencia de los protocolos vigentes.
El medicamento sildenafil (Viagra) puede tener interacción potencialmente fatal con la nitroglicerina. Pregunte a su paciente si ha empleado sildenafil en las 24 horas anteriores. Informe esto a la dirección médica.
La nitroglicerina tiene los siguientes efectos:
- Relaja las paredes musculares de las arterias y venas coronarias.
- Disminuye el retorno venoso al corazón.
- Disminuye la tensión arterial.
- Relaja las venas en todo el cuerpo (vasodilatador)
- Con frecuencia provoca cefalea ligera después de su administración.
Epinefrina por inyección
Administración de la epinefrina por inyección
En la actualidad, algunos países en su sistema médico de emergencia, autorizan a que los TEM-TUN-TES – BASICO, utilicen epinefrina para tratar la anafilaxia letal.
En ciertos individuos, el veneno de insectos y otros alérgenos, ocasionan que el cuero libere histamina, la cual reduce la tensión arterial, al dilatar los vasos sanguíneos permitiendo que haya fugas en ellos, así mismo, la liberación de histamina puede ocasionar sibilancia, debido a espasmos bronquiales y el aumento del tamaño de los tejidos en la vía aérea (edema), lo cual puede dificultar la respiración del paciente.
La epinefrina actúa como un antídoto específico para la histamina, al contrarrestar ambos efectos dañinos. Constriñe los vasos sanguíneos, lo cual permite que aumente la tensión arterial y reduce el edema. En los pulmones, tiene un efecto puesto: dilata los conductos aéreos de manera que disminuye la resistencia del flujo del aire, puede esperar también, que la frecuencia cardiaca del paciente aumente después de administrar epinefrina.
Usted puede ser entrenado para administrar inyecciones SC e IM de epinefrina, dependiendo de su protocolo local. Recuerde que una inyección SC deposita la epinefrina el tejido localizado entre la piel y el músculo, por lo tanto, casi siempre es útil levantar un poco la piel para alejarla del musculo. La jeringa que se emplea para las inyecciones SC vienen con una aguja corta y delgada, casi siempre de ½ y 5/8 de pulgada de largo. La jeringa para uso de IM viene con una aguja más larga y gruesa que mide entre 1 y 1 ½ pulgada de largo, para poder llegar hasta el musculo.
Siga los siguientes pasos para la aplicación de SC o de IM:
- Antes de aplicar la inyección, prepare la piel con un antiséptico apropiado.
- Inserte la aguja en la piel o el musculo (según el caso).
- Para una inyección SC: levante la piel al tiempo que inserta la aguja en un ángulo de 45ª,
- Luego, jale el émbolo de la jeringa ligeramente hacia atrás, antes de inyectar el medicamento.
- Verifique que no entre sangre en la jeringa, en caso de que esto suceda es porque medio la aguja en un pequeño vaso sanguíneo y necesita edema, para volver a iniciar el proceso utilizando otra aguja.
- Si no entra sangre en la jeringa al jalar el émbolo, presionelo para inyectar el medicamento.
Una vez que haya insertado la aguja en la piel del paciente, esta se contamina con posibles virus y otros agentes infecciosos. Debe tomar las precauciones apropiadas para desecharla.
También es posible administrar epinefrina con un autoinyector, el cual provee de manera automática la cantidad previamente ajustada del medicamento; esta presentación es común en algunos países. Asegúrese de familiarizarse con los protocolos para emplear el autoinyector que viene en su unidad. El procedimiento general es el siguiente:
- Sujete el dispositivo con la punta hacia abajo.
- Coloque su mano empuñando el dispositivo
- Con la otra mano quite la tapa de activación.
- Sostenga la punta cerca de la cara externa del muslo del paciente.
- Presione con firmeza la punta en la cara externa del muslo, de manera que el dispositivo se encuentre perpendicular (en ángulo de 90ª) respecto al muslo. No permita que el dispositivo rebote.
- Sostenga con firmeza el dispositivo contra el muslo durante varios segundos.
Sin importar el método que utilice, la epinefrina ocasiona una sensación de ardor en el sitio de la aplicación y aumentará la frecuencia cardiaca después de administrarse.
EIFE-FUNDETAM 