8.7 EXAMEN FÍSICO DETALLADO

8.7 EXAMEN FÍSICO DETALLADO

En resumen, el proceso de evaluación se inicia así:

  1. Anticipación y preparación para el riesgo, al recibir información del despacho
  2. Evaluación de la escena.
  3. Evaluación inicial, identificación de las condiciones amenazantes de vida y tratamiento del paciente.
  4. Si hay trauma presente, inmovilice la columna vertebral y proporcione transporte al paciente.
  5. Si hay presente una condición amenazante de vida, siga la evaluación inicial, reuniendo el historial y tomando al menos una vez los signos vitales y practicando el examen físico o enfocado, basado en la molestia principal del paciente.

Generalmente en este punto ya debe estar en camino al hospital, si no, y aún está en la escena, es porque su paciente no tiene una condición amenazante de vida y no ha encontrado la causa de sus molestias.

En caso de que sea un paciente de trauma con algún mecanismo de lesión significativo, y que este en camino al hospital, pero aún tiene preguntas por resolver, éste es el momento de realizar un examen físico detallado.

El objetivo de este examen, es identificar los problemas que fueron reconocidos en la historia y el examen físico enfocados y posiblemente la causa de las molestias que no fueron identificadas durante este proceso.  En la mayoría de los casos es al paciente de trauma a quien se le realiza un examen físico detallado en ruta, por haber tenido un mecanismo de lesión significativo, teniendo prioridad el traslado al hospital y no el examen físico detallado en la escena.   El examen detallado puede ayudar también a lograr una mejor comprensión de su paciente médico, pero nunca debe retrasar el transporte por este asunto; cada vez y con más frecuencia es practicado camino al hospital.

Para alcanzar los objetivos al realizar el examen físico detallado, debe hacer y responder una pregunta muy sencilla: ¿Qué problemas adicionales se pueden identificar mediante u examen físico detallado?  El examen físico detallado le proporcionará más información sobre la naturaleza del problema del paciente.  Dependiendo de lo que se sepa, debe estar preparado para lo siguiente:

  • Retornar a la evaluación inicial, si se identifica un trastorno que pone en peligro la vida del paciente. (esto es improbable tardíamente en el examen, pero siempre es posible.  Recuerde permanecer enfocado en los ABC).
  • Practicar la inmovilización de la columna vertebral, si se identifica dolor del cuello o la espalda, o cualquier anormalidad de sensibilidad o movimiento. (de nuevo esto es improbable tardíamente en el examen)
  • Modificar cualquier medicación que este en curso, con base en cualquier información nueva.
  • Proporcionar tratamiento para los problemas que fueron identificados durante el examen detallado.
  • Proporcionar transporte a un servicio apropiado o solicitar apoyo de SVA.

El examen físico detallado es una forma más profunda de indagar auxiliándose de la historia y examen físico realizado en su evaluación.  El paciente, y su problema específico determinará la necesidad de este examen, en algunos de sus pacientes, no será posible realizar un examen físico detallado, obligado por la limitación del tiempo y la prioridad, o en casos menos graves por la pertinencia y en casos muy escasos por la falta de necesidad.

La mayor parte de los pacientes que tienen problemas aislados pueden tratarse adecuadamente, más temprano, en el proceso de evaluación.  Usted identificará el problema y lo tratará, haciendo que sea innecesario un examen físico más detallado de todo el cuerpo.  Si practica un examen físico detallado en estos pacientes será para explorar adicionalmente lo que ha aprendido durante la etapa de evaluación del historial y examen físico.

Unos cuantos pacientes tendrán trastornos que fueron identificados durante la evaluación inicial y que ponen en peligro la vida.  Podrá usar todo su tiempo con estos pacientes, estabilizando los ABC, esto significa que nunca tendrá la posibilidad de realizar gran parte de un historial y examen físico detallado.

Realizará un examen detallado solo en pacientes estables, con problemas que no pudo identificar en el proceso inicial de la evaluación.  En algunos casos identificara sólo problemas menores, oscuros o aislados que no se identificaron anteriormente.  Al margen de la situación exacta, el examen físico detallado suele practicarse durante el camino al hospital para ahorrar tiempo.

Pasos del Examen físico detallado

Este examen está organizado por las regiones del cuerpo, se presentan algunas evaluaciones adicionales que quizá desee practicar durante el examen detallado.  Al evaluar cada región inspecciones y palpe, para encontrar evidencia de lesiones, usando la mnemotecnia DCAP-BLS-TIC. Así:

  1. Observe la cara buscando posibles laceraciones, contusiones o deformaciones obvias.
  2. Inspeccione el área alrededor de los ojos, y los parpados
  3. Examine los ojos por enrojecimiento y lentes de contacto
  4. Vea detrás de las orejas por equimosis (signo de Battle)
  5. Use la linterna de bolsillo buscando drenaje de líquido cefalorraquídeo o sangre en los oídos.
  6. Busque contusiones y laceraciones en la cabeza, palpe por hipersensibilidad, depresión del cráneo y deformidades.
  7. Palpe los huesos malares por hipersensibilidad e inestabilidad.
  8. Palpe los maxilares superiores
  9. Palpe la mandíbula
  10. Examine la boca y nariz por presencia de cianosis, cuerpos extraños, incluyendo dientes flojos y prótesis dentales, hemorragias, laceraciones o deformidades.
  11. Verifique olores inusuales en el aliento del paciente.
  12. Observe el cuello por laceraciones, contusiones o deformidades obvias.
  13. Palpe la frente y la nuca por posibles hipersensibilidades y deformaciones.
  14. Busque las venas yugulares distendidas, note que las venas del cuello distendidas no son necesariamente significativas en un paciente que está acostado
  15. Observe el pecho por signos obvios de lesión, antes de iniciar la palpación, asegúrese de observar el movimiento del pecho con las respiraciones.
  16. Palpe suavemente las costillas por hipersensibilidad. Evite presionar sobre contusiones o fracturas obvias.
  17. Escuche los campos pulmonares sobre las líneas medio clavicular y medio axilar
  18. Escuche también las bases y vértices de los pulmones.
  19. Observe el abdomen y la pelvis por laceraciones, contusiones u deformidades obvias.
  20. Palpe suavemente el abdomen buscando hipersensibilidades. Si el abdomen esta excepcionalmente tenso, debe describirlo como rígido.
  21. Comprima suavemente la pelvis por los lados y examine posible hipersensibilidad.
  22. Presione suavemente las crestas ilíacas por inestabilidad, hipersensibilidad o crepitación.
  23. Inspeccione las cuatro extremidades buscando laceraciones, contusiones, edemas, deformidades, y etiquetas o brazaletes de alerta médica.
  24. Examine la espalda por posible hipersensibilidad o deformaciones, recuerde, si sospecha de una lesión de médula espinal, sea precavido y para virar como un todo el tronco del paciente.

Examen detallado de la Cabeza, el cuello y la columna vertebral 

Un examen detallado de estas áreas debe hacerse con mucho cuidado en la cabeza, el cuero cabelludo, la nariz y la boca, buscando posibles abrasiones, laceraciones y contusiones; examine los ojos y párpados verificando enrojecimiento y lentes de contacto.  Use una linterna de bolsillo para determinar si las pupilas son iguales y reactivas y verificando cualquier drenaje de líquidos o sangre, especialmente en oídos y nariz.  Verifique también la posible presencia de cuerpos extraños o sangre en la cámara anterior del ojo.  Busque contusiones o alteraciones en el color alrededor de los ojos (ojos mapache) o detrás de las orejas (signo de Battle: decoloración en la línea de la arteria auricular posterior, cuya equimosis aparece primero cerca de la punta de la apófisis mastoides en las fracturas de la base del cráneo); estos signos pueden estar asociados traumatismos de la cabeza.

A continuación, palpe suave pero firmemente alrededor de la cara, cuero cabelludo, ojos, oídos nariz, buscando hipersensibilidad, deformidades, o inestabilidad.  La hipersensibilidad o el movimiento anormal de los huesos con frecuencia señalan una lesión grave y el paciente puede estar en riesgo de obstrucción de las vías respiratorias superiores.  Vigile cuidadosamente la vía aérea en estos pacientes.  Acto seguido, vea dentro de la boca, los dientes flojos o rotos o cualquier objeto extraño que pueda bloquear la vía aérea; es mucho más seguro si usa un bloqueador de mordidas, también es importante que observe si hay cualquier alteración del color de la boca y la lengua.  Perciba el aliento del paciente, cualquier olor no usual, por ejemplo fuerte olor a alcohol o afrutado debe ser informado y registrado.

Palpe la parte anterior y posterior del cuello por posibles hipersensibilidades y deformidad.  La sensación de crepitación o chasquidos, no distinta a la palpar las burbujas de un material de empaque con burbujas se llama enfisema subcutáneo e indica escape de aire al espacio de la piel.  Comúnmente esto indica que el paciente tiene un neumotórax o se ha lesionado la laringe o la tráquea.  Busque también las venas yugulares distendidas, lo que es normal en personas que están acostadas; sin embargo, su presencia en un paciente que está sentado sugiere algún tipo de insuficiencia.

Examen detallado del Tórax

Durante el transcurso del proceso de evaluación del paciente, debe vigilar su respiración, debe palpar cuidadosamente el pecho del paciente buscando descubrir precipitaciones, como sucede con la ruptura de la vía aérea, el neumotórax o fracturas de costillas; además, evalúe durante la respiración el movimiento de la pared torácica.  Los movimientos extraños o paradójicos de la pared torácica, significan que su paciente tiene un tórax batiente y puede necesitar oxígeno complementario, ventilación asistida, o ambas cosas.  Quizá también deseara practicar una evaluación más detallada de los campos pulmonares en los vértices, las líneas medio claviculares bilateralmente y en las bases en las líneas medio axilares bilateralmente, Puede ser posible que identifique:

  • Campos pulmonares normales: Estos ruidos son claros y quietos, tanto en la inspiración como en la espiración.
  • Campos pulmonares sibilantes: Estos ruidos sugieren una obstrucción de la vía aérea inferior. Los sonidos sibilantes son chillidos de tono alto, que son más destacados en la espiración.
  • Campos pulmonares húmedos: estos ruidos suelen indicar insuficiencia cardiaca. Las crepitaciones húmedas usualmente tanto en la inspiración como en la espiración, se conocen como estertores o crepitaciones.
  • Campos pulmonares congestionados: estos ruidos pueden sugerir la presencia de moco en los pulmones. Espere escuchar un sonido ruidoso de tono bajo, que es más destacado en la espiración.  Este ruido puede conocerse como roncus.  El paciente con frecuencia tiene una tos productiva asociada con este ruido.
  • Sonido como graznido: este ruido se escucha frecuentemente sin estetoscopio y puede indicar que el paciente tiene una obstrucción de la vía aérea a la altura del cuello o parte superior del tórax. Espere escuchar un ruido metálico como un graznido, que es más destacado en la inspiración.  Este sonido se puede conocer como estridor.

Examen detallado del Abdomen

Durante el examen físico detallado puede practicar un examen más completo del abdomen; al palpar el abdomen use los términos firme, blando, sensible o distendido para informar de sus hallazgos.  Algunos pacientes pueden contraer activamente los músculos abdominales mientras la palpa, esto se llama defensa muscular.

Examen detallado de la Pelvis

Si no ha identificado una lesión pélvica, reevalúe la pelvis para revelar problemas, si el paciente no se queja de dolor en la pelvis, presione con suavidad hacia abajo, para evaluar posible dolor, hipersensibilidad, inestabilidad y crepitación, los cuales pueden indicar una pelvis fracturada o el potencial de choque.

Examen detallado de las Extremidades

Debe examinar cuidadosamente las extremidades en busca de posibles signos de traumatismo usando el método DCAP-BLS-TIC.  También debe examinar la circulación distal, sensación o movimiento.  Si ya ha identificado la lesión la evaluación regular de la circulación, sensibilidad y motricidad debajo de la lesión, le permitirá asegurarse de que la lesión no ha comprometido el paquete neurovascular.

Examen detallado de la Espalda

Durante la evaluación rápida, debe haber visto y palpado la espalda del paciente en busca de signos de traumatismo, en especial cerca de la columna vertebral.  Debe tener especial cuidado con la columna vertebral, cuando vire al paciente hacia su lado como un todo, en busca de lesiones en la espalda.  La presencia de deformidades o dolor vertebral sugieren que el paciente requiere de una inmovilización vertebral.  Busque y documente cualquier otro trastorno que encuentre en la espalda.

Reevalúe los signos vitales

A veces estamos demasiado ocupados estableciendo y manteniendo los ABC, que no tenemos oportunidad de tomar los signos vitales del paciente.  Sin embargo, es importante obtener y registrar los signos vitales en algún momento durante el encuentro con el paciente.  Siempre busque el momento de hacerlo.

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