12.4 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO

12.4 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO

Evaluación de la escena

Mientras va en camino, considere las precauciones mínimas y máximas de ASC, que se requerirán.  Recuerde que la condición del paciente puede cambiar con rapidez respecto al momento en que le envían en su búsqueda.

No baje la guardia en las llamadas médicas.  Asegúrese siempre de que la escena sea segura para usted, sus compañeros, el paciente y los testigos.  A medida que se acerque a la escena, determine la naturaleza de la enfermedad y cuántos pacientes hay.  Esta información puede obtenerse de testigos en la escena, primeros contactos o del paciente.  De acuerdo con la naturaleza de la llamada y con un primer vistazo a su paciente, determine si necesitara recursos adicionales para asistir en el traslado del paciente.  Si está en un sistema de respuesta por niveles, solicite que envíen al personal conveniente de acuerdo con el tipo y grado de emergencia TEM-TUM-TES, intermedio o avanzado., al sitio donde se encuentra.  Deberá evaluar la escena con rapidez para determinar si se requiere de la estabilización de la columna vertebral.

Evaluación inicial

Impresión general

La evaluación de todos los pacientes comienza al determinar si el paciente presenta respuesta o no, si no responde, evalúe ABC y determine si es necesario el uso del desfibrilador automático externo (DAE), el cual se analiza en la sección sobre paro cardiaco, más adelante en este capítulo.  Por lo general, el DAE debe aplicarse si el paciente carece de pulso, no respira (apnea) y no responde.

Si el paciente responde, comience por preguntar su molestia principal.  Recuerde que muchos pacientes experimentan cosas diferentes cuando sufren de un IAM.  Las quejas principales de dolor o molestia en el tórax, falta de aire o mareo, deben tomarse en serio.  Muchos pacientes que sospechan que algo está mal, se muestran ansiosos y quizá con un sentido de muerte inminente.  Actué de manera profesional, mantenga la calma.  Hable con el paciente en un tono normal de voz, ni demasiado alto ni demasiado suave.  Informe al paciente que personas capacitadas, entre ellas usted, están presentes para proporcionarles atención y, que pronto será trasladado al hospital.

Recuerde que algunos pacientes pueden actuar de manera tranquila mientras que otros pueden ser demandantes.  Sin embargo, la mayoría de los pacientes, se encuentran asustados.   Su actitud profesional, puede ser el único factor de importancia primordial, para lograr la cooperación del paciente y ayudarle con este hecho.  Es frecuente que los pacientes tengan una idea clara de lo que sucede, así que no le mienta, ni ofrezca consuelo falso.  Si le preguntan, “tengo un ataque cardíaco?”, puede decir: “no estoy totalmente seguro, pero en caso de que así sea, lo estamos atendiendo.  Le vamos a ayudar por ahora aplicando oxígeno y lo llevaremos al hospital, está en buenas manos.”

Vía aérea y respiración

A menos que el paciente no responda, lo más probable es que la vía aérea este permeable.  Los individuos que responden deben ser capaces de mantener su propia vía aérea, pero algunos episodios de compromiso cardíaco, pueden producir mareo o incluso episodios de desmayo.  Si cualquiera de estos ocurre, piense en la posibilidad de lesiones en la médula debido a una caída.  Evalúe y trate al paciente según sea apropiado.

Evalúe la respiración del paciente para determinar la cantidad adecuada de oxígeno a proporcionar a un corazón enfermo.  Algunos pacientes refieren disnea aunque no haya signos obvios de insuficiencia respiratoria.  En cualquier situación, aplique oxígeno con una mascarilla no recirculante con bolsa reservorio de 10 a 15 l/min.  Si el paciente no respira o lo hace en forma inadecuada, asegure las ventilaciones de manera apropiada con un dispositivo BVM y oxígeno al 100%.

Circulación

Evalúe la circulación del paciente.  Determine la frecuencia y calidad del pulso, ¿es regular o irregular? ¿Es muy lento o rápido?  Si encuentra anormalidades en el pulso, debe ser más cuidadoso.  Evalúe la condición del paciente, su temperatura y el color de la piel, lo mismo que el tiempo de llenado capilar.  Los cambios en la perfusión, pueden indicar un compromiso cardíaco más grave.  Inicie el tratamiento para el choque cardiogénico de manera temprana para reducir la carga de trabajo para el corazón.  Coloque al paciente en una posición cómoda, por lo general sentado y bien apoyado, o en posición semi Fowler.  Informe a la persona que se le está proporcionando el tratamiento adecuado, para su condición con el fin de reducir su ansiedad.  ¿Hay algún sangrado o hemorragia mayor que necesite controlar? Si es así, utilice la presión directa para controlar o aplique vendajes apropiados.

Decisión de traslado

Haga una decisión de traslado.  ¿Es necesario transportar con rapidez al paciente? ¿Tiene el paciente una condición amenazante de vida?, o está lo suficientemente estable como para realizar el historial y el examen físico enfocados en la escena?  Hablando en general, la mayoría de los pacientes con dolor torácico deben transportarse de inmediato.  Si deben emplearse las luces y la sirena, se determinará dependiendo de cada paciente y del tiempo estimado de transporte.  No obstante, como regla general, los pacientes con problemas cardiacos deben transportarse de manera más gentil y disminuyendo el estrés tanto como sea posible.

Se ahorra muy poco tiempo cuando se emplean las luces y la sirena, pero si puede hacer mucho para calmar su paciente y reducir la liberación de adrenalina que daña el corazón; ayudara mas con palabras tranquilizantes y creando un viaje agradable dentro de lo posible   al hospital.  Trate de impedir que el paciente se agote, se esfuerce o camine.  Si es necesario, levante al paciente con cuidado.

Su decisión sobre dónde transportar al paciente, dependerá de su protocolo local.  Los pacientes por lo general deben trasladarse a la institución apropiada más cercana.  Si su servicio corresponde a un hospital determinado, la decisión de transporte es sencilla.  En áreas urbanas más grandes, puede haber varios hospitales dentro de las áreas de servicio.  Algunos directores médicos, han escrito protocolos que requieren que los pacientes en los que se sospecha de emergencias cardiacas, sean trasladados a centros médicos con ciertas capacidades, como por ejemplo con angioplastia de urgencia.  Otros requieren que el paciente sea trasladado a la instalación más cercana para su estabilización antes de enviarlo a un hospital especializado.  Asegúrese de conocer su protocolo local.

Historial  y examen físico enfocados

Historial SAMPLE

Para un paciente clínico consciente, comience por tomar un historial breve de la persona.  Los amigos y familiares que están presentes con frecuencia tienen información útil.  Pregunte lo siguiente:

  • ¿Anterior ha tenido el paciente un ataque cardiaco?
  • ¿Se le ha informado al paciente que tiene problemas del corazón?
  • ¿Hay riesgos de cardiopatía coronaria: tabaquismo, hipertensión arterial o estilo de vida con estrés elevado?

El historial SAMPLE, proporciona información básica del historial médico general del paciente.  Debe determinar tanto signos y síntomas como le sea posible.  Por ejemplo: puede determinar que el paciente tiene dolor precordial en reposo o tiene ausencia de dolor torácico con la respiración o ciertos movimientos.  Entre más signos y síntomas tenga un paciente, más fácil será identificar un problema particular.  Además, pregunte si el paciente ha tenido el mismo dolor antes.  Si es así, pregunte ¿“Toma algún medicamento para el dolor?; si el paciente ha tenido un ataque cardiaco o angor antes, pregúntele si el dolor es semejante.

Asegúrese de incluir las preguntas OPQRST, cuando obtenga los síntomas como parte del historial SAMPLE, estas le ayudarán a comprender los detalles de las quejas específicas, como el dolor precordial.

Regla mnemotécnica OPQRST para evaluar el dolor

O – Origen Determine la hora en la que comenzó la molestia que motivo la llamada de auxilio
P – Provocación Pregunte que empeora el dolor o la molestia.  ¿Empeora al respirar, o cuando le tocan el pecho?
Q – Quality – calidad Pregunte qué tipo de dolor es, deje que el paciente emplee sus propias palabras para describir que le sucede.  Intente evitar el proporcionarle solo una opción.  No pregunte: “¿siente como si tuviera un elefante sentado sobre su pecho?”.  Mejor pida “dígame cómo se siente el dolor”.  Si el paciente no puede responder a una pregunta abierta, dele una lista de alternativas.  “hay muchos tipos de dolor, ¿es su dolor como una pesadez, opresión, ardor, desgarramiento, dolor sordo, punzante o como pinchazo?
R – Radiation – irradiación Pregunte si el dolor se desplaza a otra parte del cuerpo
S- Severidad Pida al paciente que le proporcione un valor al dolor en una escala del 0 al 10, en el cual 0 representa ausencia de dolor y el 10 es el dolor inimaginable. No utilice la respuesta del paciente para determinar si el dolor tiene una causa grave, en su lugar, utilízala para determinar si el dolor ha mejorado o empeorado.  Después de unos minutos de administrarle oxígeno o de administrarle una pastilla de nitroglicerina, pregunte al paciente que califique el dolor.
T – Tiempo Averigüe cuánto tiempo dura el dolor cuando se presenta, y si ha sido intermitente o continuo.

Incluso cuando un paciente puede no, ser capaz de exponer su condición médica exacta, conocer los fármacos que toma puede darle indicios importantes.  Por ejemplo: es posible que un paciente que tienen “problemas del corazón”, y se da cuenta de que está tomando furosemida (Laxis), digoxina y amiodarona; la furosemida es un diurético, la digoxina incrementa la fuerza de las contracciones cardiacas y la amiodarona controla ciertos tipos de arritmias.  Estos fármacos con frecuencia se prescriben juntos, a pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva y pueden alertarlo para que evalúe con cuidado los sonidos de la congestión pulmonar e incremente la cantidad de oxígeno que está aplicando.

Examen físico enfocado

Preste especial atención al sistema cardiovascular, pero también revise el sistema respiratorio, ¿qué tan bien funciona el corazón? Evalúe el color, la temperatura y la condición de la piel. ¿Está fría y húmeda? ¿Cómo se ven las membranas mucosas? Rosadas, cenizas o cianóticas, ¿son claros los sonidos pulmonares?, ¿están distendidas las venas del cuello?

Signos vitales iniciales

Tome y anote los signos vitales del paciente, mientras obtiene el historial SAMPLE, pida a su compañero que tome los signos vitales iniciales del paciente, incluidos el pulso, la tensión arterial y la respiración.  Debe obtener lecturas para ambas presiones arteriales: sistólica y diastólica.  Si está disponible, use un pulsioximetro.  Ante la hora en la que se tomen los signos vitales.

Comunicación

Alerte al departamento de urgencias, acerca del estado del paciente y el tiempo estimado de arribo.  Informe a la dirección médica y al hospital por medio de la radio o un teléfono celular, mientras se encuentra en camino.  Incluya información sobre la historia del paciente, sus signos vitales, la repetición de dichos signos, los medicamentos que está tomando y cualquier tratamiento que le esté aplicando.  Describa la condición del paciente al personal de la sala de urgencias a su llegada.

Intervenciones

De acuerdo con el protocolo local, prepárese para administrar ácido acetilsalicílico ASA infantil y asista para administrar la nitroglicerina si es el caso y esta prescrita.  Revise la condición de los medicamentos y su fecha de caducidad.  Asegúrese de ponerse guantes antes de manejar las tabletas sublinguales de nitroglicerina.

Administre ASA de acuerdo con el protocolo local, utilice tabletas masticables (Disprina junior tab de 81mg; Cardioprotec tab. 40 mg), la dosis recomendada con frecuencia es de 160 a 320 mg.  El ASA evita que se formen coágulos o que estos crezcan.

Después de obtener autorización de la dirección médica, ayude al paciente a tomar su nitroglicerina ya prescrita.  Este fármaco actúa en la mayoría de los pacientes, en un lapso de 5 min. para aliviar el dolor de tipo anginoso.  La mayoría de los pacientes a los que se les prescribe la nitroglicerina, llevan consigo una provisión de ella.  Anglix, es un hombre comercial de la nitroglicerina.  Los pacientes colocan una dosis de nitroglicerina bajo su lengua, siempre que presenten un episodio de angina, que no desaparece de inmediato con el reposo.  Si el dolor continúa, aun después de 5 min.  Es común que los médicos les indiquen que tomen una segunda dosis, si esto no funciona, se indica a la mayoría de los pacientes que tomen una tercera dosis y luego llamen al SMU.  Si el paciente no se ha tomado las tres dosis, puede ayudarlo a administrarse el medicamento, siempre y cuando lo autorice su protocolo local.

La nitroglicerina se encuentra en diferentes presentaciones: como una pastilla blanca pequeña, que se coloca sublingualmente o bajo la lengua y, como un parche transdérmico que se aplica en el pecho.  Las dos formas tienen el mismo efecto.

La nitroglicerina relaja el musculo de las paredes de los vasos sanguíneos, dilata las arterias coronarias, incrementa el flujo sanguíneo y el suministro de oxígeno al musculo cardiaco, reduciendo la carga de trabajo para el corazón, la nitroglicerina también dilata los vasos sanguíneos en otras partes del cuerpo y puede provocar hipotensión y/o cefalea intensa.  Otros efectos secundarios, incluyen: cambios en la frecuencia cardiaca del paciente, entre ellos taquicardia y bradicardia, por esta razón, debe tomar la presión sanguínea del paciente 5 min., después de cada dosis.  Si la presión sistólica sanguínea es menor de 100 mm Hg, no  administre otra dosis; otras contraindicaciones incluyen: la presencia de lesiones en la cabeza , el uso de fármacos para la disfunción eréctil (sildenafil-Viagra) dentro de las 24 horas anteriores, y que la dosis máxima prescrita, ya se haya administrado (por lo general tres dosis).

Tenga en cuenta que la nitroglicerina perderá su potencia con el tiempo, en especial si se pone a la luz (es por eso que se proporciona en un frasco oscuro o ámbar).  Los pacientes que la toman, rara vez pueden llevar el frasco en su bolsillo, durante meses.  Es posible que pierda su potencia incluso antes de la fecha de caducidad o vencimiento.  Cuando la tableta de nitroglicerina, pierde su potencia, es posible que el paciente no perciba la sensación de efervescencia, cuando la tableta se coloca debajo de la lengua, quizá, no experimente la sensación normal de ardor o dolor de cabeza que acompañan con frecuencia la administración de este medicamento.  Observe que la efervescencia solo ocurre con una tableta potente.

Para asistir sin peligro a un paciente con su nitroglicerina siga estos pasos a continuación:

  1. Obtenga la autorización de la dirección médica, ya sea en línea o con el protocolo fuera de línea.
  2. Tome la tensión arterial del paciente. Continúe con la administración de nitroglicerina solo si la tensión arterial sistólica es mayor de 100 mm Hg.
  3. Verifique que con cuenta con: el medicamento, el paciente y la vía de administración adecuados. Verifique la fecha de caducidad o vencimiento.
  4. Pregunte al paciente sobre la última dosis que ha tomado y sobre sus efectos. Asegúrese de que el paciente se recueste para evitar desmayos, si la nitroglicerina le reduce de manera sustancial la tensión arterial, por lo general el paciente se marea o se siente débil.
  5. Pida al paciente que levante la lengua. Coloque la tableta (utilizando guantes) o haga que el mismo paciente lo haga, dígale que mantenga la boca cerrada con la tableta debajo de la lengua, hasta que este disuelta o se haya absorbido.  Advierta al paciente que no debe masticarla ni deglutirla.
  6. Revise de nuevo la tensión arterial en 5 min. Anote el medicamento y la hora de administración. Reevalúe las características del dolor precordial y anote a respuesta al fármaco.  Si el dolor torácico persiste y el paciente aún presenta presión sistólica mayor de 100 mm Hg., repita la dosis cada 5 minutos, de acuerdo con lo autorizado por la dirección médica.  En general se administra un máximo de tres dosis para cualquier episodio individual de dolor precordial.

Reevalúe su decisión de traslado, y traslade al paciente, con prontitud al departamento de urgencias, recuerde que es un paciente crítico, de manera que puede iniciarse lo más pronto posible el tratamiento con medicamentos anticoagulantes o angioplastia, después de iniciado el ataque.  Si el paciente no cuenta con nitroglicerina prescrita, continúe con su evaluación enfocada y prepárese para el traslado.  Asegúrese de que este proceso no consuma demasiado tiempo.  No retrase el traslado por asistir la administración de la nitroglicerina.  El medicamento puede proporcionarse en el camino.

Examen físico detallado

Si es necesario, efectúe un examen físico detallado para obtener información adicional acerca de la condición del paciente y las intervenciones necesarias.  Si tiene tiempo, puede hablar con el paciente acerca de los factores de riesgo para la enfermedad cardiaca, como el nivel de colesterol, el tabaquismo, los niveles de actividad y antecedentes familiares de alguna enfermedad cardiaca.  No reúna esta información a menos que la condición de su paciente sea estable y todo lo demás ya se haya hecho.

Evaluación continuada

Repita su evaluación inicial verificando si la condición del paciente mejoró o si se está deteriorando, los signos vitales deberán realizarse por lo menos cada 5 minutos, o a medida que ocurran cambios significativos en la condición del paciente.

Es esencial vigilar de cerca al paciente en el que se sospecha IAM, dado que el paro cardiaco repentino, siempre es un riesgo.  Si ocurre el paro cardíaco, debe estar listo para iniciar la desfibrilación automática o la RCP de inmediato.  Si está disponible un DEA, utilícelo al instante, si no, inicie RCP hasta que se obtenga un DEA.

Reevalúe sus intervenciones, es importante continuar con las reevaluaciones con el fin de ver si están ayudando a mejorar la condición del paciente.  Reevalúe los signos vitales después de administrar medicamentos.  La reevaluación también determina si están indicadas o contraindicadas intervenciones adicionales.

Comunicación y documentación

Es importante documentar su evaluación del paciente.  Debe registrar las intervenciones realizadas, todas las intervenciones deben iniciarse de acuerdo con el protocolo, si ésta requirió un orden de la dirección médica, documente el fármaco solicitado y si se proporcionó la autorización o no.  En su registro debe quedar claro, que el paciente fue reevaluado de manera adecuada después de cualquier intervención.  Así como también, la respuesta del paciente a la intervención y la hora en la que se realizó.  Una vez que complete su documento, obtenga la firma del médico que ayudó con la dirección en línea , donde muestre la aprobación de la administración de los medicamentos.

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