7.11 RESPIRACIÓN O VENTILACIÓN ARTIFICIAL ASISTIDA

7.11 VENTILACIÓN ARTIFICIAL  ASISTIDA

Obviamente un paciente que no respira necesita ventilación artificial y el 100% de oxígeno suplementario.  Tanto los pacientes que se encuentran respirando adecuadamente, como los que están respirando demasiado rápido o demasiado lento, con un volumen de ventilación pulmonar reducido, son incapaces de hablar usando oraciones completas, o los que tienen un  patrón respiratorio irregular, requerirán de ventilación artificial, para ayudarlos a mantener un volumen minuto adecuado.

La respiración superficial rápida, puede ser tan peligrosa como la respiración muy lenta, la respiración superficial rápida mueve el aire principalmente en la vía aérea alta (espacio de aire muerto) y no permite un intercambio de aire y bióxido de carbono en los alveolos.

Los pacientes con respiración inadecuada requieren ventilación asistida, con presión positiva.  Recuerde seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales (ASC), según sea necesario, cuando trate la vía aérea del paciente.

Una vez determine que un paciente no está respirando, o lo hace inadecuadamente, debe iniciar de inmediato la ventilación artificial.  Los métodos que puede usar un TEM incluyen ola técnica boca mascarilla, un dispositivo BVM de una o dos personas, y un dispositivo de ventilación de flujo restringido operado por oxígeno.  La ventilación con el dispositivo de ventilación de flujo restringido operado por oxigeno no se realiza comúnmente, debido a que la mayoría de las ambulancias no cuentan con él.  Además, no puede usarse con todos los pacientes, especialmente con niños.

RESPIRACIÓN BOCA-BOCA Y BOCA-MARCARA

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Las ventilaciones boca a boca se practican por lo regular con un dispositivo de barrera como una mascarilla o escudo facial.

Un dispositivo de barrera es un elemento preventivo, que se coloca en la cara del paciente y está constituido por una barrera de material plástico, con una válvula unidireccional para prevenir el reflujo de secreciones, vómito o gases.  Los dispositivos de barrera proporcionan una adecuada ASC.

Las ventilaciones boca a boca sin un dispositivo de barrera, solo se harán en situaciones extremas.

La práctica de ventilaciones boca mascarilla, con una mascarilla de bolsa, con una válvula unidireccional, es uno de los métodos más seguros de ventilación para prevenir una posible trasmisión de enfermedades.

Una mascarilla con una entrada de oxígeno, durante la ventilación boca-mascara, suministra el oxígeno para completar el aire de sus propios pulmones, recuerde que el aire que exhalamos contiene el 16% de oxígeno.  Sin embargo, con el sistema boca-mascara, el paciente recibe el beneficio adicional de enriquecimiento significativo de oxígeno en el aire inspirado.  Además, este sistema libera sus manos para ayudarlo a lograr un mejor sello entre la máscara y la cara, dando un volumen de ventilación pulmonar adecuado.

La mascarilla puede tener una forma de triángulo o dona con el vértice (parte superior) situado a través del puente de la nariz.  La base (parte inferior) de la mascarilla se coloca en el surco entre el labio inferior y el mentón.  En el centro de a mascarilla hay una chimenea de unos 15 mm.

Siga los siguientes pasos para ventilación boca-mascarilla:

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  1. Arrodíllese a la cabecera del paciente. Abra la vía aérea, usando la maniobra de inclinación de cabeza-levantamiento de mentón o la de tracción mandibular, si está indicada.  Inserte una vía aérea oral o basal para ayudarlo a mantener la permeabilidad de la vía aérea.  Conecte la válvula unidireccional a la mascarilla de la cara de paciente.  Asegúrese de que la parte superior esté sobre el puente de la nariz y la base situada en el surco del labio inferior y el mentón.  Sujete la mascarilla en su posición colocando sus pulgares sobre la parte superior de la mascarilla y sus dedos índice sobre la mitral de la base.  Con los tres dedos restantes selle la mascarilla a la cara.  Haga este sello a prueba de aire adhiriendo la mandíbula a la mascarilla.  Manténgase hacia arriba y adelante para mantener abierta la vía aérea. Este método de afirmar la mascarilla a la cara del paciente se conoce como método de pinzamiento EC
  2. Haga una inspiración profunda y espire a través de la entrada abierta de la válvula unidireccional, hasta que note una elevación visible del pecho.
  3. Retire su boca, y observe el pecho del paciente, para ver que desciende durante la exhalación pasiva.

Usted sabe que está proporcionando una ventilación correcta si ve, que el pecho del paciente se eleva adecuadamente y no encuentra resistencia al ventilar.   También debe oír y sentir el escape de aire del paciente al espirar .  Asegúrese de suministrar el número correcto de respiraciones por minuto de acuerdo a la edad del paciente.

Para incrementar la concentración de oxígeno, conecte el oxígeno a flujo alto de 17 L/min. , a través de la válvula de entrada de la mascarilla, esto cuando se combina con aire espirado entregará aproximadamente el 55% de oxígeno al paciente.  Cada respiración se debe dar durante un periodo de un segundo –apenas suficiente para producir una elevación visible del pecho- ya sea que adjunte oxígeno suplementario a la mascarilla o no sea así.  En la mayoría de los adultos, la entrega de un volumen de ventilación respiratoria de 500 a 600 mL (6 a 7 mL/kg), producirá un ascenso visible del pecho.

DISPOSITIVO BVM

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Con una velocidad de flujo de oxigeno de 15L/min., y un sellado adecuado de mascarilla a la cara, un dispositivo de bolsa válvula mascarilla (BVM), con reservorios de oxígeno, puede entregar cerca de un 100% de oxígeno.

La mayor parte de los dispositivos BVM en el mercado actual, incluyen modificaciones o accesorios (reservorios) que permiten que la entrega de oxígeno se acerquen al 100%.  Sin embargo, el dispositivo solo puede entregar tanto volumen como pueda comprimir la bolsa de mano.  El dispositivo BVM proporciona menos volumen de ventilación respiratoria que la ventilación boca-mascarilla; sin embargo da una concentración mucho más alta de oxígeno.  El dispositivo BVM es el método más común usado para ventilar pacientes en campo.  Un TEM experimentado será capaz de suplir volúmenes de ventilación respiratoria adecuadas con un dispositivo BVM.  Asegúrese de practicar muchas veces en maniquíes antes de usar el dispositivo BVM en paciente.  Si se le dificulta ventilar adecuadamente a un paciente con un dispositivo BVM, debe cambiar de inmediato a un método alterno de ventilación, como la ventilación boca-mascarilla.

Un dispositivo BVM debe usarse cuando necesite entregar altas concentraciones de oxígeno a pacientes que no esté ventilando adecuadamente.   Este dispositivo también se usa en pacientes con paro respiratorio, cardiopulmonar o con insuficiencia respiratoria.  El dispositivo BVM puede usarse con o sin oxígeno.  Sin embargo, para asegurar la concentración más alta de oxígeno usted debe adjuntar oxígeno suplementarios y un reservorio.  Debe usar una vía aérea oral o nasal adjunta con el dispositivo BVM.

Componentes

Todos los dispositivos BVM de adultos deben tener los siguientes componentes:

  • Una bolsa de auto-llenado, desechable.
  • Ninguna válvula de disparo, o si esta válvula está presente, debe tener la capacidad de inhabilitarla.
  • Una válvula de salida para evitar la recirculación.
  • Un reservorio de oxigeno que permita la entrega de oxígeno en alta concentraciones.
  • Un sistema de entrada unidireccional, sin atascamiento, que proporcione una entrada de flujo de oxígeno a un máximo de 15L/min., con añadiduras estándar de 15/22 mm para conexión de mascarilla facial y tubo endotraqueal (u otro elemento adjunto de vía aérea avanzada).
  • Una mascarilla facial transparente.
  • Capacidad para actuar bajo condiciones ambientales extremas, incluyendo calos o frio extremos.

El volumen total en la bolsa de un dispositivo BVM de adulto, suele ser de 1200 a 1600 mL.  La bolsa pediátrica tiene de 500 a 700 mL, y la de lactante, de 150 a 240 Lm.

El volumen de aire (oxígeno) que debe dar al paciente, se basa en una observación clave, la elevación visible del pecho.  Cuando use un dispositivo BVM, ya sea que tenga o no oxígeno suplementario adjunto , debe entregar cada ventilación durante un segundo apenas suficiente para producir una elevación visible del pecho a la velocidad apropiada.   Las ventilaciones que se entregan de forma  forzada o con demasiada rapidez pueden dar por resultado dos efectos negativos: la distensión gástrica (y los riesgos relacionados con vómito y aspiración) y la disminución del retorno de sangre al corazón, secundario al aumento de la presión intra torácica.

Como se notó antes, el volumen de ventilación pulmonar entregado de 500 a 600 mL (6 a 7 mL/mm.) por ventilación asistida, producirá una elevación visible de pecho en la mayoría de los adultos.  Sin embargo, como no es posible para un TEM medir en forma precisa los volúmenes de ventilación en campo, la clave consiste en observar las elevaciones y descensos del pecho, dejando que estas observaciones definan la cantidad apropiada de volumen para dar.

Técnicas

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Siempre que sea posible, usted y su compañero deben trabajar juntos para proporcionar la ventilación con dispositivo BVM.  Un TEM puede mantener un buen sellado de la máscara facial, afianzándola a la cara del paciente con ambas manos, mientras el otro TEM comprimir la bolsa.  La ventilación con el uso de un dispositivo BVM, es una destreza desafiante y, puede ser muy difícil para un TEM mantener un sellado apropiado (entre la mascarilla y la cara con una sola mano) y además estar comprimiendo la bolsa de forma correcta para entregar un volumen adecuado al paciente.  Puede ser difícil, mantener esta destreza si no se tiene mucha práctica.  La ventilación eficaz con un dispositivo BVM practicada por una persona, requiere de una muy buena experiencia.  Además la práctica de esta destreza depende de tener suficiente personal para realizar otras acciones, que deben hacerse al mismo tiempo, como por ejemplo las compresiones del tórax, colocar la camilla en su lugar o ayudar a movilizar al paciente, entre otras.

Técnica del dispositivo BVM con dos personas:

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  1. Arrodíllate a la cabecera del paciente; de ser posible, su compañero, debe estar al lado de la cabeza para comprimir la bolsa mientras usted sujeta la mascarilla sellándola en la cara del paciente con ambas manos.
  2. Mantenga el cuello del paciente en posición extendida a menos que sospeche de lesión de columna cervical. En este caso debe inmovilizar la cabeza y el cuello del paciente y usar la maniobra de tracción mandibular.  Haga que su compañero sujete la cabeza o, si está solo, use sus rodillas para inmovilizarlo.
  3. Abra la boca del paciente y aspire cuando sea necesario. Inserte la vía aérea orofaríngea o nasofaríngea para mantener la vía aérea abierta.
  4. Seleccione el tamaño apropiado de mascarilla.
  5. Coloque la mascarilla en la cara del paciente. Asegúrese de que la parte superior está sobre puente de la nariz y la parte inferior en el surco entre el labio  y el mentón.  Si la mascarilla tiene un manguito redondo y grande alrededor de la abertura de ventilación, centre la abertura sobre la boca de paciente.  Si es necesario, infle el collar para obtener un mejor ajuste y sellado de la cara.
  6. Sujete la mascarilla en posición, colocando los pulgares sobre la parte superior de la mascarilla y los dedos índice sobre la mitad inferior.
  7. Eleve la mandíbula hacia la mascarilla con los tres dedos restantes de su mano. Esto ayudará a mantener una vía aérea abierta.   Asegúrese de no sujetar el tejido blando del cuello, pues esto puede comprimir estructuras y crear una obstrucción de la vía aérea.  Si piensa que el paciente puede tener una lesión vertebral, asegúrese de que su compañero este inmovilizando la columna cervical al usted mover la mandíbula.
  8. Conecte la bolsa de la mascarilla, si aún no lo ha hecho.
  9. Sujete la mascarilla en su lugar, mientras su compañero comprime la bolsa con las dos manos hasta que el pecho se eleve visiblemente. Si hay sospecha de lesión vertebral, estabilice la cabeza y el cuello del paciente con sus antebrazos mientras mantiene adecuadamente sellada con sus manos la mascarilla a la cara. Continúe comprimiendo la bolsa cada 5 o 6 segundos en adultos y una vez cada 3 a 5 segundos en lactantes y niños.  De cada respiración durante un segundo, justo lo suficiente para producir una elevación visible del pecho.
  10. Si está solo, afirme su dedo índice sobre la parte inferior de la mascarilla, y su pulgar sobre la parte superior, y use los dedos restantes para tirar de la mandíbula hacia la mascarilla. Esto se conoce como pinzamiento C y mantendrá un sellado eficaz de la cara a la mascarilla.  use la maniobra de inclinación de cabeza-levantamiento de mentón, para asegurar que el cuello está extendido.  Si hay sospecha de lesión raquídea, estabilice la cabeza del paciente con sus rodillas en una posición en línea neutra, mientras tira la mandíbula del paciente hacia el interior de la mascarilla.  Comprima la bolsa rítmicamente una vez cada 5 o 6 segundos en el adulto y cada 3 a 5 segundos en lactantes y niños.  De cada ventilación durante un periodo de un segundo, justo lo suficiente para producir una elevación visible del pecho.

Cuando use este dispositivo para asistir al paciente que está respirando muy lento, (hipoventilación), y con un volumen de ventilación pulmonar reducido, debe comprimir la bolsa mientras el paciente intenta respirar.  Entonces, durante los siguientes 5 a 10 respiraciones, ajuste lentamente la velocidad y el volumen de ventilación pulmonar, hasta que se alcance el volumen minuto adecuado.

Para asistir las ventilaciones de un paciente que está respirando demasiado rápido (hiperventilando) y con un volumen de ventilación pulmonar reducido, debe primero explicar el procedimiento al paciente.  Inicialmente asista las respiraciones a la velocidad que el paciente haya estado respirando, comprimiendo la bolsa cada vez que el paciente inspire.  A continuación por las siguientes 5 a 10 respiraciones, ajuste lentamente la velocidad y volumen de ventilación pulmonar hasta que se alcance el volumen minuto adecuado.

Si está asistiendo a las ventilaciones con un dispositivo BVM, debe valorar la eficacia de sus ventilaciones dadas.  Sabrá que la ventilación artificial no es adecuada si el pecho del paciente no se eleva y desciende con cada ventilación, tenga en cuenta si la velocidad con la que está ventilando es demasiado lenta o demasiado rápida, o la frecuencia cardiaca no retorna a lo normal.  Si el pecho del paciente no se eleva y desciende, puede ser necesario que reposicione la cabeza del paciente; use una vía aérea adjunta o use la maniobra de Sellik llamada también presión cricoidea.  Sin embargo, nótese que la maniobra de Sellik, está contraindicada en un paciente que está vomitando activamente, pues puede causar rotura esofágica.

Cuando se usa un dispositivo BVM, o cualquier otro dispositivo de ventilación, esté alerta por una posible distensión gástrica, o llenar el estómago con aire.  Para prevenir o aliviar la distensión gástrica haga lo siguiente:

  1. Asegúrese de que la vía aérea esté posicionada apropiadamente.
  2. Ventilar al paciente a la velocidad apropiada. Y
  3. Ventilar al paciente con el volumen apropiado.

Si además dispone de un rescatista adicional, use la maniobra de Sellik.    Para realizar la maniobra de Sellik, haga que un rescatista adicional aplique presión cricoidea al paciente con el pulgar y el índice a los lados del cartílago cricoides (en el borde inferior de la laringe) y presione hacia abajo.

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Al ocluirse el esófago:

  1. Inhibirá el flujo de aire al interior del estómago, disminuyendo así la distención gástrica y
  2. Reducirá la probabilidad de aspiración al ayudar al bloqueo de regurgitaciones del contenido gástrico al esófago. La presión cricoidea debe practicarse solo en pacientes inconscientes.

Si el estómago del paciente parece estar distendiéndose, debe reposicionar la cabeza del paciente y usar presión cricoidea.  En un paciente con posible lesión raquídea, debe reposicionar la mandíbula, más que la cabeza (es decir, usar la tracción mandibular).   Si se está escapando demasiado aire por debajo de la mascarilla, reposicione la mascarilla, para lograr un mejor sellado.  Si el pecho del paciente aún no se eleva y desciende después de haber hecho estas correcciones, verifique la posibilidad de una obstrucción de la vía aérea.  Si hay obstrucción, debe intentar realizar ventilación con el uso de un método alterno, como la técnica boca mascarilla.

Las técnicas avanzadas de vía aérea son beneficiosas cuando es difícil mantener un buen sellado, el paciente tiene una lesión de columna cervical o el estado del paciente lo justifica.  El dispositivo BVM también se puede usar junto con el tubo endotraqueal, o con otros dispositivos de vía aérea avanzados, como el combi tubo esofágico-traqueal, la vía aérea luminal faringo-traqueal y la vía aérea de mascarilla laríngea.

Dispositivos de ventilación de flujo restringido operados por oxígeno

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Estos dispositivos están disponibles en muchos SME y se han usado de durante muchos años.  Sin embargo, hallazgos recientes sugieren que no deben usarse en forma regular debido a la alta incidencia de distensión gástrica y a posibles daños a estructuras dentro de la cavidad torácica.  Los dispositivos de flujo restringidos operados por oxígeno no deben usarse en lactantes ni en niños, así como tampoco en pacientes con EPOC o sospecha de lesiones de la columna cervical o el tórax.  La presión cricoidea se debe mantener siempre que se usen estos dispositivos, para ventilar a un paciente.  Esto ayudará a disminuir la distensión gástrica, que es la complicación más común de este dispositivo.

Componentes

Los dispositivos de ventilación de flujo operados por oxígeno, deben tener los siguientes componentes:

  • Una velocidad máxima de flujo de 100% de oxigeno hasta de 40 L/min.
  • Una válvula de seguridad de liberación de presión inspiratoria que se abra a cerca de 60 cm de agua y ventile cualquier volumen restante de la atmosfera o detenga el flujo de oxígeno.
  • Una alarma audible que suene siempre que usted exceda la presión de la válvula de alivio.
  • La capacidad de operar satisfactoriamente bajo condiciones ambientales normales y variables.
  • Un disparador o palanca colocada en forma tal que sus manos puedan permanecer sobre la mascarilla proporcionando un sellado a prueba de aire, mientras se apoya e inclina la cabeza del paciente y se mantiene la mandíbula elevada.

El aprendizaje del uso correcto de estos dispositivos requiere de un entrenamiento apropiado y practica constante y condenable.

Como en los dispositivos BVM, debe asegurarse de un sellado eficaz entre la cara del paciente y la mascarilla.  La cantidad de presión que es necesaria para ventilar a un paciente de manera adecuada variará de acuerdo al tamaño de la paciente, su volumen pulmonar y el estado de los pulmones.  Un paciente con EPOC, necesitará de una mayor presión para recibir un volumen adecuado, de la que sería necesaria para un paciente con pulmones normales.  Las presiones que son demasiado altas pueden causar un neumotórax.  No se recomiendan los dispositivos de ventilación de flujo restringido operados por oxígeno, para uso en pacientes con EPOC o sospecha de lesión de la columna cervical o del tórax, ni en lactantes o en niños.  Siga siempre los protocolos locales cuidadosamente cuando use estos dispositivos.

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