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28.3 LESIONES DEL ABDOMEN


28.3 LESIONES DEL ABDOMEN

Las lesiones del abdomen pueden ser tan obvias como las asas del intestino haciendo protrusión por la herida penetrante, u oculta como la laceración de hígado o el bazo.  Las lesiones traumáticas del abdomen se consideran como abiertas o cerradas y pueden implicar órganos huecos, órganos sólidos o ambos.  Las lesiones abdominales cerradas son aquellas en las cuales una fuerza contusa impacta sobe el cuerpo, dando lugar a una lesión del abdomen sin lesionar la pared.  Tan contusión puede deberse al impacto contra el manubrio de una bicicleta, contra el volante del auto, o cuando el paciente es golpeado por un objeto, como un tablero o un bate de béisbol durante una riña o un asalto

Las lesiones abdominales abiertas son aquellas en las cuales un objeto extraño entra al abdomen y abre al exterior la cavidad peritoneal; se conocen también como heridas penetrantes.

Es posible que las heridas abiertas no sean tan profundas y solo involucren la pared muscular del abdomen; aunque esto no se puede determinar en situaciones pre hospitalarias, debe ser valorado y evaluado en el hospital.  Por lo tanto, debe ser mantener un alto índice de sospecha de lesiones ocultas, daño interno de órganos y lesiones que pongan potencialmente en peligro la vida o sean condiciones amenazantes de vida, y proporcionar transporte oportuno.  Las heridas por armas punzantes, cortantes y armas de fuego son ejemplos de lesiones abiertas o traumatismos penetrantes.

Cuidados médicos de urgencia


Cuidados médicos de urgencia

Antes de comenzar a tratar a un paciente con una herida abierta, debe asegurarse de protegerse con las precauciones de ASC.  Use guantes, protección ocular y si es necesario, una bata y una mascarilla.  Recuerde que debe estar seguro de que el paciente tiene su vía aérea permeable y administrar oxígeno a flujo alto que sea necesario.  Si se observa una hemorragia que pone en peligro la vida, asigne a un miembro de equipo para aplicar presión directa y controlar el sangrado.  Luego evalúe la gravedad de la herida, si es en el tórax o el en el abdomen, coloque un apósito compresivo sobre ella.

Su prioridad de tratamiento es la evaluación inicial que incluye el control de la hemorragia que puede ser extensa y grave.  Luego siga los pasos:

  1. Coloque un apósito estéril y seco sobe la totalidad de la herida. Aplique presión sobe el apósito con su mano enguantada.
  2. Mantenga la presión y fije la el apósito con una venda de rollo.

 

  1. Si la hemorragia continua o recurre, deje en su sitio el apósito original y aplique un segundo apósito sobre el primero, fijándolo con otra venda de rollo.
  2. Inmovilice o ferulice la extremidad para estabilizar la lesión, aun si no hay sospecha de fractura, para ayudar a minimizar el movimiento, controlar de forma adicional la hemorragia y mantener en su sitio el apósito.

Se asume que todas las heridas abiertas están contaminadas y presentan un riesgo de infección.  Al aplicar un apósito estéril, está rediciendo el riesgo de contaminación adicional.  Esto mantiene materiales extraños como pelo, ropa, y tierra fuera de la herida y disminuye el riesgo de infección.  En general, no debe intentar retirar ningún cuerpo o material extraño de una herida abierta, sin importar que tan sucio este.  Frotar, cepillar o lavar una herida abierta, puede causar una hemorragia adicional.  Las quemaduras químicas y la contaminación beben lavarse con agua corriente para eliminar sustancias químicas restantes.  Solo el personal del hospital debe asear una herida abierta.  Para evitar que una herida abierta se seque puede aplicar apósitos estériles humedecidos con solución salina estéril, luego cubrir el apósito húmedo con otro estéril y seco.

A menudo se puede controlar mejor la hemorragia de heridas abiertas de tejidos blandos con la inmovilización o ferulización de la extremidad, aun si no está fracturada.  La ferulización puede ayudar a mantener al paciente calmado, quieto y por lo general, reduce el dolor.  Además mantiene en su sitio a los apósitos estériles, minimizando los daños a la extremidad ya lesionada y haciendo mas fácil la movilización del paciente.

Un traumatismo significativo, es frecuentemente acompañado por una hemorragia intensa; no gaste tiempo en campo, ferulizando al paciente, aplique un vendaje compresivo y ferulice durante el transporte, si el tiempo se lo permite.

Tenga en cuenta, que un paciente que está sangrando de manera significativa por una herida abierta, está en riesgo de choque hipovolémico, debe estar alerta a esta posibilidad y dar tratamiento según sea necesario en todos los casos de trauma significativo y en pacientes con hemorragia de grado moderado a intenso.

Historial y examen físico enfocados – LTB


Historial y examen físico enfocados

Después de completar la evaluación inicial, determine que tipo de examen efectuara basándose en el ML: –un examen físico enfocado o una evaluación rápida-.

Examen físico enfocado

En un paciente consciente, que tiene una lesión abierta simple con un ML limitado, considere un examen físico enfocado.  Dirija su evaluación a la lesión aislada, la molestia del paciente y la región del cuerpo afectada.  Asegúrese de mantener el control de la hemorragia e identifique la localización de la lesión.  Evalúe los sistemas subyacentes.  En una extremidad lesionada, examine el pulso, la función motora y la función sensitiva.

Examen físico rápido

Si hay un traumatismo considérelo, que tal vez afecte múltiples sistemas, comience con una evaluación rápida de trauma, buscando DCAP-BTLS, para asegurarse de haber encontrado todos los problemas y todas las lesiones.  Ante un traumatismo significativo, debe evaluar con rapidez la totalidad del paciente desde la cabeza hasta los pies.

No debe retrasar el transporte de un paciente traumatizado, en particular su es uno con una hemorragia copiosa, aunque esté controlada.  Identificar las lesiones de trauma durante la evaluación rápida, puede ayudarlo a preparar su paciente para el transporte.  Por ejemplo, identificar una lesión en la cadera o en una extremidad en su paciente durante este examen, sugerirá girarlo en contra de la extremidad lesionada, de ser posible.  La inmovilizaron vertebral debe completarse aquí, incluyendo la aplicación de un dispositivo de estabilización de la columna cervical y aseguramiento de paciente en una camilla rígida, si es que aún no ha sido hecho desde la evaluación inicial.

Signos vitales iniciales

Debe examinar los signos vitales iniciales para saber si se producen cambios en el estado del paciente durante el tratamiento.  Los hallazgos identificados antes en su evaluación, como taquicardia, taquipnea, pulso débil y piel fría, húmeda y pálida, deben ser cuantificados y registrados.  Cuando la tensión arterial y la respuesta pupilar se evalúan, sus signos vitales iniciales están completos.

Una tensión arterial de menos de 100 mm Hg, con un pulso rápido, débil, piel fría y húmeda, pálida o cianótica, debe alertarlo de la presencia de una hipoperfusión y que el paciente pude tener una hemorragia significativa.  Recuerde que debe concentrarse en las hemorragias tanto visibles como invisibles.

Historial SAMPLE

A continuación obtenga un historial SAMPLE de su paciente.  Trastornos como la anemia (baja cantidad de hemoglobina en la sangre) y la hemofilia (trastorno en el cual la sangre tiene disminuida su capacidad de coagularse), pueden complicar las lesiones cerradas de los tejidos blandos.  Medicamentos como el ácido acetilsalicílico u otros fármacos que adelgazan la sangre, tomados con frecuentemente por paciente de edad avanzada, pueden hacer difícil el control de la coagulación y la hemorragia.  Si la lesión fue auto-infligida, es también un problema de conducta.  Si el paciente está inconsciente, intente obtener su historial SAMPLE de un amigo o miembro de la familia.

Intervenciones – LTB


Intervenciones

Si sospecha que su paciente tiene lesiones vertebrales, desde el inicio haga una inmovilización competa de la columna vertebral.  La administración de oxígeno a flujo alto a los pacientes con lesiones de los tenidos blandos puede ayudar a reducir los efectos del choque y asistir en la perfusión de los tejidos lesionados.  Si el paciente tiene signos de hipoperfusión, trátelo eficazmente y proporciones un traslado rápido al hospital.  Solicite SVA, de acuerdo con lo que sea necesario para ayudar con un tratamiento más agresivo para el estado de choque.    No demore el transporte a un paciente con lesiones de trauma de gravedad completando en campo el tratamiento como por ejemplo: poniendo férulas en fracturas, si le es posible haga estos procedimientos camino al hospital… no demore el traslado.

Decisión de transporte – estado de choque


Decisión de transporte

Una vez que ha evaluado la perfusión, puede determinar si el paciente debe ser tratado con alta prioridad, si se necesita SVA y a que servicio u hospital debe ser transportado.  Por lo general, los pacientes en choque o un ML sospechoso, deben ser transportados a un centro de trauma.  A veces, los protocolos dictan que el paciente se debe transportar al hospital más cercano, para estabilizarlo antes de transferirse a un centro de trauma especializado.

Evaluación inicial del paciente


Evaluación inicial

En los pacientes de trauma con sospecha de perdida notable de sangre, ya sea por una herida visible o por una hemorragia no visible dentro de una cavidad corporal, no debe distraerle de la evaluación inicial.  El tratamiento de múltiples preocupaciones que amenazan la vida en la evaluación inicial se basa en “¿que matara a mi paciente primero?”  En algunas situaciones, una hemorragia copiosa puede necesitar tratamiento antes de aplicar oxígeno a una persona con respiración adecuada.  La decisión de que tratar primero vendrá con la experiencia.  Tratar de acuerdo a los ABC es siempre una buena elección.

21.6 CAÍDAS


21.6 CAÍDAS

La lesión potencial de una cauda está relacionada directamente proporcional con la altura de la cual cayo el paciente, así pues mientras mayor sea la altura de la caída, mayor será el potencial de lesión.  Una caída de más de dos metros, o tres veces la estatura del paciente, se considera significativa.  El paciente cae sobre la superficie en igual forma, que un pasajero sin cinturón de seguridad se aplasta en el interior de un vehículo.  Los órganos internos se desplazan a la velocidad del cuerpo, antes de golpear el suelo y se detienen apastándose en su interior.  De nuevo, como en el choque automovilístico, estas lesiones son internas, y las menos obvias durante la evaluación, además son las que representan condiciones amenazantes de vida.

Por lo tanto, se deben esperar lesiones internas en un paciente que ha sufrido una caída significativa, de la misma forma en que lo haría en un paciente que ha estado en una colisión de vehículos a alta velocidad.    Una caída a una altura igual que la estatura del paciente, puede causar una lesión de cabeza o cuello, sobre todo si su cabeza ha golpeado primero el suelo, más aun, de forma simultánea con el torso.  Considere siempre la posibilidad de un sincope u otras causas medicas subyacentes como motivo de la caída.

Los pacientes que caen y aterrizan sobre sus pies, también llamado síndrome de don juan o de balcón, pueden tener lesiones internas menos graves, pues es posible que sus piernas hayan absorbido gran parte de la energía de la caída.

Naturalmente, como resultado pueden tener lesiones muy graves en las extremidades inferiores, así como también pélvicas y vertebrales, por la energía que absorben las piernas.  Los pacientes que caen sobre sus cabezas, como en los accidentes en las piscinas, por ejemplo los clavadistas, muy probablemente tendrán lesiones graves en la cabeza y/o en la columna vertebral.  En cualquiera de los casos, una caída de una altura significativa, es un evento grave, con gran potencial lesivo; el paciente debe ser evaluado de manera minuciosa, tome en consideración los siguientes factores:

  • Altura de la caída
  • La superficie en la que cayo
  • La parte del cuerpo que primero se golpeó, seguida por la vía de desplazamiento dela energía.

Algunos textos consideran que las caídas son la forma más común de traumatismo; muchas caídas en especial las de las personas mayores, no se cundieran “verdaderos” traumas, aunque los huesos pueden estar rotos.  Con frecuencia estas caídas ocurren como resultado de una fractura.  Los pacientes ancianos a menudo tienen osteoporosis, trastorno en el cual el sistema musculo-esquelético puede ceder ante un estrés o tensión relativamente bajo.  Debido a este trastorno un paciente anciano puede sufrir una fractura estando de pie, y entonces caer como resultado.  Por lo tanto, un paciente en estas condiciones puede de hecho haber sufrido una fractura antes de caer.  Estos casos no constituyen un verdadero traumatismo, a menos que el paciente haya caído de una altura significativa

21 OBJETIVOS


OBJETIVOS

Cognitivos

  1. Describir las “tres colisiones” asociadas con los choques automovilísticos.
  2. Relatar como aplican los principios fundamentales de la física con los choques automovilísticos y otros tipos de accidentes
  3. Enunciar las tres leyes de Newton.

Afectivos

Ninguno

Psicomotores

  1. Observar varias lesiones de alta energía e identificar el daño potencias para el accidente.

Intervenciones – hipotermia


Intervenciones

En la mayoría de los casos deberá sacar al paciente del medio ambiente frío, para prevenir una mayor pérdida de calor.  Para evitar mayor daño a los pies, no permita que el paciente camine.  Retire cualquier prenda mojada y coloque cobijas secas sobre y debajo del paciente con delicadeza, de tal manera que no le cause ningún dolor, ni lesiones adicionales en la piel.  No de masajes en las extremidades.  No permita que el paciente coma, o tome ningún estimulante como café, té o refrescos con cola, además no le permita fumar o masticar tabaco.

Administrarle al paciente oxígeno tibio y humidificado si es que no lo ha hecho aún, como parte de la evaluación inicial.  Comience con un recalentamiento pasivo, el cual incluye envolver al paciente en cobijas y encender la calefacción del compartimento de la ambulancia, para el paciente.

Si el paciente está alerta, y responde de manera adecuada, la hipotermia es leve, y puede iniciar el recalentamiento activo, el cual incluye envolver al paciente en cobijas y aplicar cojines calientes o bolsas de agua caliente en las ingles, axilas y la región cervical.  Encienda la calefacción en un punto alto en compartimento del paciente de la ambulancia.

Debe intentar minimizar una pérdida adicional de calor corporal, en especial sino puede llegar con rapidez al hospital.  No obstante, cuando el paciente presenta hipotermia moderada a grave, nunca deberá tratar de recalentar al paciente de manera activa (colocar fuentes de calor sobre o dentro del cuerpo).  Un recalentamiento demasiado rápido puede causar una arritmia cardiaca fatal que requeriría de una desfibrilación; por esta razón, el calentamiento debe realizarse en el hospital.  Su objetivo es prevenir una pérdida adicional de calor.  Saque a su paciente de inmediato del medio frío y colóquelo en la ambulancia donde encenderá la calefacción.  Si no puede sacar al paciente del frío de manera inmediata, aléjelo del viento y del contacto con cualquier objeto que pueda extraer el calor del su cuerpo.  Coloque una cubierta protectora sobre el paciente y recuerde que la mayor cantidad de calor se pierde en torno a la cabeza y el cuello.

Si el paciente está alerta y tiritando, puede asumir que la hipotermia es relativamente leve.  Si le es posible, en este caso, puede administrar líquidos calientes por vía oral, lógicamente si el paciente puede deglutir sin problema.  Retire toda la ropa mojada y cubra al paciente con una cobija.  Notifique al hospital sobre el estado del paciente de manera que el personal pueda prepararse para iniciar el recalentamiento tan pronto como usted llegue.

Cuando el paciente no tirita y se encuentra en letargo, es probable que exista una hipotermia moderada a grave.  Retire la ropa mojada y proteja al paciente del frío y el viento con cobijas en un medio ambiente caliente.

Si se encuentra en un área donde la hipotermia es un problema común, deberá contar con protocolos específicos para enfrentar esta situación.  En cualquier caso consulte con la dirección médica, recuerde que esto se complica en una situación de trauma, en particular si existe la posibilidad de una lesión de columna.  Por ejemplo: en áreas rurales donde el tiempo de transporte es más prolongado, el paciente puede haber estado expuesto al frío después de haber sido expulsado de  vehículo y haber estado esperando por largo tiempo.  Es importante tener en cuenta todo lo que está mal con el paciente, cuando lo trate y tome decisiones sobre el transporte.

Evaluación del paciente con abdomen agudo


14.5 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO

Evaluación de la escena

Confirme que la escena es segura.  El abdomen agudo puede ser el resultado de la violencia, como un traumatismo con un objeto romo o punzante.  Considere la necesidad de pedir apoyo al equipo de soporte vital avanzado.  Observe la escena de cerca y entreviste a los testigos o a los familiares si la causa no es obvia.  Puede haber muchos indicios presentes, que solo nosotros podremos informar.

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