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Evaluación inicial – lesiones de ojos


Evaluación inicial

Es posible que el paciente tenga lesiones claras; sin embargo, no debe distraerse por las lesiones que encuentre en la valoración inicial.  Recuerde que el foco de la evaluación inicial es la valoración y el tratamiento le las lesiones que ponen el peligro la vida.

Evaluación de la lesión renal aguda y tratamiento


Comprender las causas, signos y síntomas, y el tratamiento prehospitalario de la lesión renal

Por Arthur Hsieh

A 36 años de edad, de sexo femenino presenta dificultad respiratoria moderada, después de una noche de insomnio, náuseas, vómitos y diarrea. Hablar en frases cortas, ella niega dolor en el pecho, pero está experimentando malestar abdominal. Ella es hipertenso y taquicardia. Al examen físico nota pulmonar disminuida suena en las bases de ambos pulmones. Su abdomen es blando y sensible al tacto. También observa signos de edema en los tobillos, que el paciente describe como un nuevo comienzo, aproximadamente uno a dos días atrás. Ella acaba de comenzar la quimioterapia para el cáncer de ovario y se le dio una inyección intraperitoneal de carboplatino.

¿Cuál podría ser la causa de estos signos y síntomas?

Para la mayoría de los proveedores de EMS, insuficiencia renal no sería la primera condición médica que le vienen a la mente. Sin embargo, este paciente está experimentando una lesión aguda, potencialmente mortal riñón que es el resultado de la intoxicación aguda asociada con el medicamento contra el cáncer potente que acababa de recibir. Echemos un vistazo a las complicaciones renales que se ven con menos frecuencia, pero se puede presentar a los proveedores de atención prehospitalaria.

Lesión renal: ¿Qué tan grande es el problema?

La tasa de lesiones renales diagnosticados (KI), anteriormente conocida como insuficiencia renal, está en aumento. Mientras los expertos debaten si mejor, definiciones más consistentes de KI está contribuyendo al aumento dramático, parece haber consenso en que en general el porcentaje de personas en los Estados Unidos con KI ha aumentado. [1]

Lesiones renales agudas o insuficiencia renal aguda (IRA), también está aumentando entre los pacientes que son hospitalizados por condiciones específicas no renales. [3] Se puede empeorar la capacidad de estos pacientes para recuperarse de su problema médico original o condición.

Anatomía del riñón y la fisiopatología: Una visión general rápida

Hay dos riñones en el cuerpo humano; cada uno es más o menos del tamaño de un puño cerrado.Están situados en el espacio retroperitoneal, detrás de la cavidad abdominal mucho más grande. Una de las principales funciones del riñón es para filtrar los desechos subproductos y toxinas de la sangre a medida que pasa a través del riñón.

El proceso de filtración es complejo, y cambia de acuerdo a las demandas del cuerpo. La unidad funcional primaria del riñón se llama nefrona; en promedio, se estima que hay 1 millón de nefronas en cada riñón. La sangre entra en la primera parte de la nefrona llamado el glomérulo. Gran parte de plasma líquido de la sangre es forzado fuera del glomérulo y en el espacio circundante llamado la cápsula de Bowman, llevando con ella los residuos y toxinas, junto con nutrientes y electrolitos necesarios como el potasio.

El fluido se recoge en la segunda parte de la nefrona conocido como los túbulos renales. Los túbulos reabsorben selectivamente agua, nutrientes y electrolitos de nuevo en los capilares que transportan las células sanguíneas. A medida que continúa el proceso, el plasma que contiene la mayoría de los residuos se concentra en el túbulo renal.

Hacia el final de este proceso, la nefrona se secretan algunas últimas toxinas o sustancias en exceso fuera de los capilares y en la parte final del túbulo renal, como los medicamentos. El plasma ahora altamente concentrado finalmente se vierten en los conductos colectores, la formación de orina que se drena de cada riñón a través de su uréter en la vejiga urinaria.

En resumen, hay tres pasos a la forma en la nefrona despeja el torrente sanguíneo:

  1. La filtración en el glomérulo
  2. La reabsorción de agua y materiales necesarios en el segmento inicial del túbulo
  3. La secreción de los productos de desecho final al final del túbulo.

Lesión renal: ¿Qué es?

Lesiones renales se pueden clasificar en dos categorías, crónicas y agudas. Una lesión renal aguda (IRA) se define como una disminución repentina de la función renal que se produce más de unas pocas horas a unos pocos días. [4] Los pacientes con AKI pierden rápidamente su capacidad de filtrar la sangre, dando lugar a un flujo de sangre cada vez más tóxicos y de fluidos sobrecarga.

Condiciones que conducen a AKI se pueden clasificar en tres áreas:

  1. Prerrenales causasson en su mayoría relacionados con el flujo de sangre al riñón. La hipotensión secundaria a la disminución del gasto cardíaco, el volumen sanguíneo o vasodilatación masiva es la causa más común de prerrenal AKI.
  2. Posrenales problemassuelen estar relacionados con la incapacidad para eliminar la orina del cuerpo, ya sea debido a una obstrucción en algún lugar en el aparato de excreción, tal como una piedra en el riñón en el uréter, o problemas con la orina de la vejiga de retención.
  3. Problemas intrínsecosocurren dentro del propio riñón. No puede haber daños en los glomérulos, túbulos renales o el tejido que contiene las nefronas.

Enfermedades tales como el lupus eritematoso, las infecciones estreptocócicas o virales, o cada vez más, medicamentos tales como antibióticos, fármacos anti-inflamatorios no esteroideos ( ibuboprofeno es un ejemplo) pueden causar el riñón para perder repentinamente función. El paciente en el estudio de caso, el de 36 años de edad, tiene un problema intrínseco.

Hay varios signos y síntomas que se asocian con AKI. Ellos incluyen:

  • Los cambios repentinos en el estado mental o estado de ánimo
  • Náuseas, vómitos y / o diarrea
  • El inicio rápido de entumecimiento u hormigueo, especialmente alrededor de las manos y pies
  • Inicio repentino de edema en los pies y / o manos
  • El inicio rápido de la hipertensión
  • Rápida disminución en la producción de orina
  • Las convulsiones, espasmos musculares, como resultado del aumento de los niveles de potasio (hiperpotasemia)
  • Los cambios en el electrocardiograma como ondas T elevadas o tocado techo asociados a hiperpotasemia

Recordemos que en AKI estos signos y síntomas se producirán más de unas pocas horas o días. Como líquido se acumula rápidamente, comenzará a cambiar a otras áreas del cuerpo, incluyendo los pulmones. Esto dará lugar a la falta de aliento. Los pacientes pueden experimentar dolor en el pecho como consecuencia de la sobrecarga de líquidos colocando la carga de trabajo adicional en el corazón.

En comparación con AKI, lesiones renales crónicas se producen mucho más lentamente. Las enfermedades como la hipertensión y la diabetes son considerados factores de riesgo para el desarrollo de la insuficiencia renal crónica.

Puede haber pocos signos de insuficiencia durante la evolución de la enfermedad; los riñones pueden ser hasta un 25 por ciento de la función normal por el tiempo los síntomas se hacen evidentes. [5] Muchos pacientes informar de un inicio lento y constante de fatiga, debilidad general, inicio lento de edema pedal, y la disminución de la producción de orina. Descansar la presión arterial se eleva tan fluido lentamente se acumula en el cuerpo.

Con el tiempo, incluso con tratamiento médico agresivo, enfermedad renal terminal (ESRD) se puede desarrollar. En este punto la capacidad del riñón para realizar es insuficiente para mantener el volumen de sangre normal y composición. Los pacientes con ESRD requieren su sangre para ser dializó artificialmente, ya sea a través de la hemodiálisis o diálisis peritoneal. Algunos pacientes pueden ser elegibles para un trasplante de riñón. Se están realizando esfuerzos para desarrollar riñones artificiales que pueden ser implantados [6] o llevar en el cinturón. [7]

Evaluación de la lesión renal

Una impresión inicial de una lesión renal aguda puede ser difícil de determinar a primera vista.Proveedores de EMS probablemente considerarán causas más comunes de dificultad respiratoria, dolor en el pecho o convulsiones. Preste mucha atención a la historia de la enfermedad y el momento de los hallazgos físicos. El paciente, la familia o el cuidador pueden describir un signo o síntoma inusual que ocurre dentro de los últimos días, como la hinchazón de los pies o las manos, o un cambio repentino en el nivel de alerta del paciente.

Considere posible AKI si hay una introducción de un medicamento descrito anteriormente. Pregunte acerca de los hábitos urinarios; ha habido una disminución en la producción? El color de la orina se ha vuelto más oscuro, más concentrado? Especialmente en ausencia de fiebre o infección de la historia, estos pueden ser signos de insuficiencia renal.

Recuerde que la insuficiencia renal puede ser el resultado de otro problema que está causando la disminución del flujo de sangre. Los pacientes con sepsis están en alto riesgo de desarrollar AKI. [8]

El tratamiento de la lesión renal

Fuera de tratamiento en el hospital es principalmente de apoyo. Preservar la permeabilidad de la vía aérea del paciente si es necesario y asegurar una ventilación y oxigenación adecuada. Monitoreo de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría (SpO2) y los niveles de dióxido de carbono durante la exhalación utilizando capnografía forma de onda (ETCO2) guiará al proveedor de SGA en las tasas de ventilación adecuados y volumen.

Si existe hipotensión, la expansión de volumen puede ser necesaria tanto para las necesidades generales de perfusión renal y. En la sepsis grave, también puede ser necesario un vasopresor para aumentar el gasto cardíaco.

Por otro lado, los estados hipertensivos requieren una cuidadosa restricción de suministro de fluido. Si existe edema pulmonar, considere un diurético como la furosemida . Tratamiento con nitratos puede ayudar a cambios de líquidos inversa mediante la reducción de la hipertensión temporalmente a través de la vasodilatación. Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) o presión positiva de dos niveles de la vía aérea (BiPAP) puede obligar a la sobrecarga de líquido intersticial pulmonar de nuevo en el sistema vascular, aumentando la eficacia del intercambio de gases.

Puede haber otras causas de alteración del estado mental que pudiera estar presente. Recuerde verificar los niveles de glucosa en la sangre y tratar según sea necesario.

Los encuentros con los pacientes que experimentan una lesión renal aguda pueden ocurrir pocas veces para los proveedores de EMS, y permanecen ocultos detrás de otras causas más comunes de las emergencias médicas. Prestar atención a los signos y síntomas específicos y la rapidez con que surgen podría proporcionar una pista sobre la causa real de la presentación del paciente.

Referencias

  1. Slew ED y Davenport A. El crecimiento de la lesión renal aguda: una creciente ola o simplemente una mayor atención a los detalles? Kidney International (2015) 87, 46-61.
  2. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Hoja crónica Nacional hecho de la enfermedad renal, 2014. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/kidney_factsheet.pdf; recuperado 20 de abril 2015.
  3. Waikar SS et al. Diagnóstico, Epidemiología y Resultados de la lesión renal aguda. Diario Clínico de la Sociedad Americana de Nefrología. 2008. vol. 3 no. 3844-861.
  4. Hughes PS. Los sistemas de clasificación para la lesión renal aguda. Medscape 16 de octubre de 2014. http://emedicine.medscape.com/article/1925597-overview. Consultado el 20 de abril 2015.
  5. Nordqvist C. ¿Qué es la insuficiencia renal crónica? Medical News Today. 10 de septiembre de 2014.http://www.medicalnewstoday.com/articles/172179.phprecuperado 21 de abril 2015.
  6. Universidad de California en San Francisco. El Proyecto de riñón. http://pharm.ucsf.edu/kidney.Consultado el 25 de abril 2015.
  7. Riñón Barbor M. Nueva Wearable Artificial mejora la movilidad. Medical News Medscape. 09 de febrero de 2015. http://www.medscape.com/viewarticle/839462. Consultado el 25 de abril 2015.
  8. lesión renal inducida por sepsis Majumbar A.. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2010: Ene-Mar; 14 (1): 14-21.

Sobre el Autor

EMS1 Editorial Asesor Arte Hsieh, MA, NREMT-P Actualmente es profesor en el Centro de Capacitación de Seguridad Pública, Santa Rosa Junior College en el Programa de Atención de Emergencias. Desde 1982, el arte ha trabajado como médico de línea y el primer oficial en el tercer servicio privado y EMS basado fuego. Ha dirigido dos programas de educación continua de primaria y EMS. El arte es un autor de libros de texto, se ha presentado en conferencias en todo el país, y sigue prestando atención a los pacientes a un servicio de EMS en el norte de California.

DIRECTRICES O DIRECTIVAS POR ADELANTADO


3.12 DIRECTRICES POR ADELANTADO

Una indicación para proceder tiene que ser acompañada usualmente por instrucciones escritas por un médico (verificar el protocolo local).  Resulta parte de la revisión de estos pacientes, el hecho de solicitar los documentos o expediente médico con que fue dado de alta del hospital que lo trato; (alta por máximo beneficio, significa que como última opción de la institución de salud que le atiende,  proporciona un alta médica,  no debido a su mejoría o a la obtención de su estado de salud, sino como beneficio para el paciente de finalizar su enfermedad, ya sea por su cronicidad o por ser de carácter terminal, en compañía de las personas que él desee y no hospitalizado) y en él señala el padecimiento y grado de avance de la enfermedad, así como las medidas que deben de tomarse con ese paciente cuando su situación empeore, el consejo es verificar ese contenido, tomar los datos del médico tratante para establecerlo en el documento de atención y obtener información de los familiares que se encuentren en el lugar.

En otras ocasiones usted puede responder una llamada en la cual un paciente está muriendo a causa de una enfermedad.  Cuando llegue a la escena, puede encontrar que los miembros de la familia no quieren que intente reanimar al paciente.  Sin documentación valida escrita por un médico, como una directiva por adelantado, este tipo de petición lo coloca en una posición muy difícil.

Un paciente competente es capaz de tomar decisiones racionales sobe su bienestar.  Una directiva – directriz por adelantado es un documento escrito por un médico calificado que especifica los cuidados médicos que una persona quisiera se le administraran en caso de que se volviera incapaz de tomar decisiones médicas (incompetente, como en coma).  Existen varios tipos de directivas por adelantado, no todos son indicaciones para detener los cuidados.  Por ejemplo, una orden de cuidados de apoyo, es una directiva por adelantado que especifica los cuidados que debe recibir una persona en el caso de que se vuelva incompetente.

En este aspecto es necesario señalar que la Orden de No Reanimación (ONR) no se encuentra regulada en los protocolos de atención prehospitalaria de algunos países.  Primero por su naturaleza, pues en una situación prehospitalaria se cuenta con poca información de la persona y de su enfermedad o padecimiento a diferencia de un ambiente institucional, como en un hospital, donde los prestadores de cuidados médicos están prevenidos y conocen al médico que está tratando al paciente quien firma las indicaciones médicas,  además, muchas indicaciones para proceder requieren de que más de un médico verifique la condición del paciente que está siendo tratado, este es un requisito que puede  ser difícil de cumplir en el campo o escena, aun si la indicación para proceder es localizada.  Finalmente el tiempo tomado para verificar una indicación para proceder puede quitar precisos momentos al intentar salvar la vida del paciente.

Algunos factores que deben ser considerados para apoyar las acciones que se van a brindar a un paciente que se encuentra en las anteriores condiciones con:

  • Establecer con claridad el problema o problemas médicos del paciente.
  • Ser firmadas por el paciente o su tutor legal
  • Ser firmadas por uno o más médicos

Cada servicio de ambulancia, en consulta con su director médico y asesor legal, debe desarrollar un protocolo para seguirlo en estas circunstancias.

Debido a la colocación en una residencia terminal de ancianos y a los programas de hospicio y salud en el hogar, enfrentará esta situación con frecuencia. Las guías especificas varían de país en país, pero las siguientes cuatro declaraciones pueden considerarse como directrices generales.

  1. Los pacientes tienen el derecho de rechazar el tratamiento, incluyendo esfuerzos de reanimación, siempre y cuando que sean capaces de comunicar sus deseos.
  2. Se requiere una orden escrita por un médico, para que las altas por máximo beneficio sean válidas en el servicio de cuidados de la salud.
  3. Debe revisar de manera periódica, los protocolos y la legislación referentes a las directivas por adelantado.
  4. Cuando usted tenga o este en duda, o no haya ordenes escritas presentes, tiene la obligación de reanimar.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

Un código de ética es una lista de conducta ideal.  El “código de Ética” para un TEM fue emitido en Estados Unidos de América, por la asociación Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NAEMT) en 1978.  Básicamente, si el bienestar del paciente es puesto sobre todas las cosas cuando se le provee atención médica, raramente se cometerá un acto no ético.

Además de los deberes legales, los TEM tienen ciertas responsabilidades éticas como proveedores de cuidados de la salud.  Estas responsabilidades son hacia sí mismos, sus compañeros, el público, y el paciente.  La ética está relacionada con la acción, la conducta, el motivo o carácter y como se relacionan con las responsabilidades de los TEM.  Desde un punto de vista del SME, la ética está asociada con una conducta apropiada y digna de la profesión.  Tratar a un paciente de manera ética significa hacerlo conforme a los estándares profesionales de conducta.  Es muy importante que conozca el código de ética del TEM.

¿Cómo puede asegurarse de que está actuando de forma ética, es especial como todas las decisiones que toma en el campo?

Debe cubrir sus responsabilidades legales y éticas mientras atiende las necesidades físicas y emocionales de sus pacientes, que varían dependiendo de la situación.  Una responsabilidad incuestionable es informar con honestidad.  La honestidad absoluta en los informes es esencial.  Debe proporcionar una relación completa de los eventos y los detalles de todos los cuidados del paciente y deberes profesionales.  Los registros precisos también son importantes para las actividades de mejoramiento de la calidad.

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