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29. CUIDADO MUSCULO ESQUELETICO


29. CUIADO MUSCULO ESQUELÉTICOS

El cuerpo humano es un sistema bien diseñado, en el cual la forma, posición erecta y el movimiento son proporcionados por el aparato musculoesquelético, que también protege los órganos vitales del organismo.  Como su forma combinada lo sugiere, el término “musculoesquelético”, se refiere a los huesos y músculos voluntarios del cuerpo.  Sin embargo, huesos y músculos son susceptibles a fuerzas externas, que pueden causar lesiones.  También están en riesgo los tendones que son prolongaciones de los músculos que se fijan a los huesos, y estos a su vez están unidos con otros huesos por medio de ligamentos en las articulaciones.

Como TEM-TUM-TES, debemos estar familiarizado con la anatomía básica del aparato musculoesquelético; aunque los músculos son técnicamente tejidos blandos, los tenemos que tener en cuenta por su estrecha relación con el esqueleto.  Por lo tanto, comenzaremos con un repaso de anatomía del sistema musculoesquelético e identificación general de varios tipos de lesiones y sus causas, evaluación y proceso de tratamiento en la inmovilización o ferulización, desde la clavícula hasta los pies.

28.8 ASALTO O ABUSO SEXUAL


28.8 ASALTO O ABUSO SEXUAL

El asalto sexual o violación, es desafortunadamente demasiado común.  Aunque en su mayoría las víctimas son mujeres, también hombres y menores de edad son víctimas.  Con frecuencia, es poco lo que puede hacer, mas allá de demostrase compasivo y proporcionar transporte al departamento de urgencias.  En algunas ocasiones estos pacientes habrán sufrido de traumatismos multisistèmico y necesitarán también tratamiento de choque.

No examine los órganos sexuales de una víctima de asalta o abuso sexual, a menos que una hemorragia obvia requiera de la aplicación de un apósito.  Aconseje a la víctima no lavarse o ducharse, orinar o defecar hasta que un médico la haya examinado, esto ayudara a presentar cualquier evidencia del crimen.  Si se ha producido penetración bucal, aconseje al paciente no comer, beber, lavarse los dientes o usar un enjuague bucal antes de ser examinada.

Trate las otras lesiones de acuerdo con los procedimientos apropiados y protocolos de su SME.  Observe las precauciones de ASC.  Tome la historia de la víctima, realice un examen físico limitado y proporcione el tratamiento de manera rápida, calmada y sin mover a la víctima como le sea posible.  Tenga cuidado de proteger a la victima de observadores y curiosos.

La victima puede rehusar el tratamiento o transporte, esto sucede frecuentemente porque desea mantener su intimidada y así evitar la exposición pública.  Para los adultos, este es un derecho del paciente.  En estos casos debe seguir la política o el procedimiento del rechazo del tratamiento de su SME para víctimas de asalto sexual, sin juzgar o condescender con la víctima.  Su compasión es el mejor instrumento para lograr su confianza y obtener ayuda adicional.

Ofrezca llamar al centro local de crisis de violaciones, en el cual habrá un abogado se reúna con la víctima en el hospital y le proporcionará soporte durante el examen de violación.

Además de los principios usuales de tratamiento que aplica a todas la victimas de traumatismos, debe seguir los siguientes pasos especiales con estos pacientes abusados sexualmente:

  1. Como deberá aparecer en el tribunal dos o tres años después, debe documentar en detalle la historia, evaluación, tratamiento y respuesta al tratamiento de la víctima, no especule. Registre solo los hechos.  Escriba entre signos de interrogación, cualquier declaración hecha por la victima sobre la molestia principal o en respuesta a cualquier pregunta sobre lo que sucedió.
  2. Haga del mantenimiento de la vía aérea una prioridad mayor.
  3. Complete el historial SAMPLE de manera objetiva sin hacer juicios.
  4. Siga cualquier política de escena del crimen establecida por sus SME para proteger la escena y cualquier evidencia potencial para la policía en particular de colección de evidencia. Si la victima tolera ser envuelta en una sábana estéril para quemaduras, esto puede ayudar a los investigadores a encontrar pelos, liquido o fibras del supuesto agresor.
  5. No examine los órganos genitales a menos que haya una hemorragia mayor. Si se ha insertado un objeto en la vagina o recto, no intente retirarlo.
  6. Para reducir la ansiedad de la víctima, procure que el TEM-TUM-TES, sea del mismo sexo, siempre que esto sea posible.
  7. Opongase o evite que la junto con los artículos y cualquier otra evidencia en bolsas de papel.  No use bolsas plásticas.  Si la victima femenina insiste en orinar, haga que use un contenedor estéril de orina.  Además, haga que deposite su papel sanitario o papel higiénico en una bolsa de papel.  Selle y marque la bolsa para la policía.  Esta puede ser evidencia importante.

Recuerde que las víctimas de asalto sexual, sean hombres o mujeres o menores de edad necesitan asistencia médica.  En estos casos debe tratar las lesiones médicas, pero también proporcionar un ambiente de privacidad, discreción, soporte psicológico y tranquilidad.

Examen físico detallado – lesiones abdominales y genitales


Examen físico detallado

Si el tiempo lo permite, efectúe un examen físico detallado.  Examine concienzudamente al paciente desde la cabeza hasta los dedos de los pies para identificar lesiones y determinar su gravedad.

Aun puede identificar nuevas lesiones no encontradas en la evaluación inicial o en las partes de la historia y examen físico enfocado de su evaluación.  Proporciones los tratamientos adicionales, según sea necesario.

Los tiempos cortos de transporte o los problemas continuos con el ABC, pueden evitar que practique un examen físico detallado; sin embargo, debe hacerse todo esfuerzo posible, para examinar minuciosamente al paciente antes de su arribo al hospital.

Signos y síntomas – lesiones abdominales


Signos y síntomas

Los pacientes con lesiones abdominales en general tienen una molesta principal, la cual es el dolor.  Pero otras lesiones significativas pueden enmascarar el dolor al principio y algunos pacientes no podrán ser capaces de indicar su dolor por estar inconscientes o no ser capaces de responder, como después de una lesión de cabeza o sobredosis de drogas o alcohol  Un signo muy común de lesión abdominal, significativa es la taquicardia, al aumentar el corazón su acción de bombeo para compensar la pérdida de sangre, indicación temprana de pérdida de sangre, compensada y choque.  Los signos posteriores incluyen evidencia de choque, como disminución de la tensión arterial, piel fría, pálida y húmeda o cambios en el estado mental del paciente, combinados con u traumatismo del abdomen.

En algunos casos, es posible que el abdomen pueda distenderse por la acumulación de sangre y líquido.  Como TEM-TUM-TES, debe buscar otros signos y síntomas de posibles problemas y lesiones del abdomen.  Las lesiones contusas frecuentemente indicadas por áreas rojas de la piel en esta etapa temprana, u otras marcas visibles, cuya localización, debe guiar su atención a estructuras subyacentes.

Por ejemplo, la equimosis en el cuadrante superior derecho, cuadrante superior izquierdo o flanco que es la región de la caja costal inferior, puede sugerir una lesión del hígado, el bazo o riñón respectivamente.

Los signos de lesión abdominal suelen ser más definidos que los síntomas e incluyen la firmeza del abdomen a la palpación, las heridas penetrantes obvias, las equimosis y los signos vitales alterados, como aumento de la frecuencia del pulso, aumento de la frecuencia respiratoria, disminución de la tensión arterial y respiraciones poco profundas, aunque esta última puede aparecer mas adelante.  Los signos mas comunes son hipersensibilidad abdominal, particularmente la hipersensibilidad localizada y la hipersensibilidad abdominal, a causa del dolor.

27.4 LESIONES DEL TÓRAX


27.4 LESIONES DEL TÓRAX

Básicamente hay dos tipos de lesiones del tórax: abierto y cerrado.  Como lo indica su nombre, una lesión cerrada de tórax, es aquella en la cual la pared del tórax no ha sido transgredida.  Este tipo de lesión es causada generalmente por un trauma contuso, como cuando un conductor se golpea con el volante en un choque de vehículo motor, es golpeado por un objeto que cae, o recibe un golpe en el pecho durante una pelea o un asalto físico.

A pesar de que es una lesión cerrada de tórax, puede tener heridas en la piel que no determinan que se trate de un trauma penetrante.  En una lesión abierta de tórax, la propia pared torácica es penetrada por algún objeto, como un cuchillo, una bala, un fragmento de metal o el extremo roto de una costilla fracturada.

En el trauma contuso un golpe en el tórax, puede fracturar las costillas, el esternón, áreas completas de la pared torácica, lastimar los pulmones y el corazón y aún más lesionar la aorta.  Casi la tercera parte de las personas que mueren inmediatamente en choques de automóvil, es como resultado de una rotura traumática de la aorta.  Aunque la piel y la pared torácica no están penetradas, en una lesión cerrada, el contenido del tórax puede ser lacerado por fracturas costales.

La lesión de las estructuras de la pared torácica puede dar lugar a una disminución de la capacidad de los pacientes para ventilar por sí mismos.  Además, órganos vitales pueden de hecho, ser desgarrados de sus fijaciones en la cavidad torácica sin lesión alguna de la piel; situación que puede causar hemorragias graves que ponen en peligro la vida o ser causantes de condiciones amenazantes de vida sin que se vean externamente.

27.2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL TORAX


27.2 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL TÓRAX

Para comprender y evaluar las lesiones del tórax en una situación prehospitalaria, debemos comprender primero la anatomía del tórax y el mecanismo del intercambio gaseoso durante la respiración.  Un rápido repaso, será útil para comprender la lógica del tratamiento de urgencias en las lesiones de tórax y sus complicaciones potenciales del tratamiento.

Un punto clave que debe recordarse es la diferencia entre ventilación y respiración.  La ventilación es la capacidad del cuerpo de mover el aire hacia dentro y hacia fuera del tórax y del tejido pulmonar,  como lo veremos en “Mecánica de la ventilación”.

Cualquier lesión que afecte la habilidad del paciente para mover el aire hacia dentro y hacia fuera del tórax, es seria y puede poner en peligro la vida o ser una condición amenazante de vida.  La respiración es el intercambio gaseoso en los alveolos del tejido pulmonar; este es el punto determinante del aparato respiratorio.  El oxígeno debe hacer la entrega de las células y el dióxido de carbono o producto de desecho de la función celular, debe retirarse del cuerpo para el funcionamiento apropiado del sistema.

El tórax o caja torácica, se extiende desde el extremo inferior del cuello hasta el diafragma.

En un individuo que esta acostado, o que acaba de completar la respiración, el diafragma se puede elevar hasta la altura de la línea de los pezones.  Por lo tanto, una herida penetrante del tórax hecha por un arma de fuego o una cuchillada, también puede penetrar el pulmón, el diafragma, y lesionar el hígado o el estómago.

Cada lado del tórax contiene tejido pulmonar, que está separado en lóbulos.  El pulmón derecho tiene tres lóbulos y el izquierdo tiene dos lóbulos.   Cada uno de los pulmones y cavidades pulmonares, están cubiertos por una membrana llamada pleura.  La superficie interior de la pared torácica tiene un recubrimiento llamado pleura parietal y los pulmones están recubiertos por un revestimiento llamado pleura visceral.  Entre estos recubrimientos hay una pequeña cantidad de líquido, que permite que los pulmones se muevan libremente contra la superficie interior del tórax mientras respiramos.

El contenido del tórax está parcialmente protegido por las costillas, que están articuladas en la pared posterior con las vértebras y en la región anterior, a través de los cartílagos costales al esternón

La tráquea que está en medio del cuello, y se divide en los bronquios principales izquierdo y derecho, que suministran aire a los pulmones, y la caja torácica que contiene al corazón y a los grandes vasos: la aorta, las arterias subclavias derecha e izquierda y las venas cavas superior e inferior.  El esófago se extiende por la parte de atrás del tórax y se conecta con la faringe por arriba y con el estómago por abajo.  En la base del tórax se encuentra el diafragma, que es un musculo que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal.

Heridas penetrantes – lesiones del cuello


Heridas penetrantes

Las heridas penetrantes del cuello pueden causar una hemorragia profusa por laceraciones de los grandes vasos del cuello:  las arterias carótidas o las venas yugulares.   Las lesiones de estos grandes vasos también pueden permitir que entre aire en el aparato circulatorio y causar una embolia pulmonar.  Una lesión penetrante puede dañar la vía aérea, el esófago y aun la médula espinal.

La presión directa sobe el sitio del sangrado controlara las hemorragias del cuello. Siga los siguiente pasos:

  1. Aplique presión directa en el sitio de la hemorragia usando la punta de sus dedos enguantados y un apósito oclusivo estéril
  2. Fije e apósito en el sitio con una venda en rollo de gasa, agregando más apósitos si es necesario.
  3. Envuelva con un vendaje de gasa alrededor y bajo el hombro del paciente. No envuelva con gasa solamente el cuello para evitar posibles problemas de la vía respiratoria y la circulación.

Sin embargo, los tejidos dentro del cuello pueden sangrar aun y comprimir la vía aérea, por lo cual debe buscar signos de obstrucción.   Si, se ha abierto una vena, el procedimiento medico llamado embolia gaseosa, consiste en succionar aire a través de la vena del corazón.  Una cantidad grande de aire en la aurícula derecha y en el ventrículo derecho, puede causar un paro cardíaco.

Es posible que encuentre necesario aplicar presión tanto por encima como por debajo de la herida penetrante para controlar la hemorragia, que amenaza la vida, de la arteria carótida arriba y la vena yugular debajo.  También puede ser necesario que trate el estado de choque del paciente.

Siempre mantenga estabilizada la columna cervical, y con el paciente completamente inmovilizado en una camilla rígida, trasládelo rápidamente al hospital.  Asegúrese de que la vía aérea este abierta, camino al hospital y administre oxígeno a flujo alto.

Fracturas faciales


Fracturas faciales

Las fracturas de los huesos faciales, son típicamente el resultado de un impacto contuso.  Por ejemplo, la cabeza del paciente hace colisión con un volante o un parabrisas en un choque de automóvil o es golpeada por un bate de béisbol, un tubo o en un asalto.  Debemos asumir que todo paciente que ha sufrido un golpe directo en la boca o nariz, tiene una fractura facial.  Otros indicios de la posibilidad de una fractura, incluyen una hemorragia en la boca, imposibilidad de deglutir, o de hablar, dientes flojos o ausentes y/o fragmentos de hueso sueltos o móviles.  Los pacientes también pueden manifestar que “no se sienten bien”, cuando cierran la mandíbula, indicando una irregularidad en la mordida.  El traumatismo de fuerza contusa que causa fracturas faciales, también puede causar lesiones en el cuello, entonces debe hacer una inmovilización vertebral.

Las fracturas faciales generalmente no son urgencias agudas, a menos que haya hemorragia intensa; sin embargo, son indicadores de una fuerza traumática contusa significativa aplicada en esa región del cuerpo.  Una hemorragia seria de una fractura facial, puede ser una condición amenazante de vida.  Además de la hemorragia externa, existe el peligro de los coágulos de sangre en la vía aérea superior, que causan obstrucción.  Las fracturas alrededor de la cara y la boca, pueden ocasionar deformidad y fragmentos de hueso sueltos.  Sin embargo, los cirujanos plásticos pueden reparar el daño perfectamente dentro de un plazo de 7 a 10 días después de la lesión.  Asegúrese de retirar y salvar dientes sueltos o fragmentos de hueso dentro de la boca; a menudo es posible reimplantarlos.  Retire prótesis dentales y puentes para proteger que la vía aérea no se obstruya.

Otra fuente potencial de obstrucción de la vía aérea es la hinchazón la cual puede ser extrema dentro de las primeras 24 horas después de la lesión.  Si nota hinchazón durante la evaluación, o en cualquier momento mientras el paciente esta bajo su cuidado, debe verificar una posible obstrucción de vía aérea.

Los dientes desprendidos que no están causando obstrucción de la vía aérea, deben ser transportados junto con el paciente si es posible en un contenedor con parte de la saliva del paciente o leche si es posible.

26.3 EVALUACIÓN DE LAS LESIONES DE CARA Y CUELLO


26.3 EVALUACIÓN DE LAS LESIONES DE CARA Y CUELLO

Evaluación de escena

Al llegar a la escena, busque posibles riesgos y amenazas para la seguridad de su equipo, los espectadores y el paciente.  Los pacientes que están conscientes en posición supina, y tienen hemorragia bucal o facial, pueden proteger su vía aérea, tosiendo proyectando la sangre hacia usted, por lo cual se requiere protección de los ojos y tapaboca (ACS).  Además, ponga varios pares de guantes en su bolsillo para fácil acceso, en caso de que sus guantes se desgarren o haya muchos pacientes con hemorragias.  Debido al color de la sangre y a lo bien que empapa la ropa, a menudo puede identificar a los pacientes con hemorragias al acercarse a la escena.  Al observar una hemorragia, busque indicadores y consideraciones del mecanismo de lesión (ML).  Esta observación, lo ayudara a desarrollar de manera temprana, un índice de sospecha de lesiones subyacentes en el paciente que ha sufrido un ML significativo.  Considere la inmovilización de la columna vertebral.

26. LESIONES DE CARA Y CUELLO



26. LESIONES DE  CARA Y  CUELLO

La cara y el cuello son en particular vulnerables a lesionarse, por estar relativamente desprotegida en el cuerpo.  Las lesiones de los tejidos blandos y las fracturas de los huesos de la cara son comunes y varían considerablemente en su gravedad.  Algunas son potencialmente amenazantes para la vida y muchas dejan cicatrices desfigurantes si no se tratan apropiadamente.  Los traumatismos penetrantes del cuello pueden causar intensas hemorragias.  Si se forma un hematoma en esta área, puede, interrumpir o hacer mas lento el flujo sanguíneo al encéfalo, causando un evento vascular cerebral.  Con cuidados prehospitalarios y hospitalarios apropiados, lo que al principio puede verse como una lesión devastadora, puede tener un resultado sorprendentemente bueno.

Como TEM-TUM-TES, sus objetivos incluyen la prevención de daños adicionales, en particular de la columna cervical, tratamiento de los problemas agudos de la vía aérea y el control de las hemorragias.  Siempre repase la anatomía y los factores obstructivos de la vía aérea superior.

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