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Historial y examen físico enfocados – LTB


Historial y examen físico enfocados

Después de completar la evaluación inicial, determine que tipo de examen efectuara basándose en el ML: –un examen físico enfocado o una evaluación rápida-.

Examen físico enfocado

En un paciente consciente, que tiene una lesión abierta simple con un ML limitado, considere un examen físico enfocado.  Dirija su evaluación a la lesión aislada, la molestia del paciente y la región del cuerpo afectada.  Asegúrese de mantener el control de la hemorragia e identifique la localización de la lesión.  Evalúe los sistemas subyacentes.  En una extremidad lesionada, examine el pulso, la función motora y la función sensitiva.

Examen físico rápido

Si hay un traumatismo considérelo, que tal vez afecte múltiples sistemas, comience con una evaluación rápida de trauma, buscando DCAP-BTLS, para asegurarse de haber encontrado todos los problemas y todas las lesiones.  Ante un traumatismo significativo, debe evaluar con rapidez la totalidad del paciente desde la cabeza hasta los pies.

No debe retrasar el transporte de un paciente traumatizado, en particular su es uno con una hemorragia copiosa, aunque esté controlada.  Identificar las lesiones de trauma durante la evaluación rápida, puede ayudarlo a preparar su paciente para el transporte.  Por ejemplo, identificar una lesión en la cadera o en una extremidad en su paciente durante este examen, sugerirá girarlo en contra de la extremidad lesionada, de ser posible.  La inmovilizaron vertebral debe completarse aquí, incluyendo la aplicación de un dispositivo de estabilización de la columna cervical y aseguramiento de paciente en una camilla rígida, si es que aún no ha sido hecho desde la evaluación inicial.

Signos vitales iniciales

Debe examinar los signos vitales iniciales para saber si se producen cambios en el estado del paciente durante el tratamiento.  Los hallazgos identificados antes en su evaluación, como taquicardia, taquipnea, pulso débil y piel fría, húmeda y pálida, deben ser cuantificados y registrados.  Cuando la tensión arterial y la respuesta pupilar se evalúan, sus signos vitales iniciales están completos.

Una tensión arterial de menos de 100 mm Hg, con un pulso rápido, débil, piel fría y húmeda, pálida o cianótica, debe alertarlo de la presencia de una hipoperfusión y que el paciente pude tener una hemorragia significativa.  Recuerde que debe concentrarse en las hemorragias tanto visibles como invisibles.

Historial SAMPLE

A continuación obtenga un historial SAMPLE de su paciente.  Trastornos como la anemia (baja cantidad de hemoglobina en la sangre) y la hemofilia (trastorno en el cual la sangre tiene disminuida su capacidad de coagularse), pueden complicar las lesiones cerradas de los tejidos blandos.  Medicamentos como el ácido acetilsalicílico u otros fármacos que adelgazan la sangre, tomados con frecuentemente por paciente de edad avanzada, pueden hacer difícil el control de la coagulación y la hemorragia.  Si la lesión fue auto-infligida, es también un problema de conducta.  Si el paciente está inconsciente, intente obtener su historial SAMPLE de un amigo o miembro de la familia.

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Historial y examen físico enfocados – lesiones cerradas


Historial y examen físico enfocados

Después de completar la evaluación inicial, determine qué tipo de examen necesita ser practicado.  Una exploración rápida se sustenta en un ML significativo, mientras que un examen físico enfocado, en uno no significativo.   Por ejemplo, es posible que un accidente industrial durante el cual un trabajador resbala y tuerce su tobillo, no requiera de una evaluación completa del cuerpo, sino solo del tobillo.  Sin embargo, otro trabajador resbala y cae 15 metros, este si necesitara un examen rápido y completo para identificar todas las lesiones y facilitar su inmovilización y rápido traslado.

Examen físico enfocado

Centre su evaluación en una lesione cerrada aislada, la molestia del paciente y la región del cuerpo afectada.  Evalúe todos los sistemas subyacentes.  Examine el pulso, y la función sensitiva y motora en una extremidad lesionada; en el tronco, revise los aparatos respiratorios, circulatorio y el sistema nervioso en las áreas afectadas.

Examen físico rápido

Si es probable que un traumatismo intenso haya afectado múltiples sistemas, entonces inicie una rápida evaluación del traumatismo, buscando con rapidez de la cabeza a los pies DCAP-BTLS, para estar seguro de que ha encontrado todos los problemas y lesiones.

Si se encuentra un peligro que pone en riesgo la vida o una condición amenazante de vida, trátelo de inmediato.  Si no encuentra una lesión que ponga en peligro la vida, continúe con el examen físico rápido.  Comience con la cabeza y el cuello, inmovilizando de forma manual la cabeza.  Cuando lo termine, aplique un dispositivo de inmovilización de columna cervical, si es que aún no lo ha hecho.  Examine rápidamente el tórax, abdomen y las extremidades buscando hemorragias y lesiones ocultas.  Gire al paciente en una pieza como un todo, y examine la parte posterior del torso, también buscando lesiones. Una vez que se ha examinado la espalda, puede rodar al paciente a una camilla rígida y completar la estabilización de la columna vertebral.

Para girar al paciente y colocarlo en una camilla rígida u otro dispositivo de estabilización corporal, debe tomar en consideración las lesiones que se encontraron en el examen físico rápido.  Por ejemplo: no sería posible la estabilización apropiada de una pierna fracturada, durante la preparación del paciente para el transporte.   Si la fractura no se detectó en el examen físico rápido, la estabilización de la lesión con una férula durante la preparación de traslado, aumentara el retraso del transporte, cuando la camilla rígida proporcione solamente una inmoviliza con básica; tomara tiempo hasta que se permita un trabajo de ferulización más completo.

Signos vitales iniciales

Los pacientes con lesiones ocultas bajo una lesión cerrada de los tejidos blandos, pueden tener una hemorragia interna y volverse inestables con rapidez.  Determinar el conjunto de signos vitales iniciales será muy importante para identificar que tan rápido está cambiando el estado del paciente.

Signos como taquicardia, taquipnea, baja tensión arterial, pulso débil, piel fría, húmeda y pálida, denotan hipoperfusión e indican la necesidad de un tratamiento rápido en el hospital.  Recuerde que las lesiones de los tejidos blandos, aun sin un ML notable, pueden causar un estado de choque.  Los signos vitales del paciente le darán una buena comprensión de que tan bien está tolerando la lesión.

Historial SAMPLE

Haga todo lo posible para obtener un historial SAMPLE de su paciente, con él y por otras fuentes como tales como amigos y familiares;   las alertas médicas y las tarjetas en las carteras también pueden proporcionar información sobre la historia médica del paciente.   El uso del OPQRST, puede proporcionarle cientos antecedentes en las lesiones aisladas, de las extremidades.  Como tiene la oportunidad de entrevistar al paciente mucho antes que el médico de urgencias, cualquier información que reciba será muy valiosa, si su paciente pierde la conciencia.

Decisión de traslado – hemorragias


Decisión de traslado

Si el paciente que está tratando tiene un problema en la vía aérea, la respiración, o una hemorragia significativa, debe considerar trasladarlo lo mas pronto posible al hospital para el tratamiento médico, así mismo, si el paciente tiene signos y síntomas de hemorragia interna.  El estado de los pacientes que pueden tener una hemorragia significativa, se volverá inestable en forma muy tapida; el tratamiento está dirigido a atender con prontitud las amenazas de vida y a trasportar con rapidez al hospital apropiado más cercano.  Signos como taquicardia, taquipnea, hipotensión, pulso débil y piel pegajosa, indican un inminente colapso circulatorio e implican la necesidad de traslado inmediato y urgente.

Signos vitales iniciales – emergencias gineco-obstetras


Signos vitales iniciales

Evalúe los signos vitales iniciales, incluidos la frecuencia, el ritmo y la calidad del latido cardíaco, así como también la frecuencia el ritmo y la calidad respiratoria, el color, la temperatura y la condición de la piel; el tiempo de relleno capilar y la presión sanguínea.  Preste especial atención a la taquicardia e hipotensión, las cuales podrían significar hemorragia o compresión de la vena cava, o hipertensión que quizás indicaría preeclampsia.  Es típico que la presión arterial de una mujer embarazada se reduzca ligeramente durante el embarazo.  Compare sus resultados con las presiones arteriales previas, de las visitas prenatales.  La hipertensión, incluso la presión ligeramente elevada, puede indicar problemas más graves.

Signos vitales iniciales – lesiones por calor


Signos vitales iniciales

Los pacientes hipertérmicos, presentan taquicardia y taquipnea.  Mientras mantengan una tensión arterial normal, sus cuerpos compensan la pérdida de líquidos.  Cuando la tensión arterial comience a decaer, significa que ya no son capaces de compensar la pérdida de líquidos y que entrarán en choque.  Mida la temperatura de su paciente con un termómetro, de acuerdo con el protocolo.  Su evaluación de la piel del paciente ayuda a determinar qué tan serio es el problema de salud.  Por ejemplo, en el agotamiento por calor, la temperatura de la piel puede ser normal o incluso fresca, húmeda y pegajosa, sin embargo en la insolación, la piel está caliente.

Decisión de trasporte – lesiones por calor


Decisión de trasporte

Si su paciente presenta cualquier signo de insolación como por ejemplo: temperatura alta, piel roja y seca, estado mental alterado, taquicardia y mala perfusión, transpórtelo de inmediato.

Agentes anticolinérgicos


Agentes anticolinérgicos

El cuadro clásico de una persona que tomó una exceso de fármacos colinérgicos es “caliente como liebre, ciego como murciélago, seco como un hueso, rojo como betabel y loco como el sombrerero” estos son medicamento que tienen propiedades que entre otros efectos, bloquean  los nervios parasimpáticos.  Son fármacos comunes con efectos anticolinérgicos significativos: atropina, difenhidramina (Benadryl), la datura (estramonio o toloache) y ciertos antidepresivos tricíclicos.   Con excepción de la datura, estos medicamentos por lo general, no son drogas de abuso, pero se pueden tomar como sobredosis intencional.

Encontrará que con frecuencia es difícil distinguir entre una sobredosis de anticolinérgicos y una de simpaticomiméticos.  Ambos grupos de pacientes pueden estar agitados, con taquicardia y midriasis.  Una vez que se diagnostica un envenenamiento con anticolinérgico puro, el personal del departamento de urgencia podrá tratar al paciente con fisostigmina IV, de acuerdo con la gravedad dela situación.

A medida que antidepresivos nuevos, menos peligrosos, como la fluoxetina (Prozac) y la sertralina (Zoloft), llenan el mercado, podrá encontrar menos sobredosis de antidepresivos cíclicos como amitriptilina (Elavil) e imipramina (Tofranil).  Además una sobredosis de antidepresivos tricíclicos puede ocasionar efectos más graves y letales.  Esto de sebe a que el fármaco, puede bloquear el sistema de conducción eléctrica en el corazón, lo cual provoca arritmias cardiacas letales.  Los pacientes con sobredosis aguda de antidepresivos tricíclicos, deben ser transportados de inmediato al departamento de urgencias; pueden pasar de parecer “normales” al estado convulsivo y la muerte en 30 minutos.  Las convulsiones y arritmias cardiacas ocasionadas por sobredosis grave con antidepresivos tricíclicos pueden tratarse mejor en el hospital con bicarbonato de sodio IV.  Si trabaja en un sistema de niveles, deberá considerar pedir el respaldo del SVA, cuando este en camino a la escena.

Examen físico enfocado – reacciones alergicas


Examen físico enfocado

El examen físico enfocado puede ayudar a dirigir el tratamiento.  Como en todas las emergencias, su evaluación del paciente que sufre de una reacción alérgica debe incluir las evaluaciones del sistema respiratorio y circulatorio, su estado mental y de la piel.  Evalúe en busca de alteraciones del estado mental, el cual puede ser el resultado de hipoxia o del choque sistémico.  Examine con cuidado la respiración, incluido un aumento del trabajo respiratorio, el uso de los músculos accesorios, oscilación de la cabeza, posición de tripiè, dilatación de narinas (fosas nasales) y gruñidos.  Ausculte con cuidado tanto la tráquea como el tórax.

La sibilancia se presenta debido al estrechamiento de los conductos aéreos, lo cual se debe sobre todo a la contracción e los músculos en torno a los bronquios, debido a la reacción contra el alérgeno.  La exhalación normalmente es la parte pasiva y relajada de la respiración, y se vuelve más difícil a medida que el paciente intenta toser para expulsar las secreciones o mover el aire a través de la vía aérea constreñida.  El líquido de los conductos aéreos, junto con los bronquios constreñidos, producen el sonido sibilante.  Rápidamente el respirar se va volviendo más difícil e incluso es posible que el paciente deje de hacerlo.  La dificultad respiratoria prolongada, puede causar una frecuencia cardiaca acelerada (taquicardia), un estado de choque e incluso la muerte.  El estridor, que es un sonido inspiratorio agudo, que ocurre cuando se edematiza la vía aérea superior, cerca de las cuerdas vocales, la garganta, y cierra la vía aérea alta, y con el tiempo puede conducir a la obstrucción total de la vía aérea.

Recuerde que la presencia de la hipoperfusión (estado de choque) o dificultad respiratoria, indica que el paciente presenta una reacción alérgica lo bastante grave como para morir.

SIGNOS Y SÍNTOMAS COMUNES DE LA REACCIÓN ALÉRGICA
Sistema Respiratorio ·         Estornudos, comezón y flujo nasal  inicialmente

·         Tensión en el pecho o la garganta

·         Tos seca irritante y persistente

·         Ronquera

·         Respiraciones que se vuelven rápidas , trabajosas y ruidosas

·         Sibilancia y/o estridor

Sistema Circulatorio ·         Reducción de la tensión arterial por dilatación de los vasos sanguíneos

·         Aceleración del pulso inicialmente

·         Piel pálida ,y mareo al fallar el sistema vascular

·         Pérdida de conciencia y coma

Piel ·         Rubor, comezón o ardor especialmente en la cara y la parte superior del pecho

·         Urticaria sobre un área extensa del cuerpo, tanto interna como externa

·         Edematización en especial en la cara, el cuello, las manos los pies y la lengua

·         Edematización y cianosis con hormigueo en la cara, boca, pecho, pies y manos.

Otros signos ·         Ansiedad, sentimiento de desgracia inminente

·         Dolor abdominal

·         Dolor de cabeza

·         Ojos irritados y lagrimosos

·         Reducción del estado mental

 

Evalúe con cuidado la piel, en busca de inflamaciones, erupciones, ronchas o signos de la fuente de la reacción: mordeduras, picaduras o marcas de contacto.  Una erupción que se extiende con rapidez, puede ser preocupante, porque suele indicar una reacción sistemática.  La piel roja y caliente, también puede indicar una reacción sistemática pues los vasos sanguíneos pierden su actividad para constreñirse y la sangre se mueve hacia las extremidades.  Si esta reacción continua, el cuerpo tendrá dificultades.  Si esta reacción continua, el cuerpo tendrá dificultad para proveer de sangre y oxígeno a los órganos vitales, y uno de los primeros signos será el estado mental alterado, puesto que los órganos están privados de oxígeno y glucosa.

Historial y examen físico enfocados – abdomen agudo


Historial y examen físico enfocados

Los signos y síntomas de un abdomen agudo señalan una emergencia médica o quirúrgica grave.  Los síntomas de un abdomen agudo, pueden presentarse de repente o empeorar de manera progresiva

La siguiente es la lista de revisión de los signos y síntomas comunes de irritación o inflamación del peritoneo, que podrá usar para determinar si el paciente presenta abdomen agudo:

  • Dolor abdominal local o difuso y/o sensibilidad.
  • Paciente quieto que se protege el abdomen.
  • Respiración rápida y superficial
  • Dolor referido o distante
  • Anorexia, náuseas, vómito.
  • Abdomen tenso, con frecuencia distendido.
  • Estreñimiento o diarrea sanguinolenta.
  • Taquicardia
  • Hipotensión
  • Fiebre
  • Sensibilidad de rebote, o puede ser sensible cuando se hace presión directa, pero doloroso cuando se libera la presión.

Signos y síntomas – convulsiones


Signos y síntomas

Algunas convulsiones ocurren solo en un lado del cuerpo (convulsiones parciales o simples).  Otras se inician en un lado y avanzan poco a poco hasta una convulsión generalizada que afecta al cuerpo entero (convulsiones simples que se generalizan).  La mayoría de las personas que han tenido convulsiones durante toda la vida o crónicas, toleran estos eventos bastante bien, sin complicaciones, pero en algunas situaciones las convulsiones pueden señalar padecimientos mortales.

Con frecuencia un paciente puede haber presentado una advertencia previa al evento, la cual se denomina aura, como dolor abdominal o dolor de cabeza.  La convulsión se caracteriza por la pérdida repentina de conciencia, movimiento o tono muscular caótico y apnea.  Es posible que el paciente también experimente una fase tónica que por lo general dura apenas unos segundos, en el cual habrá un periodo de actividad de tono muscular extensor, mordedura de la lengua o incontinencia vesical o intestinal.

Durante la fase tónica-clónica, es posible que el paciente presente movimiento bilateral, caracterizado por rigidez y relajación muscular, que por lo general dura de uno a tres minutos.  Durante toda la fase tónica clónica, el paciente exhibe taquicardia, hiperventilación y salivación intensa.   La mayoría de las convulsiones duran de tres a cinco minutos y están seguidas por un largo periodo (entre cinco y treinta minutos o más) llamado estado postictal, en el cual el paciente no responde al inicio y recupera poco a poco la conciencia, el estado postictal se acaba, cuando el paciente recupera un nivel completo de conciencia.  De Manera paulatina, en la mayoría de los casos, el paciente comenzará a recuperarse y despertara, pero se verá aturdido, confundido y fatigado.  En contraste, una convulsión de petit mal, puede durar apenas una fracción de minuto, después de lo cual el paciente se recupera de inmediato con solo un breve espacio sin memoria del evento.

Las convulsiones que se repiten con lapsos de minutos, sin recuperación de la conciencia o que duran más de 30 minutos, se definen como estado epiléptico, y también se conocen como convulsiones recurrentes.  Por razones obvias, las convulsiones recurrentes deben considerarse como situaciones potencialmente mortales, en las cuales los pacientes requieren atención médica de emergencia.

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