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24.7 OBJETOS EMPALADOS


24.7 OBJETOS EMPALADOS

En ocasiones, un paciente tendrá empalado en su cuerpo un objeto, como por ejemplo: un cuchillo, anzuelo, astilla de madera o metal o un fragmento de vidrio.  Para tratar esta situación siga los siguientes pasos:

  1. No intente mover o retirar el objeto, a menos que este empalado en la mejilla, causando obstrucción de la vía aérea o este en el tórax e interfiera con la RCP. En la mayoría de los casos un cirujano tendrá que retirar el objeto; retirarlo en campo, puede causar más hemorragia y dañar nervios, vasos sanguíneos o músculos dentro de la herida.  Inmovilice la parte del cuerpo afectada.
  2. Quite la ropa que este cubriendo la lesión. Controle la hemorragia y aplique un apósito voluminoso para estabilizar el objeto; dependiendo de la localización y el tamaño del objeto una combinación de apósitos blandos, gasa, cinta adhesiva o una dona hecha con una venda, puede ser eficaz.  Para prevenir una lesión adicional fije en forma manual el objeto incorporándolo en el apósito.
  3. Proteja el objeto empalado, de sacudirse o moverse durante el transporte, fijándolo con cinta adhesiva como por ejemplo un vaso plástico, la parte inferior de una botella plástica, o un contenedor o cajita plástica, colocándolo sobre el objeto estabilizado y el vendaje.

Las únicas excepciones a la regla de no retirar el objeto empalado son:

  • Un objeto en la mejilla que obstruya la respiración o
  • Un objeto en el tórax que interfiera con la RCP.

Si el objeto es muy largo, corte la porción expuesta, asegurándolo primero para minimizar el movimiento y por ende, el daño y dolor.  Una vez que el objeto ha sido fijado, y la hemorragia está bajo control, proporcione pronto transporte.

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Circulación – estados de choque


Circulación

A continuación debe evaluar el estado circulatorio del paciente.  Verifique la presencia del pulso distal y si no puede obtenerlo, evalúe el pulso central.  Determine rápidamente si el pulso, es rápido, lento, débil, fuerte o ausente por completo.  El pulso rápido sugiere un choque compensado.  En el coque compensado, la piel puede estar fría, viscosa o ceniza.  Si el paciente no tiene pulso y no está respirando, empiece de inmediato la reanimación Cardio-pulmonar o RCP.

En pacientes de trauma, asegúrese de haber evaluado e identificado cualquier hemorragia que ponga en peligro la vida; si descubre una hemorragia grave, trátela de inmediato.  También debe evaluar rápidamente la temperatura, el estado y color de la piel, así como también debe verificar el tiempo del llenado capilar.

20.7 EVALUACIÓN Y REANIMACIÓN NEONATALES


20.7 EVALUACIÓN Y REANIMACIÓN NEONATALES

Antes de manejar a un neonato, recuerde que debe usar guantes y seguir las precauciones ASC.  Tan pronto nazca él bebe, beberá completar una evaluación inicial.  Por lo general, un neonato comenzara a respirar de modo espontaneo en 15 o 20 segundos después de nacer.  Sin no es así, golpee o de capirotazos suaves en las plantas de los pues, o frote su espalda, para estimular la respiración.  Si el recién nacido no respira después de 10 o 15 segundos, inicie los esfuerzos de respiración.  Deberá emplear el mismo sistema de calificación, que emplean los médicos en los hospitales para evaluar el estado del bebe: escala Apgar.   Este sistema asigna una calificación numérica (0,1 o 2) a cada una de las cinco áreas de actividad del recién nacido:

  • Apariencia: poco después del nacimiento, la piel de un neonato de piel clara o las membranas mucosas de la piel oscura, deberán tornarse rosadas. Es frecuente que los neonatos tengan cianosis en las extremidades durante unos minutos después del nacimiento, pero las manos y los pies deberán tornarse rosadas con rapidez.  El color azulado de la piel o de las mucosas generalmente señala cianosis central.
  • Pulso: si no está disponible un estetoscopio, puede medir las pulsaciones con sus dedos en el cordón umbilical o en la arteria braquial. Desde luego un bebe sin pulso requiere RCP inmediata.
  • Gestos o irritabilidad: las muecas, llanto o alejamiento en respuesta a los estímulos, resultan normales en un neonato e indican que el recién nacido va bien. La manera de probar esto es dando un ligero golpe con el dedo en la planta del pie del bebe.
  • Actividad o tono muscular: el grado del tono muscular, indica la oxigenación de los tejidos del recién nacido. Normalmente las caderas y rodillas están flexionados al nacer y en cierto grado el neonato se resistirá a los intentos de estirarlas.  Un recién nacido no debe parecer un trapo ni estar desmadejado.
  • Respiraciones: en forma normal las respiraciones del recién nacido son regulares y rápidas con llanto fuerte y bueno. Si las respiraciones son lentas, superficiales o trabajosas, o si el llanto es débil es posible que el recién nacido tenga insuficiencia respiratoria y deba ser asistido con ventilación.  La ausencia completa de respiraciones o llanto es obviamente un signo grave; además de las ventilaciones asistidas es posible que sea necesaria la RCP.

El total de los cinco números es la puntuación Apgar.  La calificación perfecta es 10.  La puntuación Apgar deberá calcularse en el primer minuto después del nacimiento y cinco minutos después de este.  La mayoría de los neonatos tendrán una calificación entre 7 u 8 en el primer minuto y de 8 a 10 después de cuatro minutos.  El cuadro siguiente muestra como calcular la puntuación Apgar.

SISTEMA DE PUNTUACIÓN APGAR

Área de actividad

2 1

0

Apariencia Todo el bebe se ve rosado El cuerpo es rosado pero las manos y los pies permanecen azules Todo el bebe se ve azul o pálido
Pulso Más de 100 latidos por minuto Menos de 100 latidos por minuto Pulso ausente
Gestos o irritabilidad Llora y trata de mover el pue alejándolo del dedo que le golpeo la planta. emite un grito débil en respuesta a estimulo no llora ni  reacciona al estimulo
Actividad o tono muscular Se resiste a los intentos por estirarles su cadera y rodillas Hace intentos débiles por resistir al estiramiento Está totalmente desgonzado , sin tono muscular
Respiración Respiraciones rápidas Respiraciones lentas Ausencia de respiración

Tenga en cuenta si asistió al nacimiento o llego y se encontró con que el parto ya había tenido lugar.  Ahora tiene dos pacientes que requieren evaluación y cuidados: la madre y el neonato.  Siga estos pasos para evaluar al recién nacido:

  1. Calcule con rapidez la puntuación Apgar, para establecer los valores iniciales de las funciones vitales del bebe.
  2. La succión y estimulación, deben dar como resultado un aumento inmediato en las respiraciones. Si no es así, deberá iniciar la ventilación artificial de acuerdo con los protocolos SVB.  A diferencia de los adultos, que pueden tener un paro súbito, los neonatos que tienen problemas por lo general un paro respiratorio primero.  Por lo tanto es esencial mantener al recién nacido con ventilación y oxigenación adecuadas.
  3. El recién nacido respira bien, deberá revisar la frecuencia del pulso por palpación en la arteria braquial braquial o las pulsaciones del cordón umbilical. Esta frecuencia deberá ser de por lo menos 100 latidos por minuto.  Si no es así, inicie la ventilación artificial; esta por si sola puede incrementar la frecuencia del pulso del bebe, re evalúe las respiraciones y la frecuencia cardíaca por lo menos cada 30 segundos para asegurarse de que la velocidad del pulso aumenta y que las respiraciones vuelen a ser espontaneas.
  4. Evalúe el color de la piel del recién nacido en busca de cianosis central. Si la encuentra, administre oxígeno a flujo elevado (10ª 15 L/min) mediante tubos de oxigeno que se sostienen cerca de la cara del neonato.
  5. Recuerde que ahora tiene dos pacientes.  Deberá solicitar una segunda unidad lo más pronto posible si determina que el recién nacido tiene problemas.
Medidas de rescate para un recién nacido que no respira
Evaluación de apoyo ·         Temperatura (caliente y seco)

·         Vía Aérea (posición y succión)

·         B – respiración (estimular el llanto)

·         Circulación (frecuencia cardiaca y color)

Intervenciones de soporte vital básico ·         Seque y caliente al bebe

·         Limpie la vía aérea con una perilla o jeringa

·         Estimule al neonato sino responde

·         Use un dispositivo BVM para ventilar al neonato si es necesario.  Esto se requiere en muy cosas ocasiones.

·         Realice compresiones del pecho si no hay pulso.

Para evaluar la respiración de un recién nacido, observe si este está llorando.  El llanto es prueba de que el bebe respira.  La respiración de un neonato puede ser ligeramente irregular, esto es normal, los jadeos y gruñidos, por lo general son signos de incremento en el trabajo respiratorio y de dificultad respiratoria.

Si la respiración del bebe no es visible, este requiere intervención inmediata.  En ocasiones es posible estimular la respiración con solo tocar al recién nacido y succionar.  Si el bebe aun jadea después de secarlo y succionarlo, es probable que una mayor estimulación no mejore la ventilación.  Si la estimulación no es eficaz o el bebe aun jadea, se requerirá den ventilación asistida.

En situaciones en las cuales se requieren ventilaciones asistidas, empleara un dispositivo BVM, para neonatos.  Cubra la boca y nariz del recién nacido con la mascarilla e inicie la ventilación con oxígeno de flujo elevado a una velocidad de 40 a 60 respiraciones/ por minuto. Asegúrese de tener un buen sello entre mascarilla y cara.  Emplee presión suave para hacer que el pecho se levante con cada respiración.  En un inicio, es posible que sea necesario derivar la válvula de sobre presión para lograr esto.

Si la ventilación asistida tuvo éxito, usted podrá ver ambos lados del pecho elevarse y escuchar los sonidos respiratorios.  Después de 30 segundos de ventilaciones adecuadas, evalúe la frecuencia cardíaca.  Si esta es de por lo menos 100 latidos por minuto y el recién nacido respira de modo espontaneo, puede detener la ventilación asistida.  No la detenga de repente; disminuya de modo paulatino la frecuencia y presión de las ventilaciones para determinar si el recién nacido continuara con una respiración adecuada por sí mismo.  Si no es así, mantenga la ventilación asistida hasta que lo haga.  Es posible que estimular con suavidad al neonato mediante la frotación le ayudará a mantener sus respiraciones.

Si la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto y no aumenta con la ventilación, continúe con la ventilación asistida e inicie las compresiones cardiacas.  Aunque este recién nacido tenga pulso, la frecuencia cardiaca y la salida de sangre del corazón no son adecuadas para las necesidades de un recién nacido.

Hay dos maneras de dar compresiones de pecho a un neonato.  Siga los pasos de las destrezas de la gráfica que indican el método preferencias:

  1. Encuentre la posición adecuada: un dedo por debajo de la línea imaginaria trazada entre los pezones, en el tercio medio del esternón.
  2. En un neonato a término de tamaño normal, coloque ambas manos rodeando el cuerpo del bebe de manera que sus pulgares estén lado a lado, apoyados en el tercio medio del esternón y el resto de sus dedos rodeen el tórax. En bebes prematuros o muy pequeños es posible que tenga que colocar un pulgar sobre el otro para realizar las compresiones de pecho.
  3. Presione ambos pulgares con suavidad contra el esternón. El pecho del recién nacido es fácil de comprimir.  Utilice solo la fuerza suficiente para comprimir el esternón un tercio de profundidad del pecho o sea de 0.5 a 1.5 centímetros.

Si sus manos son demasiado pequeñas para rodear el pecho, deberá usar los dedos medio y anular de una mano para hacer las compresiones, mientras su otra mano sostiene la espalda del bebe.

Durante la pausa después de cada tercera compresión, se aplica la ventilación con un dispositivo BVM.  Deberá aplicar 100 compresiones y 20 ventilaciones por minuto para obtener un total de 120 “eventos” por minuto.  Tenga en cuenta que la ventilación es absolutamente crucial para el éxito en la reanimación del neonato.

Si el recién nacido no comienza a respirar por sí mismo o no tiene una frecuencia cardíaca adecuada, continúe la RCP en camino al hospital.  Una vez que se inicia la RCP no se debe detener hasta que el neonato responda con respiraciones y ritmo cardíaco adecuado o un médico lo declare muerto.  ¡”No se de por vencido!  Muchos neonatos han sobrevivido sin daño cerebral después de periodos prolongados de una RCP eficaz.  Si el recién nacido se presenta con dificultades, no deberá esperar a medir la puntuación Apgar, por lo contrario debe iniciar las medidas de cuidado adecuado de inmediato.

Vía aérea, respiración y circulación – ahogamiento y buceo


Vía aérea, respiración y circulación.

Debe emplear las medidas acostumbradas de SVB, para cualquier paciente que se encuentre en, o se haya lesionado en el agua.  Comience por abrir la vía aérea y evaluar la respiración en pacientes que no respondan, utilice un complemento de vía aérea, para facilitar las ventilaciones BVM, según se requiera.  de acuerdo con el protocolo, succione el paciente si vomita o presenta secreciones  rosadas y espumosas en la vía aérea.  Proporcione ventilaciones BVM, si la respiración es inadecuada, verifique el pulso; puede ser difícil de encontrarlo debido a la constricción de los vasos sanguíneos periféricos y por una frecuencia cardiaca baja.  No obstante, si el pulso es indetectable, inicie la RCP de acuerdo con los lineamientos del SVB.

Si el paciente no responde, proporcione oxígeno de flujo elevado con una mascarilla no recirculante y posicione al paciente para proteger la vía aérea de aspiración en caso de vómito.  Evalúe al paciente para determinar si hay perfusión adecuada y trate para choque mediante el mantenimiento de la temperatura normal corporal y el mejoramiento de la circulación a través de la posición.  Si la queja principal sugiere traumatismos, valore para sangrado y trate de acuerdo con esto.

Lesiones espinales en los incidentes de sumersión


Lesiones espinales en los incidentes de sumersión

Los incidentes de sumersión pueden complicarse por fracturas de columna y lesiones en la médula espinal.  Deberá suponer que existen lesiones espinales con las siguientes condiciones:

  • La sumersión como resultado de un accidente al tirarse al agua, al hacer un clavado o de una caída.
  • El paciente esta inconsciente y no hay información disponible para descartar la posibilidad de un mecanismo que causara lesión en el cuello.
  • El paciente esta consciente, pero se queja de debilidad, parálisis o adormecimiento en brazos y piernas.
  • Sospecha da posibilidad de lesión espinal a pesar de lo que dicen los testigos.

La mayoría de las lesiones espinales en incidentes por clavados afectan la médula cervical.  Cuando haya sospecha de lesión espinal deberá proteger el cuello de posibles lesiones, o lesiones adicionales, esto significa que tendrá que estabilizar la posible lesión mientras el paciente aún se encuentra en el agua.  Siga los siguientes pasos:

  1. Voltee al paciente en posición supina. Por lo general se requiere de dos rescatistas para voltear sin peligro al paciente, aunque en algunos casos bastara con uno.  Gire siempre la mitad completa superior del cuerpo del paciente como una unidad.  Girar solo la cabeza, por ejemplo, puede agravar la lesión en la médula cervical.
  2. Restaure la vía aérea, he inicie la ventilación. La ventilación inmediata es el tratamiento primario de todos los pacientes de ahogamiento o casi ahogamiento, tan pronto el paciente esta boca arriba en el agua.  Utilice una mascarilla de bolsa si está disponible.  Pida al otro rescatista que sostenga la cabeza y el tronco como una unidad, mientras abre la vía aérea e inicia la ventilación.
  3. Haga flotar un respaldo o una camilla acuática debajo del paciente, mientras continua con la ventilación.
  4. Asegure el tronco y la cabeza al respaldo de la camilla o el elemento flotante, para eliminar el movimiento de la columna cervical. No saque el paciente del agua hasta que haya terminado sta operación.
  5. Retire al paciente del agua, sobre la camilla o respaldo flotante.
  6. Cubra al paciente con una cobija. Administre oxigeno si el paciente respira de manera espontánea.  Inicie la RCP si no hay pulso.  La compresión cardiaca eficaz o la RCP son en extremo difíciles de realizar, si el paciente aún está en el agua.

Circulación – hipotermia


Circulación

Si no logra sentir el pulso radial, palpe con suavidad el pulso carotideo y espere 30 o 45 segundos antes de decidir si el paciente carece de pulso.  Los médicos no están de acuerdo acerca de la sabiduría de realizar el SVB o RCP en un paciente con hipotermia que parece carecer de pulso.  Tal paciente de hecho puede encontrarse en una especie de “hielera metabólica”, “hibernación”, y haber logrado un equilibrio metabólico, que el SVB podría alterar.  Incluso una frecuencia del pulso de 1 o 2 latidos por minuto, indica actividad cardiaca, y cualquier actividad cardiaca puede recuperarse de modo espontáneo, una vez que se caliente el centro del cuerpo.  No obstante, hay evidencia de que el SVB, cuando se efectúa de la manera correcta, aumentará el flujo sanguíneo hacia las partes críticas del cuerpo.  Por esta razón, algunas autoridades recomiendan iniciar el SVB en un paciente con hipotermia y sin pulso.

La American Heart Association recomienda que se inicie la RCP, si el paciente carece de pulso detectable o de respiración.  De nuevo, para un paciente con hipotermia, esto puede requerir de una revisión prolongada del pulso.

La perfusión se verá comprometida sobre la base, del grado de frío que sufra el paciente.  Su evaluación de la piel no será útil para determinar si hay choque; asuma que el choque está presente y haga el tratamiento de acuerdo con ello.  El sangrado puede ser difícil de detectar debido a la lentitud de la circulación y a la ropa gruesa.  Si la evaluación de la escena, el ML o la queja principal sugieren que es posible que haya sangrado, búsquelo.

Circulación EVC


Circulación

Su evaluación de la circulación del paciente, debe iniciarse con la revisión del pulso, especialmente si el paciente no responde.  Si no encuentra el pulso, comience de inmediato con el RCP y conecte un DAE.  Si el paciente responde, determine si el pulso es rápido o lento, débil o fuerte.  ¿Está en choque e paciente?  La administración de oxígeno es útil para limitar los efectos de la hipoperfusión hacia el cerebro.  Tenga cuidado de no elevar en forma agresiva los brazos o piernas de un paciente para tratar el choque.  Esto incrementa la sangre en el cerebro y puede agravar la hemorragia.

Conozca y siga su protocolo local.  Evalúe al paciente con rapidez respecto a sangrado interno, con base a la queja principal.  Es poco probable que su paciente haya sufrido un traumatismo, pero aun así, debe considerar la posibilidad y evaluar de modo apropiado.

CAUSAS COMUNES DE TRASTORNOS CEREBRALES


13.3 CAUSAS COMUNES DE TRASTORNOS

CEREBRALES

Diferentes trastornos pueden ocasionar disfunción cerebral junto con otros síntomas neurológicos, y afectar el nivel de conciencia, el habla o el control de los músculos voluntarios.  Como regla general, si el problema cerebral es producto principal de trastornos cardiacos y pulmonares, el cerebro en su totalidad se verá afectado.  Por ejemplo: sin ningún flujo sanguíneo (paro cardiaco), el paciente caerá en coma y podrá presentar daño cerebral en un lapso de minutos, incluso si la RCP se realiza de inmediato.  No obstante, el problema primario está en el cerebro, como resultado de un mal suministro de sangre a la parte media del hemisferio cerebral izquierdo, también es posible que el paciente no sea capaz de mover parte del lado derecho del cuerpo.

Estas podrían ser el brazo o la pierna derecha, o los músculos faciales.  Los niveles bajos de oxígeno en el torrente sanguíneo, debido a una enfermedad pulmonar, puede afectar al cerebro entero, lo cual con frecuencia produce ansiedad, inquietud y confusión.

El EVC es una causa común de trastorno cerebral, potencialmente tratable.  Otras afecciones cerebrales incluyen infecciones y tumores, así como también las convulsiones o el EMA;  aprender a entender, comunicarse y cuidar a estos pacientes, nos ayudara a darle una mejor atención.

Paro cardiaco durante el transporte


Paro cardiaco durante el transporte

Si viaja hacia el hospital con un paciente inconsciente, revise el pulso por lo menos cada 30 segundos.  Si no hay puso, siga los pasos que se indican a continuación:

  1. Detenga el vehículo.
  2. Si el DAE no está disponible de inmediato, lleve a cabo la RCP hasta que lo este.
  3. Analice el ritmo.
  4. Aplique la descarga, si esta indicado.
  5. Continúe con la reanimación de acuerdo con su protocolo local.

Si está en camino con un paciente adulto inconsciente que presenta dolor precordial y pierde la conciencia, realice los siguientes pasos:

  1. Determine si hay pulso
  2. Detenga el vehículo
  3. Si el DAE no está disponible de inmediato, realice RCP hasta que lo este.
  4. Analice el ritmo
  5. Aplique una descarga, si está indicado.
  6. Inicie las compresiones y continúe con la reanimación de acuerdo con los protocolo local, incluido el traslado del paciente.

Algoritmo DAE


Algoritmo DAE

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