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Vía aérea, respiración y circulación – evaluación inicial – lesiones de ojos


Vía aérea, respiración y circulación

Cuando comience la evaluación inicial, considere la necesidad de hacer una inmovilización vertebral manual, mientras determina si el paciente tiene la vía aérea permeable y despejada.  Si el paciente es no responsivo o tiene un nivel de conciencia notablemente alterado, considere la inserción de una cánula orofaringea o nasofaríngea del tamaño apropiado, según sea necesario, para ayudar a mantener la vía aérea.  Verifique ruidos respiratorios claros y simétricos, luego administre oxígeno en flujo alto o suministre ventilación asistida con un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla, según se requiera, dependiendo del nivel de conciencia de su paciente, así como también la frecuencia y calidad de la respiración.  Recuerde que las lesiones traumáticas del ojo, como cualquier otra lesión facial, tienen el potenciar de afectar la vía aérea y debe vigilarse.

Palpe la pared del pecho en búsqueda de DCAP-BLS [deformidades, contusiones, abrasiones, punciones/penetraciones, quemaduras (Burns), laceraciones y edemas (swelling), sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación].  Debe examinar con rapidez la frecuencia y calidad del pulso; determinar el estado, color y temperatura de la piel, y verificar el tiempo de llenado capilar.  Si es visible una hemorragia notable, debe iniciar los pasos necesarios para controlarla.  La hemorragia significativa es una condición amenazante de vida.  Si el paciente tiene una hemorragia obvia que pone en peligro la vida, debe controlarse de inmediato.  Esto puede ser difícil de hacer sin causar presión indebida sobre el propio ojo, en presencia de un traumatismo facial intenso; sin embargo, debe tener cuidado de no poner presión sobre el ojo durante el vendaje porque puede empeorar la lesión.  Las heridas en los tejidos blandos del parpado y el área circundante, tienden a sangrar libremente, pero por lo general no amenazan la vida y suelen ser fáciles de controlar.

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Examen físico detallado – quemaduras


Examen físico detallado

Si el paciente está estable y no persisten los problemas detectados durante la evaluación inicial, entonces efectúele un examen físico detallado, como se expone en la sección III capítulo 8 sobre evaluación del paciente.  Muchas veces los tiempos cortos del transporte y las condiciones inestables del herido hacen impráctica esta evaluación.

Cuidados médicos de urgencia – quemaduras


Cuidados médicos de urgencia

Su primera responsabilidad al atender a un paciente con una quemadura es detener el proceso y prevenir lesiones adicionales.  Siga los siguientes pasos para atender a un paciente quemado.

  1. Siga las precauciones del ASC. Como una quemadura destruye la capa protectora de la piel del paciente, use siempre guantes y protección ocular cuando trate al paciente quemado.
  2. Aleje al paciente de la fuente de calor. Si parte de su ropa esta ardiendo, envuélvalo con una cobija o siga las directrices especificas del protocolo de su departamento de bomberos local para extinguir las llamas y luego retire cualquier ropa que ha estado ardiendo y/o joyería.
  3. Sumerja el área en agua estéril o solución salina fría. Siempre y cuando lo permita su protocolo local, y cúbrala con un apósito limpio, húmedo y frío, si la piel o la ropa están calientes.  Esto no solo detiene la quemadura sino que además calma el dolor.  Sin embargo, la inmersión prolongada puede aumentar el riesgo de infección e hipotermia. Por esta razón no debe mantener la parte afectada bajo agua por más de 10 minutos.  Si la quemadura se ha detenido antes de que llegar, no sumerja la parte afectada en absoluto.  Como alternativa a la inmersión, el área quemada puede ser irrigada hasta que la quemadura se detenga, seguida por la aplicación de un apósito estéril.
  4. Administre oxígeno a flujo alto. Recuerde también que mueren más víctimas de incendios por inhalar humo, que por quemaduras de la piel.  Un paciente que tiene quemaduras faciales o inhalado humo, puede tener dificultad respiratoria;  por lo tanto debe administrar oxígeno a flujo alto, tenga en cuenta que una persona que parece estar respirando bien al principio, puede experimentar dificultad respiratoria intensa de forma súbita.  Por lo tanto evalúe continuamente la vía aérea por posibles problemas.
  5. Examine rápidamente la gravedad de las quemaduras. Luego cubra el área quemada con un apósito seco y estéril para prevenir cualquier contaminación adicional.  La gasa estéril es mejor si el área no es demasiado grande; puede cubrir áreas más grandes con una sábana blanca limpia.  Es muy importante no aplicar ninguna cosa sobre el área quemada.  Nunca use pomadas, lociones o antisépticos de ningún tipo.  Además no rompa de forma intencional las ámpulas o ampollas.
  6. Verifique las lesiones por trauma y otros trastornos médicos. Podrían ser condiciones amenazantes de vida.  La mayoría de los pacientes que han sufrido quemaduras, tienen signos vitales normales y pueden comunicarse al principio, lo que hace más fácil su evaluación.
  7. Trate al paciente en estado de choque.
  8. Una quemadura extensa puede producir hipotermia (perdida de calor corporal). Prevenga la perdida de calor adicional cubriendo al paciente con sabanas abrigadas.
  9. Proporcione transporte rápido de acuerdo con el protocolo local. No retrase el transporte para efectuar una evaluación prolongada, ni cubra las quemaduras en un paciente crítico.

Evaluación continua – quemaduras


Evaluación continua

Repita la evaluación inicial y la toma de signos vitales.  Reevalúe las intervenciones y el tratamiento que ha proporcionado al paciente, en particular los usados para tratar el estado de choque.

Comunicación y documentación

Proporcione al personal del hospital una descripción del cómo se produjo la quemadura; muchas veces, ellos pueden determinar el diluyente apropiado para las quemaduras químicas o cualquier otro tratamiento apropiado para otros tipos de quemaduras con un previo aviso.  Su informe u documentación deben incluir, la extensión de las quemaduras.  Esto debe comprender la cantidad de superficie corporal implicada, la profundidad de la quemadura y su localización.  Por ejemplo: pude decir el 10% de la quemadura de espesor completo o tercer grado, el 15% de la quemadura de espesor parcial o segundo grado y el 25% de la quemadura superficial o de primer grado, en el tórax, abdomen, y extremidad inferior izquierda; si están afectadas áreas especiales como lo son los órganos genitales, las manos, los pies, la cara o circunferenciales, deben ser mencionadas y documentada de forma específica.

Intervenciones – quemaduras


Intervenciones

El objetivo del tratamiento de los pacientes quemados, es detener el proceso de la quemadura, evaluar y tratar la respiración, dar apoyo a la circulación y proporcionar un rápido traslado.  Como los pacientes quemados son también pacientes de trauma, si sospecha de lesionen de columna proporcione una estabilización vertebral completa.  La administración de oxigeno es imperativa, por la inhalación de humos, pero también es útil en quemaduras menores.  Si el paciente tiene signos de hipoperfusión, trate de forma enérgica el estado de choque y proporcione un rápido transporte al hospital.   Cubra todas las quemaduras de acuerdo con sus protocolos locales.  El riesgo de infección es muy alto y puede reducirse si cubre grandes áreas que estén quemadas con sabanas para quemaduras estériles o mantas limpias. No retrase el transporte del paciente lesionado de gravedad in situ para completar los tratamientos que o sean necesarios, como por ejemplo: inmovilizar fracturas en las extremidades; en vez de esto, complete estos tratamientos en ruta al hospital.

Historial y examen físico enfocados – quemaduras


Historial y examen físico enfocados

Examen físico rápido o enfocado

Después de completar la valoración inicial, determine cual evaluación realizara enseguida, un examen físico rápido o examen físico enfocado.  En el paciente consiente con lesiones aisladas y un ML limitado, considere un examen físico enfocado.  Centre su atención en una lesión aislada, en la molestia principal de paciente y en la región del cuerpo afectada.  Si el paciente ha sufrido un pequeña de quemadura en el cuerpo, enfóquese en esa lesión.  Coloque un apósito sobre esa lesión con un vendaje apropiado; note la localización y estime el tamaño de la lesión y además evalúe todos los sistemas subyacentes.  En el caso de un miembro, evalúe el pulso, la función motora y la función sensitiva en la extremidad lesionada.

Si existe una cantidad significativa de superficie corporal quemada o un traumatismo intenso que puede afectar múltiples sistemas, comience con una evaluación rápida de trauma, examinando de inmediato al paciente, desde la cabeza hasta los pies, buscando DCAP-BTLS, para asegurarse de encontrar todos los problemas y lesiones.  Haga un estimado de la extensión del área quemada, empleando la regla de los nueve, e informe a la dirección médica.  Prepare al paciente para trasladarlo, basado en sus hallazgos, recuerde estabilizar a su paciente por posibles lesiones vertebrales, según sea necesario.  No debe retrasar el transporte de un paciente gravemente lesionado para completar un examen físico detallado.   El examen físico detallado puede iniciarse durante el transporte.

Signos vitales iniciales e historial SAMPLE

Su examen físico le ayuda a comprender que ha pasado en el exterior del paciente.  Los signos vitales son una buena indicación de cómo esta evolucionando el paciente en su interior.  Determinar los signos iniciales desde un principio le ayudara a conocer como está tolerando el paciente sus lesiones, mientras va camino al hospital.  Esto se puede hacer en la ambulancia rumbo al hospital, disminuyendo así la demora del tratamiento definitivo en un paciente con quemaduras de grado moderado a intenso; con frecuencia el estado de choque es pronosticado en un paciente quemado, la tensión arterial, el pulso y la evaluación de la piel son signos importantes que se deben obtener, para determinar la perfusión.

Evaluación inicial – quemaduras


Evaluación inicial

Impresión general

Al acercarse al paciente de trauma por quemaduras, indicios sencillos pueden ayudarlo a identificar que tan graves son las lesiones y que tan rápido tiene que evaluarlo y tratarlo.  Si su paciente lo recibe con voz tonca o le comunica que ha estado encerrado en un espacio con un incendio o una fuente intensa de calor, esto debe ser una indicación de un ML importante.  En forma similar, si el paciente tiene vello facial, las cejas, los pelos nasales o el bigote quemados, su impresión general puede ser que el paciente tiene un problema potencial en la vía aérea y/o respiratoria.

El abuso de niños y ancianos son situaciones desagradables de tratar, desafortunadamente, a menudo son entornos que incluyen quemaduras.  Al entrar en una escena en la cual hay quemaduras implicadas esté atento a fuentes de alarma o “luces rojas”, que puedan indicar abuso.

El paciente quemado puede tener lesiones gráficas, sin embargo, no debe distraerse de la evaluación inicial; al comienzo ésta siempre debe ser considerar la necesidad de estabilización vertebral manual y determinar la capacidad de responder usando el AVDI.

Vía aérea y respiración

Asegure que el paciente tiene la vía aérea despejada y permeable, si el paciente no responde o tiene un nivel de conciencia alterado de forma significativa, considere colocar una cánula orofaringea o nasofaríngea del tamaño apropiado.  Este alerta ante signos del paciente que haya inhalado gases o vapores calientes,  así como también, tenga pelo facial quemado u hollín presente dentro o alrededor de la vía aérea; secreciones copiosas y tos frecuente, también pueden indicar una quemadura respiratoria.  Debe realizar la evaluación con rapidez, para identificar una respiración inadecuada.  Palpe la pared torácica, para buscar DCAP-BTLS.

Verifique ruidos respiratorios claros y simétricos, y administre oxígeno a flujo alto o proporcione ventilaciones asistidas con un dispositivo BVM, según sea necesario, dependiendo del nivel de conciencia, así como de la frecuencia y calidad respiratoria de su paciente; evalúe y trate a estos pacientes por posibles lesiones vertebrales y problemas de la vía aérea , de manera concurrente.  La forma en que abra la vía aérea depende de si se sospecha o no una lesión del cuello.  ¿Se habrá cuido el paciente?, ¿las circunstancias que rodean el ML sugieren una posible lesión vertebral?

Circulación – Decisión de transporte – quemaduras


Circulación

Debe evaluar rápidamente la frecuencia y calidad del pulso, determinar la perfusión, sobre la base del estado, color y temperatura de la piel y el tiempo de llenado capilar.  Si ve una hemorragia abundante, debe tomar las medidas necesarias para controlarla.  La hemorragia es una condición amenazante de vida, por ende debe controlarse de inmediato; el estado de choque se desarrolla con frecuencia en pacientes quemados; de apoyo a su circulación elevando los brazos y la piernas de forma apropiada o colocando al paciente en posición de Trendelemburg.  También debe tratar el estado de choque previniendo la pedida de calor.  Esto es muy importante, porque la piel lesionada tiene solo una limitada capacidad para regular la temperatura del cuerpo.

Decisión de transporte

Si su paciente que está tratando, tiene un problema de la vía aérea o respiratorio por quemaduras notables, hemorragia externa copiosa o signos y síntomas de hemorragia interna, debe considerar transportarlo en forma rápida al hospital para su tratamiento.  La presencia de proveedores de cuidados de SVA, puede ser apropiada en el caso de pacientes con quemaduras de 2 grado-moderado a 3 grado-intenso, o quemaduras de la vía aérea o pulmones.  Los proveedores de SVA, pueden tratar a estos pacientes con intubación endotraqueal y líquidos intravenosos, para darle soporte a problemas de la vía aérea, respiración y circulación (estado de choque).  Estas situaciones pueden progresar tan rápido que la ayuda inmediata de SVA puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte.

Valoración de las quemaduras


Valoración de las quemaduras  

Evaluación de la escena

Los pacientes quemados pueden ser muy difíciles de tratar, tanto de manera psicológica como emocional.  Es fácil estar abrumado por la vista, ruidos y el olor de las víctimas quemadas.  No solo debe prepararse mentalmente un paciente quemado, sino prepárese también  emocionalmente.  Céntrese en su paciente y en los cuidados inmediatos, no se deje atrapar por tópicos alrededor del abuso del niño o el anciano, o por el aspecto dramático de las heridas.

Aprenda bien sus protocolos y enfóquese en su objetivo: evaluar con rapidez, tratar y transportar a su paciente lo mas pronto posible al hospital apropiado.

Al llegar a la escena, obsérvela con relación a posibles amenazas a la seguridad del equipo, espectadores y el paciente.  Cuando responda a una lesión por quemaduras, asegúrese de que los factores que condujeron al paciente a la quemadura no planteen un riesgo para usted ni para su equipo.  ¿Esta desconectada la corriente eléctrica?, ¿está seguro el escape de la sustancia química?, ¿se ha extinguido el fuego?.

En los impactos vehiculares, asegúrese de que no hay cables eléctricos energizados sueltos, ni escapes de combustibles en el área en la que estará trabajando.  Comience con la seguridad de la escena como la mas alta prioridad.  Si determina que la compañía eléctrica, el departamento de bomberos o las unidades de SVA son necesarias, solicite los recursos adicionales con antelación.  Anticípese al uso de los guantes, y la protección ocular, con cualquier paciente quemado y use batas cuando se esperen lesiones graves.  Recuerde que el paciente quemado es un paciente traumatizado.  Considere el potencial de lesiones de la columna vertebral y otras lesiones.

Gravedad de las quemaduras


Gravedad de las quemaduras

La gravedad de una quemadura puede incluir en la elección de un tipo de tratamiento.  Cinco factores le ayudaran a determinar la gravedad de una quemadura:

  1. ¿Cuál es la profundidad de la quemadura?
  2. ¿Cuál es la extensión de la quemadura?

Estos dos primeros factores son los más importantes; después de determinarlos, hágase las siguientes preguntas:

  1. ¿están implicadas áreas críticas como la cara, las vías respiratorias superiores, las manos, los pies, los órganos genitales? Incluidas en las áreas críticas también están las quemaduras circunferenciales, que son las quemaduras que se extienden por completo alrededor de una parte del cuerpo como un brazo o pie.
  2. ¿hay trastornos médicos o lesiones preexistentes?
  3. ¿es el paciente menor de 5 años o mayor de 55 años?

Si la respuesta a estas últimas preguntas es si, entonces debe cubrir el grado de la clasificación de las quemaduras.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS EN ADULTOS

Quemaduras criticas
  • Quemaduras de tercer grado o espesor completo que incluyen manos, pies, cara, vía aérea superior, órganos genitales o quemaduras circunferenciales de otras áreas.
  • Quemaduras de tercer grado o espesor completo que cubran mas del 10% del área de la superficie corporal.
  • Quemaduras de segundo grado o espesor parcial, que cubran mas del 30% del área de la superficie del cuerpo.
  • Quemaduras asociadas con lesiones respiratorias como inhalación de humo o lesiones por inhalación.
  • Quemaduras complicadas con fracturas.
  • Quemaduras en pacientes menores de 5 años o mayores de 55, que se clasificarían como “moderadas” en adultos jóvenes.
Quemaduras moderadas
  • Quemaduras de tercer grado o espesor completo, que cubren del 2 al 10% del área de superficie corporal, excluyendo manos, pies, cara, órganos genitales o vía aérea superior.
  • Quemaduras de segundo grado o de espesor parcial que cubren del 15 al 30% del área de superficie corporal.
  • Quemaduras de primer grado o superficiales que cubren mas del 50% del área de superficie corporal.
Quemaduras menores
  • Quemaduras de tercer grado o espesor completo que cubren menos del 2% del área de a superficie corporal.
  • Quemaduras de segundo grado o espesor parcial, que cubren menos del 15% del área de superficie corporal.
  • Quemaduras de primer grado o superficiales que cubren menos del 50% de la de superficie corporal.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS EN LACTANTES Y NIÑOS

Quemaduras criticas
  • Quemaduras de espesor completo o tercer grado, o espesor parcial o segundo grado, que cubren más del 20% del área de superficie corporal total.
  • Quemaduras que impliquen manos, pies, cara, vía aérea u órganos genitales.
Quemaduras moderadas
  • Quemaduras de espesor parcial o segundo grado que cubran del 10 al 20% del área de superficie corporal.
Quemaduras menores
  • Quemaduras de espesor parcial o primer grado que cubren menos del 10% del área de superficie corporal.
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