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Historial y examen físico enfocado – lesiones de abdomen y genitales


Historial y examen físico enfocado

Normalmente, efectuara la historia y el examen físico enfocados de la misma forma, a todos los pacientes con lesiones abdominales y genitales.  Quite o afloje la ropa para exponer las regiones del cuerpo para la evaluación física.  Proporcione un ambiente privado, tanto como sea necesario, hasta que esté en la parte de atrás de la ambulancia.  Debe permitirle al paciente sin sospecha de lesión vertebral, permanecer en una posición cómoda: con las piernas flexionadas hacia el abdomen.  No debe forzar al paciente con sospecha de lesión vertebral a permanecer plano durante el examen físico o el transporte.  Determine qué proceso de evaluación físico usara:  examen físico rápido o examen físico enfocado.

Use DCAP-BLS, para ayudar a identificar los signos y síntomas de la lesión.  Inspeccione y palpe el abdomen para la presencia de Deformidades, que pueden ser sutiles en lesiones abdominales.  Busque la presencia de Contusiones y Abrasiones, que pueden ayudar a localizar los puntos de impacto e indicar una lesión interna significativa.   No debe pasar por alto las posibles heridas por Punciones y otras lesiones Penetrantes, pues el grado de estas lesiones, puede ser una condición amenazante de vida.  La presencia de quemaduras o Burns, debe notarse y tratarse apropiadamente.  Palpe buscando hipersensibilidad e intente localizarla en un cuadrante especifico del abdomen.  Identifique y trate cualquier Laceración con apósitos aportados.  La edematización o Swelling puede implicar al abdomen globoso e indica una lesión intraabdominal notable.

En los pacientes pediátricos, el hígado y el bazo son muy grandes en el abdomen y se lesionan más fácilmente.  Las costillas flexibles y blandas de los lactantes y niños pequeños, no protegen muy bien estos dos órganos.

Examen físico rápido de un ML significativo

Si el paciente ha recibido un ML significativo, un examen físico rápido lo ayudara a identificar cualquier lesión que su paciente pueda tener, no solo abominar.  Empiece por la cabeza y acabe con las extremidades inferiores, moviéndose en formas sistemáticas.  Su objetivo no es identificar el grado de todas las lesiones, sino determinar si las hay.  Esto requiere trabajar rápida pero minuciosamente.  Si encuentra un problema o condición amenazante de vida, deténgase y trátelo de inmediato; en caso contrario, siga adelante.

Las lesiones que encuentre le ayudaran a acondicionar a su paciente para el transporte.  Para entonces es posible que ya haya podido estabilizar la columna vertebral del paciente, simplemente sujetando quieta su cabeza y diciéndole al paciente que no la nueva.  Si aún no ha colocado un collarín cervical, es el momento de hacerlo, antes de girar al paciente como un todo para la inspección de la parte posterior del cuerpo y colocarlo en una camilla rígida.

Examen físico enfocado para un ML no significativo

Si el ML sugiere una lesión aislada del abdomen o de los órganos genitales, un examen enfocado del área lesionada será suficiente.  Inspecciones la piel del abdomen por heridas a través de las cuales balas, cuchillos, u otros cuerpos extraños de tipo proyectil puedan haber pasado.  Tenga presente que el tamaño de la herida no indica necesariamente la extensión de las lesiones subyacentes.  Si encuentra una herida de entrada, siempre debe buscar la herida de salida correspondiente, en la espalda o costado del paciente.

Si la lesión fue causada por un proyectil de alta velocidad como de un rifle, podrá ver una entrada pequeña, de aspecto inofensivo, con una herida de salida abierta y grande.  No intente retirar un cuchillo u otro objeto que este impactado en el paciente.  En su lugar, estabilice el objeto con un vendaje que lo soporte.  Las magulladuras y otras marcas visibles son indicio importante de la causa e intensidad de una herida contusa.  El volante y los cinturones de seguridad producen patrones característicos de lesión en el abdomen o pecho.

Los riñones están situados en la región del flanco.  Inspeccione y palpe esta área buscando hipersensibilidad, contusiones, hinchazón u otros signos de traumatismo.  Las lesiones genitales son embarazosas de evaluar y pueden ser aún más delicadas de tratar.  La intimidad es una preocupación genuina.  Exponga solo lo que sea necesario y cubra lo que ha sido expuesto.  Actuar en forma profesional ayudara a recudir la ansiedad, tanto de usted como del paciente.

Signos vitales iniciales

Obtenga rápidamente los signos vitales de base.  Muchas urgencias abdominales, además de causar intensa hemorragia, pueden causar un pulso rápido y baja tensión arterial.  Su registro de signos vitales hecho tan pronto como sea posible y periódicamente en lo sucesivo cada cinco minutos debe ser hecho en el paciente del que sospecha una lesión seria, le ayudara a identificar cambios en el estado del paciente y a estar alerta sobre los signos de descompensación por pérdida de sangre.

Historial SAMPLE

A continuación, obtenga un historial SAMPLE, de su paciente.  Use la mnemotecnia OPQRST, puede proporcionar alguna información útil para ayudarse a explicar la lesión abdominal.  Puede hacer algunas preguntas mientras se evalúan los signos vitales, por ejemplo, mientras se coloca tensiómetro, sin embargo, este es el momento de confirmar si ya tiene toda la historia necesaria para informar al hospital.  Si el paciente no es responsivo, intente obtener un historial SAMPLE de amigos o miembros de la familia.

Historial SAMPLE – lesiones de ojos


Historial SAMPLE

A continuación, obtenga un historial SAMPLE de su paciente.  Si esta inconsciente, busque una identificación medica bajo la forma de un brazalete, collares o tarjetas en la cartera.  También puede obtener un historial SAMPLE de amigos o familiares que estén presentes.

Historial y examen físico enfocados – lesiones de ojos


Historial y examen físico enfocados

Después de completarse la evaluación inicial, determine que evaluación se efectuará a continuación:

Examen físico rápido

Si existe un ML significativo que tal vez afecta múltiples sistemas con múltiples lesiones, además de una lesión del ojo, debe practicarse un examen físico rápido con el uso de DCAP-BLS-TIC, para asegurarse de haber encontrado todos los problemas y lesiones.  En casos con hemorragias, es importante no enfocarse solo en el sangrado ni en las lesiones notorias que afectan el ojo; con un traumatismo intenso, debe evaluar con rapidez al paciente entero de cabeza a pies.  Esto lo ayudara a identificar lesiones ocultas y a preparar mejor su paciente para acondicionamiento y transporte.

Historial y examen físico enfocados – lesiones cerradas


Historial y examen físico enfocados

Después de completar la evaluación inicial, determine qué tipo de examen necesita ser practicado.  Una exploración rápida se sustenta en un ML significativo, mientras que un examen físico enfocado, en uno no significativo.   Por ejemplo, es posible que un accidente industrial durante el cual un trabajador resbala y tuerce su tobillo, no requiera de una evaluación completa del cuerpo, sino solo del tobillo.  Sin embargo, otro trabajador resbala y cae 15 metros, este si necesitara un examen rápido y completo para identificar todas las lesiones y facilitar su inmovilización y rápido traslado.

Examen físico enfocado

Centre su evaluación en una lesione cerrada aislada, la molestia del paciente y la región del cuerpo afectada.  Evalúe todos los sistemas subyacentes.  Examine el pulso, y la función sensitiva y motora en una extremidad lesionada; en el tronco, revise los aparatos respiratorios, circulatorio y el sistema nervioso en las áreas afectadas.

Examen físico rápido

Si es probable que un traumatismo intenso haya afectado múltiples sistemas, entonces inicie una rápida evaluación del traumatismo, buscando con rapidez de la cabeza a los pies DCAP-BTLS, para estar seguro de que ha encontrado todos los problemas y lesiones.

Si se encuentra un peligro que pone en riesgo la vida o una condición amenazante de vida, trátelo de inmediato.  Si no encuentra una lesión que ponga en peligro la vida, continúe con el examen físico rápido.  Comience con la cabeza y el cuello, inmovilizando de forma manual la cabeza.  Cuando lo termine, aplique un dispositivo de inmovilización de columna cervical, si es que aún no lo ha hecho.  Examine rápidamente el tórax, abdomen y las extremidades buscando hemorragias y lesiones ocultas.  Gire al paciente en una pieza como un todo, y examine la parte posterior del torso, también buscando lesiones. Una vez que se ha examinado la espalda, puede rodar al paciente a una camilla rígida y completar la estabilización de la columna vertebral.

Para girar al paciente y colocarlo en una camilla rígida u otro dispositivo de estabilización corporal, debe tomar en consideración las lesiones que se encontraron en el examen físico rápido.  Por ejemplo: no sería posible la estabilización apropiada de una pierna fracturada, durante la preparación del paciente para el transporte.   Si la fractura no se detectó en el examen físico rápido, la estabilización de la lesión con una férula durante la preparación de traslado, aumentara el retraso del transporte, cuando la camilla rígida proporcione solamente una inmoviliza con básica; tomara tiempo hasta que se permita un trabajo de ferulización más completo.

Signos vitales iniciales

Los pacientes con lesiones ocultas bajo una lesión cerrada de los tejidos blandos, pueden tener una hemorragia interna y volverse inestables con rapidez.  Determinar el conjunto de signos vitales iniciales será muy importante para identificar que tan rápido está cambiando el estado del paciente.

Signos como taquicardia, taquipnea, baja tensión arterial, pulso débil, piel fría, húmeda y pálida, denotan hipoperfusión e indican la necesidad de un tratamiento rápido en el hospital.  Recuerde que las lesiones de los tejidos blandos, aun sin un ML notable, pueden causar un estado de choque.  Los signos vitales del paciente le darán una buena comprensión de que tan bien está tolerando la lesión.

Historial SAMPLE

Haga todo lo posible para obtener un historial SAMPLE de su paciente, con él y por otras fuentes como tales como amigos y familiares;   las alertas médicas y las tarjetas en las carteras también pueden proporcionar información sobre la historia médica del paciente.   El uso del OPQRST, puede proporcionarle cientos antecedentes en las lesiones aisladas, de las extremidades.  Como tiene la oportunidad de entrevistar al paciente mucho antes que el médico de urgencias, cualquier información que reciba será muy valiosa, si su paciente pierde la conciencia.

Historial y examen físico enfocados – estado de choque


Historial y examen físico enfocados

Una vez determinado que la evaluación inicial está completa y se han atendido todas la amenazas de vida encontradas durante la evaluación, comience el historial y el examen físico enfocados, basados en la  molestia principal del paciente y el grado de trauma incurrido.  Obtenga un historial y efectúe una evaluación continuada específica para las molestias o problemas y regiones del cuerpo afectadas.

Historial y examen físico enfocados – hemorragias


Historial y examen físico enfocados

Examen físico rápido versus examen físico enfocado

Después de que se complete la evaluación inicial, determine luego que examen de traumatismo se efectuara.  En un paciente que responde, que tiene una lesión aislada  con un mecanismo de lesión ML muy limitado, considere hacer un examen físico enfocado antes de evaluar los signos vitales y el historial.  Enfoque su evaluación en la lesión aislada y la molestia principal.  Al paciente con una herida grande en el brazo recibirá esta evaluación.  Asegure que se mantenga el control de la hemorragia y note a localización de la lesión.  En el caso de una extremidad lesionada examine el pulso y la función motora y sensitiva.  Si la hemorragia es del tórax, examine la respiración y la circulación.  Si la hemorragia es del cuero cabelludo, examine el sistema neurológico.

La evaluación de los sistemas mayores subyacentes puede dirigirlo a otros problemas que pueden necesitar su atención enfocada.

Si hay un traumatismo notable, que tal vez afecte a muchos sistemas, empiece con una rápida evaluación de trauma buscando DCAP-BLS-TIC, (Deformidades, Contusiones, Abrasiones, lesiones Punzantes/lesiones Penetrantes, – Burns/quemaduras, Laceraciones, Swelling/edema, Sensibilidad al Tacto, – Inestabilidad y Crepitación), para asegurarse que ha encontrado rápidamente todos los problemas y lesiones.  Si alguna de estas lesiones es una condición amenazante de vida, trátela de inmediato.  En los casos de hemorragia, es importante evitar enfocarse solo en esta.  Con un traumatismo significativo, debe evaluar la totalidad del paciente buscando fracturas y otros problemas.

No debe demorar el traslado de un paciente traumatizado, en particular de uno que tenga una hemorragia abundante, aunque este controlada, para completar su examen físico detallado el cual puede ser iniciado durante el traslado.  La obtención de los signos vitales y del historial SAMPLE tampoco debe retrasar el traslado del paciente considerablemente traumatizado al hospital.

Historial y examen físico enfocados – lesiones por calor


Historial y examen físico enfocados

Si su paciente no responde, efectúe un examen físico rápido, de cabeza a pies en busca de problemas para explicar lo que está mal.  Obtenga los signos vitales para poder comprender qué tan grave es el problema y compile cualquier información o historial disponible, preguntando a familiares y testigos, no olvide buscar alguna identificación médica.  Si el paciente esta consciente, comience por crear el historial, luego realice un examen físico enfocado y tome los signos vitales.

Historial y examen físico enfocados – emergencias diabeticas


Historial y examen físico enfocados

Primero evalúe de cabeza a pies rápidamente a los pacientes médicos que no responden, pues es posible que haya sufrido un traumatismo resultante de los cambios del estado de conciencia o de un mareo.  A continuación, obtenga los signos vitales del paciente y evalúe sus antecedentes médicos.  Recuerde que el entorno, los testigos y los símbolos de identificación médica, como collares, pulseras o brazaletes, pueden proporcionar indicios importantes sobre la condición del paciente.

Los pacientes que responden son capaces de proporcionar sus antecedentes médicos para ayudarle a identificar la causa de su estado mental alterado, en seguida realice un examen físico enfocado y obtengan los signos vitales iniciales del paciente.

Intentando: la historia y el examen fisico enfocado


Intentando:  la historia y el examen

La historia y el examen físico enfocados son el paso más complejo en el proceso de evaluación. Su examen se basa en la posibilidad de que su paciente haya experimentado un traumatismo o se haya enfermado, también se basa en si el traumatismo es significativo y si el paciente consciente o inconsciente, sin embargo todos los pacientes independientemente del tipo de lesión, requieren examen: físico enfocado o rápido, parámetros basales de los signos vitales, e historial SAMPLE.

V.- EVALUACION, SIGNOS VITALES, HISTORIAL, SAMBPLE


5.1 COMO REUNIR INFORMACIÓN CLAVE DEL PACIENTE

Como Técnico en emergencias usted debe practicar una rápida, pero minuciosa evaluación para identificar las necesidades de los pacientes  y proporcionar la atención médica de urgencia apropiada.  La evaluación del paciente incluye muchos pasos y es la destreza  más compleja que deberá aprender.  Para hacer más fácil la tarea, es útil identificar y descubrir los componentes y datos claves para la evaluación del paciente ante de aprender el proceso total.

Al comenzar su evaluación, debe reunir y registrar información clave sobre el paciente; también necesitara obtener y evaluar los signos vitales del paciente.  Las lesiones, las enfermedades o los síntomas que condujeron a la llamada de emergencia y la historia de lo que ocurrió entes y después de que se hizo la llamada, son piezas claves de información que deberá obtener haciendo una serie de preguntas.  Debe aprender también sobre el historial médico del paciente y su salud en general.  Lleve consigo el equipo necesario para evaluar y atender al paciente.

Durante la evaluación, deberá usar una variedad de sus sentidos y unos cuantos instrumentos médicos básicos para obtener información sobre el paciente.  Mediante su capacidad deductiva, será capaz de interpretar el significado y las implicaciones de la información que ha reunido.  Cuando evalué al paciente tendrá que ver, escuchar, sentir y pensar.

Necesita obtener el nombre del paciente para que pueda dirigirse el paciente de manera apropiada y respetuosa.  Como TEM-TUM-TES debemos presentarnos a nosotros mismos ante el paciente y presentar a nuestro compañero.  A menos que nuestro paciente sea un amigo cercano o pariente, debemos dirigirnos al paciente  como señor,  señora o señorita seguido de su nombre.  Tambien puede preguntarle al paciente como quiere que se dirija a él.  A menudo, parientes o miembros del personal de una residencia, o de un servicio de cuidados, se dirigen apacientes geriátricos con sus nombres de pila. Nosotros no debemos hacerlo al no tener familiaridad con ellos.

Si el nombre es difícil de pronunciar, puede decir simplemente “señor  señora” para continuar de manera respetuosa y profesional.

Debe intentar dirigirse a los niños por su  nombre de pila, en especial con el que se les llama comúnmente, como “Pepe” o “Mary”.  Incluso los recién nacidos o lactantes mayores, aun cuando no responden de manera verbal, pueden reconocer su nombre y estar menos ansiosos cuando lo escuchan.

Si su paciente que no está acompañado es incapaz de darle su nombre, debe darle su nombre, debe buscar en su cartera o bolsa su licencia de conductor, o cualquier otro documento de información que le indique el nombre de su paciente.  Al mismo tiempo debe buscar alguna identificación médica del hospital o tarjeta de alerta.  Siempre busque en la escena la identificación del paciente en presencia de un compañero o autoridad.  Intente tener acceso a información del paciente digitalmente, por ejemplo Global MED-NET y el vademécum.  Estas tecnologías permitirán a los proveedores de salud del SMU o SME, obtener historias y medicaciones de una base de datos central, mientras examinan a sus pacientes.

La edad y el sexo son también consideraciones importantes en la evaluación de un paciente.  Algunos trastornos y enfermedades se encuentran de manera predominante en pacientes más jóvenes; otras solo en pacientes mayores.  Ciertas consideraciones son predominantes en determinado grupo de edad en hombres, pero en un diferente grupo de edad en mujeres.  Algunas predominan más en un sexo y otras son exclusivas de pacientes masculinos o femeninos.  Además, los límites normales de algunos signos vitales serán diferentes en distintos grupos de edad: niños, adultos y pacientes mayores.

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