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Historial y examen físico enfocado – lesiones de cara y cuello


Historial y examen físico enfocado

Examen físico enfocado contra evaluación rápida del traumatismo

Después de que la evaluación esta completa, determine que evaluación se efectuara a continuación.  En el paciente responsivo que tiene una lesión aislada con un ML limitado, considere un examen físico enfocado.  Enfoque su evaluación en la lesión aislada, en la molestia del paciente, y la región del cuerpo afectada.  En este caso: la cara y la garganta.  Asegúrese de que se mantiene el control de la hemorragia y note la localización de la lesión.  Evalúe todos los sistemas subyacentes, como el neurológico, incluyendo al encéfalo y los nervios mayores; órganos sensitivos, incluyen boca nariz, senos para-nasales, vía aérea y aparato circulatorio, enfocado particularmente las arterias carótidas y las venas yugulares.

Si hay un traumatismo intenso, probablemente afecte múltiples sistemas; inicie una evaluación rápida del traumatismo buscando DCAP-BTLS, para asegurar que ha encontrado todos los problemas y lesiones.  Cuando la complete, realice una historia enfocada y el examen físico como se describió anteriormente, para cada lesión.  En los casos hemorrágicos, es importante no enfocarse solo en la hemorragia.  Con un traumatismo intenso, evalúe rápidamente al paciente de la cabeza a los dedos de los pies, pero no retrase el transporte para completar el examen físico detallado.

Signos vitales iniciales

Debe evaluar los signos vitales de base, para observar los cambios que pueden mostrar el paciente durante el tratamiento.  Una lectura de la presión sistólica inferior a 100 mm Hg, con un pulso rápido, débil y piel fría, húmeda, de color pálido o gris, debe alertarlo sobre la presencia de hipoperfusión en un paciente que ha tenido una hemorragia intensa.  Recuerde, que debe preocuparse tanto por las hemorragias visibles como por las ocultas o invisibles dentro de las cavidades corporales.  Con lesiones de la cara y cuello, la información de la línea basal sobre la frecuencia y calidad de la respiración y el pulso, es muy importante, igualmente importante es su vigilancia durante el cuidado del paciente.

Historial SAMPLE

A continuación, obtenga un historial SAMPLE de su paciente.  Si este no responde, intente obtenerlo de amigos o miembros de la familia presentes.

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Historial SAMPLE – lesiones de ojos


Historial SAMPLE

A continuación, obtenga un historial SAMPLE de su paciente.  Si esta inconsciente, busque una identificación medica bajo la forma de un brazalete, collares o tarjetas en la cartera.  También puede obtener un historial SAMPLE de amigos o familiares que estén presentes.

Historial y examen físico enfocados – lesiones cerradas


Historial y examen físico enfocados

Después de completar la evaluación inicial, determine qué tipo de examen necesita ser practicado.  Una exploración rápida se sustenta en un ML significativo, mientras que un examen físico enfocado, en uno no significativo.   Por ejemplo, es posible que un accidente industrial durante el cual un trabajador resbala y tuerce su tobillo, no requiera de una evaluación completa del cuerpo, sino solo del tobillo.  Sin embargo, otro trabajador resbala y cae 15 metros, este si necesitara un examen rápido y completo para identificar todas las lesiones y facilitar su inmovilización y rápido traslado.

Examen físico enfocado

Centre su evaluación en una lesione cerrada aislada, la molestia del paciente y la región del cuerpo afectada.  Evalúe todos los sistemas subyacentes.  Examine el pulso, y la función sensitiva y motora en una extremidad lesionada; en el tronco, revise los aparatos respiratorios, circulatorio y el sistema nervioso en las áreas afectadas.

Examen físico rápido

Si es probable que un traumatismo intenso haya afectado múltiples sistemas, entonces inicie una rápida evaluación del traumatismo, buscando con rapidez de la cabeza a los pies DCAP-BTLS, para estar seguro de que ha encontrado todos los problemas y lesiones.

Si se encuentra un peligro que pone en riesgo la vida o una condición amenazante de vida, trátelo de inmediato.  Si no encuentra una lesión que ponga en peligro la vida, continúe con el examen físico rápido.  Comience con la cabeza y el cuello, inmovilizando de forma manual la cabeza.  Cuando lo termine, aplique un dispositivo de inmovilización de columna cervical, si es que aún no lo ha hecho.  Examine rápidamente el tórax, abdomen y las extremidades buscando hemorragias y lesiones ocultas.  Gire al paciente en una pieza como un todo, y examine la parte posterior del torso, también buscando lesiones. Una vez que se ha examinado la espalda, puede rodar al paciente a una camilla rígida y completar la estabilización de la columna vertebral.

Para girar al paciente y colocarlo en una camilla rígida u otro dispositivo de estabilización corporal, debe tomar en consideración las lesiones que se encontraron en el examen físico rápido.  Por ejemplo: no sería posible la estabilización apropiada de una pierna fracturada, durante la preparación del paciente para el transporte.   Si la fractura no se detectó en el examen físico rápido, la estabilización de la lesión con una férula durante la preparación de traslado, aumentara el retraso del transporte, cuando la camilla rígida proporcione solamente una inmoviliza con básica; tomara tiempo hasta que se permita un trabajo de ferulización más completo.

Signos vitales iniciales

Los pacientes con lesiones ocultas bajo una lesión cerrada de los tejidos blandos, pueden tener una hemorragia interna y volverse inestables con rapidez.  Determinar el conjunto de signos vitales iniciales será muy importante para identificar que tan rápido está cambiando el estado del paciente.

Signos como taquicardia, taquipnea, baja tensión arterial, pulso débil, piel fría, húmeda y pálida, denotan hipoperfusión e indican la necesidad de un tratamiento rápido en el hospital.  Recuerde que las lesiones de los tejidos blandos, aun sin un ML notable, pueden causar un estado de choque.  Los signos vitales del paciente le darán una buena comprensión de que tan bien está tolerando la lesión.

Historial SAMPLE

Haga todo lo posible para obtener un historial SAMPLE de su paciente, con él y por otras fuentes como tales como amigos y familiares;   las alertas médicas y las tarjetas en las carteras también pueden proporcionar información sobre la historia médica del paciente.   El uso del OPQRST, puede proporcionarle cientos antecedentes en las lesiones aisladas, de las extremidades.  Como tiene la oportunidad de entrevistar al paciente mucho antes que el médico de urgencias, cualquier información que reciba será muy valiosa, si su paciente pierde la conciencia.

Historial SAMPLE – hemorragias


Historial SAMPLE

Acto seguido, obtenga un historial SAMPLE de su paciente.  Obtener antecedentes puede ser difícil cuando el paciente no responde adecuadamente, recuerde que siempre pude concebirse parte del historial con las identificaciones de alerta médica o preguntando a los familiares o cuidadores antes de trasladar al paciente.

Historial SAMPLE – emergencias gineco-obstetras


Historial SAMPLE

Obtenga un historial SAMPLE.  Las mujeres con antecedentes de problemas médicos y que toman medicamentos de prescripción, se embarazan de manera regular.

Algunas mujeres no sufren problemas médicos que requieran fármacos hasta que se embarazan.  Concéntrese no solo en el historial del embarazo sino también evalúen el historial SAMPLE.  Pregunte de manera específica a la paciente acerca de la atención prenatal.  Identifique cualquier complicación que pueda haber tenido durante el embarazo o que su médico haya discutido con ella acerca del parto.  Estas pueden incluir el factor Rh, el tamaño o posición del feto, o la posición o salud de la placenta.  Determine la fecha esperada de nacimiento, la frecuencia de las contracciones y el historial de embarazos y partos previos, y sus complicaciones, si las hay.  Determine si existe la posibilidad de que se trate de gemelos y si la madre haya tomado cualquier droga o medicamento.  Si se “rompió la fuente”, pregunte si el líquido era verde.  El líquido verde se debe al meconio (heces del feto).  La presencia del meconio puede indicar enfermedad del neonato; es posible que el feto aspire el meconio durante el nacimiento.  Cualquiera de estos son factores de riesgo fetales e indican la posible necesidad de reanimación neonatal.

Historial SAMPLE – emergencias de la conducta


Historial SAMPLE

Un historial SAMPLE completo y cuidadoso será útil para tratar a su paciente y pasar información al personal de la institución receptora.  Quizá logre generar información que no está disponible para el personal hospitalario.  Pregunte de modo específico sobre signos, síntomas, medicamentos que esté tomando, enfermedades o padecimientos previos, último alimentos y los eventos previos, todos ellos relacionados con problemas de conducta.

¿Es la enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia una causa posible?  En pacientes geriátricos, considere el Alzheimer y la demencia senil, como posibles causas de una conducta anormal.  En estos casos, es esencial obtener información de parientes, amigos, profesionales de enfermería o cuidadores.  Determinar el estado mental inicial del paciente será esencial para guiar sus decisiones de tratamiento y traslado, y también será de extrema utilidad para el personal del hospital receptor.

Familiares, amigos y testigos, pueden ser de gran ayuda para responder a estas preguntas.  Junto con sus observaciones de la interacción con el paciente, deberán proporcionarle la información suficiente para que evalúe la situación.  Esta evaluación tiene dos objetivos principales: reconocer las condiciones amenazantes de vida y reducir el estrés de la situación tanto como sea posible.

La escucha reflectiva  o empatía, es una técnica que usan con frecuencia los profesionales de la salud mental, para obtener una punto de vista de la forma de pensar del paciente.  Implica repetir, en forma de pregunta, lo que dijo el paciente, y así alentar a ampliar lo que dice sobre sus ideas.  Aunque con frecuencia se requiere de más tiempo del que se dispone, para ser eficaz en un servicio médico de urgencia, podía ser una herramienta útil, cuando otras técnicas fallen en obtener el historial del paciente.

Historial y examen físico enfocados – emergencias de la conducta


Historial y examen físico enfocados

En un paciente inconsciente con una urgencia médica, evalúe el ABC y comience con un examen físico rápido en busca de una razón para la ausencia de respuesta.  Siga esta revisión rápida, en busca de amenazas ocultas para la vida o condiciones amenazantes de vida, tome todos los signos vitales y luego reúna el historial SAMPLE que le sea posible, con familiares, cuidadores, enfermeras o personal a cargo del paciente.

Cuando el paciente está consciente, comience su evaluación inicial: pregunte por su historial SAMPLE, realice una evaluación enfocada según se requiera, luego obtenga los signos vitales iniciales.  Un examen físico enfocado, para un problema de conducta, puede ser difícil de realizar, pero puede proporcionar indicios sobre el estado de ánimo del paciente y sus pensamientos.  Algunos pacientes agradecen el contacto físico por considerarlo calmante, pero otros pueden sentirse amenazados.  Evite tocar al paciente sin permiso; obtenga su consentimiento.  De hecho, esta es una buena práctica para todos los pacientes.  La mayor parte del tiempo, en esta etapa de su evaluación, la dedicará a preguntar al paciente sobre su historial SAMPLE.

Al intentar determinar la razón del estado de paciente, su evaluación deberá considerar tres áreas principales como posibles factores contribuyentes:

  • ¿funciona de manera adecuada el sistema nervioso central del paciente? Por ejemplo: el paciente puede presentar trastornos metabólicos, ser diabético y en particular presentar hipoglucemia. Es posible que este envenenado o que responda a un trauma físico de algún tipo.  Cualquiera de estas situaciones podría causar que el paciente se comportara de manera inusual o irracional.
  • ¿son un factor de alteración conductual los alucinógenos, el alcohol u otras drogas?, ¿ve cosas extrañas el paciente?, ¿huele a alcohol el aliento del paciente?
  • ¿son estas situaciones ocasionadas por enfermedades o síntomas psicogénicos (factores mentales más que físicos)? , ¿podrían incluir la muerte de un ser querido, depresión grave, antecedentes de enfermedades mentales, amenazas de suicidio o alguna interrupción importante de la rutina cotidiana?

Historial SAMPLE – ahogamiento y buceo


Historial SAMPLE

Obtenga un historial SAMPLE, con atención especial al tiempo que la víctima de ahogamiento permaneció bajo el agua o el tiempo de inicio de los síntomas con relación a su última sumersión o inmersión.  Anote cualquier actividad física, el consumo de alcohol o drogas y otros padecimientos médicos.    Todo lo anterior, puede tener efecto sobre la emergencia de buceo o ahogamiento.  En las emergencias de buceo, es importante determinar los parámetros de buceo en su historial, incluidos: la profundidad, el tiempo y la actividad de buceo previos.

Historial SAMPLE – lesiones por calor


Historial SAMPLE

Obtenga el historial SAMPLE y busque cualquier actividad, padecimiento o medicamento que pueda predisponer al paciente a la deshidratación o a problemas relacionados con el calor.  Los paciente con ingesta oral inadecuada, o que toman diuréticos, pueden tener dificultades para tolerar la exposición al calor.  Muchos fármacos psiquiátricos que se emplean en pacientes geriátricos, afectan su capacidad para tolerar el calor.  Haga un interrogatorio concienzudo, y determine la exposición de su paciente al calor y a la humedad, así como también sus actividades previas al inicio de los síntomas.

Historial SAMPLE – hipotermia


Historial SAMPLE

Obtener el historial del paciente, en estas situaciones puede ser difícil, pero debe intentarse.  Si es posible, obtenga información sobre el tiempo que su paciente ha estado expuesto al medio frío, ya sea del paciente o de testigos.  Las exposiciones pueden ser agudas o crónicas.  Su historial SAMPLE, puede proporcionar información importante que afecte ambas cosas, su tratamiento en campo o el que recibirá el paciente en el hospital.  Los medicamentos que su paciente ha tomado y los problemas médicos subyacentes, pueden tener impacto en la manera en que el frío afecta a su metabolismo.  La última ingesta oral del paciente y lo que éste estaba haciendo antes de la exposición al frío, ayudarán a determinar la gravedad del problema.

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