Archivos de etiquetas: historia clinica

Historial y examen físico enfocados – estado de choque


Historial y examen físico enfocados

Una vez determinado que la evaluación inicial está completa y se han atendido todas la amenazas de vida encontradas durante la evaluación, comience el historial y el examen físico enfocados, basados en la  molestia principal del paciente y el grado de trauma incurrido.  Obtenga un historial y efectúe una evaluación continuada específica para las molestias o problemas y regiones del cuerpo afectadas.

Anuncios

8.4 EXAMEN FÍSICO E HISTORIA ENFOCADOS


8.4 HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO ENFOCADOS

Tenemos ahora información valiosa de la evaluación de la escena y de la evaluación inicial, estas nos han permitido prepararnos para atender nuestro paciente.  Hemos estabilizado trastornos que ponen en peligro la vida del paciente así como también inmovilizado la columna vertebral y hemos iniciado el transporte.  ¿Qué hacer ahora? Su paciente puede tener, casi literalmente, uno o más de mil diferentes problemas.  ¿Cómo identificarlos?, ¿cómo establecer prioridades y tratar esta variedad de problemas potenciales?

La historia y el examen físico enfocados lo ayudarán a identificar problemas específicos.  Esto se basa en la molestia principal del paciente (lo que le sucedió), y tiene los siguientes objetivos:

  • Comprender las circunstancias específicas que rodean la molestia principal. ¿Qué factores claves se asociaron con el evento? y ¿Qué mecanismo de lesión puso al paciente en riesgo de lesiones graves?
  • Obtener mediciones objetivas del trastorno del paciente. ¿validan estas medidas la gravedad del trastorno del paciente? y ¿Qué tan bien enfrenta el paciente su lesión o enfermedad?
  • Dirigir el examen físico ¿Qué indicios físicos nos ayudan a identificar el problema?

La historia y el examen físico enfocados, tiene tres componentes para alcanzar los objetivos:

  1. Evaluación de la historia clínica del paciente.
  2. Obtención de los signos vitales del paciente.
  3. Practicar un examen físico basado en las molestias del paciente, o en caso de un paciente crítico, el ML o la NE.

Como ya sabemos medir los signos vitales de base e interrogar al paciente sobre su historia médica, no tendremos problemas en estos puntos.

Para muchos TEM.TUM, o TES, tomar la historia del paciente, es una serie confusa de preguntas que parecen tener poca o ninguna relación con la necesidad de ayuda del paciente.  Esto empeora con pacientes que han temido muchos problemas médicos; tomar su historia consume tiempo y puede producir poca o ninguna información que sea útil; sin embargo, este no necesita ser el caso.

El historial del paciente puede ayudarnos a relacionar los hallazgos del examen físico y los signos vitales.  Al estar más familiarizado con la historia y el examen físico enfocados y aplicados tanto a pacientes médicos como de trauma, comprenderá más claramente la forma de interrogar a los pacientes y obtener un historial con la mnemotecnia SAMPLE y una historia enfocada en problemas específicos con la mnemotecnia OPQRST.   La historia SAMPLE y OPQRST los vimos en el capítulo 5.

Los signos vitales de base, proporcionan información útil sobre las funciones generales de los órganos internos del paciente.  Será una parte importante de su evaluación, si su paciente parece tener problemas relacionados con pérdida de sangre, circulación, o respiración.  En otros pacientes, puede simplemente documentar a los signos de base, si el estado del paciente es estable, cada 15 minutos hasta llegar a la sala de urgencias; o si el paciente es inestable, debe reevaluar los signos vitales cada 5 minutos, o tan frecuente como lo permita la situación, siempre buscando tendencias en el estado del paciente para tratar el choque.

Nunca se confíe en signos vitales aparentemente normales, el cuerpo tiene asombrosas habilidades para compensar lesiones o enfermedades graves, especialmente en niños y adultos jóvenes.  Aun en pacientes graves con trastornos médicos o de trauma, pueden presentar al inicio signos vitales muy normales.  Sin embargo, el cuerpo finalmente pierde la habilidad para compensarlos y aparece el choque descompensado, los signos vitales se pueden deteriorar rápidamente especialmente en los niños.

De hecho la tendencia de la caída de los signos vitales pueden descompensar al paciente, es la razón por la cual es importante verificar en repetidas ocasiones los signos de base y registrarlos.  Tratar a un paciente en choque antes de aparezcan los signos obvios, puede ayudar a reducir los efectos generales del choque descompensado y por lo tanto, aumentar potencialmente la tasa de supervivencia de sus pacientes.

Existen dos tipos de exámenes físicos practicados en esta parte de la evaluación: un examen físico rápido y un examen físico enfocado.  Cualquiera de ellos se realiza en un paciente médico o de trauma, dependiendo de las circunstancias que rodearon su enfermedad o traumatismo.

8.1 EVALUACIÓN AL PACIENTE


8.1 EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Desde un punto de vista práctico el cuidado urgente prehospitalario, es simplemente, una serie de decisiones sobre el tratamiento y transporte.  El proceso que guía la toma de decisiones en el SME, se basa en sus hallazgos al evaluar a su paciente.  Para que tome buenas decisiones sobre el cómo proporcionar cuidados más eficientes a su paciente, debe ser capaz de realizar una rigurosa y precisa evaluación del individuo.  El proceso de evaluación de paciente incluye los siguientes componentes:

  • Evalúe la escena, para identificar amenazas a la seguridad y prepárese para la llamada.
  • Identifique las amenazas iniciales para la vida del paciente y trátelas e identifique los trastornos que puedan amenazar la vida.
  • Practique un examen físico del paciente buscando signos de enfermedad o lesiones.
  • Obtenga los signos vitales para determinar cómo el paciente está tolerando  el problema.
  • Reúna la historia clínica que pueda ayudarle a explicar los hallazgos físicos y los signos vitales anormales.
  • Prepare al paciente para el transporte y evalúelo continuamente por posibles cambios en su estado.

 

URGENCIAS RELACIONADAS CON EL COMPORTAMIENTO


2.19 URGENCIAS RELACIONADAS CON EL COMPORTAMIENTO

Esta categoría cubre una amplia gama de situaciones, incluyendo urgencias que no tienen claramente una causa física y que dan por resultado una conducta descarriada.  Con frecuencia, la causa termina siendo física; la hipoglucemia, traumatismos de la cabeza, hipoxia, e ingestión de tóxicos, pueden causar alteración del estado mental.  Los pacientes con enfermedades psíquicas, como ciertos trastornos bipolares y esquizofrenias, pueden tener alterado el conjunto de funciones sensitivas o exhibir una conducta anormal.

Aunque la mayor parte de las urgencias relacionadas con el comportamiento, no constituyen una amenaza para el TEM, aun existe una amenaza potencial para el paciente o el rescatador, y se debe tener precaución.

Considere estas preguntas al evaluar el paciente en términos de urgencias relacionadas con el comportamiento que puede conducir a una relación violenta del paciente:

  • Como le contesta el paciente? Responde en forma apropiada? El vocabulario y expresiones son lo que se esperaría bajo las circunstancias?
  • El paciente esta retraído o lejano?  El paciente es hostil o amigable? Excesivamente amigable?
  • El paciente entiende porque usted está ahí?
  • Como está vestido el paciente? La vestimenta es apropiada para el momento y ocasión? La ropa está limpia? O sucia?
  • El paciente se presenta relajado? Rígido, o reservado? Los movimientos del paciente son coordinados?, espasmódicos o torpes? Hay hiperactividad? Los movimientos tienen un propósito, por ejemplo al vestirse? Sus acciones son sin rumbo, como sentarse y mecerse?
  • El paciente se ha hecho daño a sí mismo? Hay daño al entorno?
  • Como son las expresiones faciales del paciente? Son suaves, insulsas o expresivas? muestra alegría, temor o furia a estímulos apropiados? Si es así hasta qué grado?

Puede ser posible que no reúna toda la información que sugieren las preguntas, a veces un paciente que está experimentando una urgencia relacionada con el comportamiento, no responderá en absoluto.  En estos casos, las expresiones faciales del paciente, su pulso, respiración, lágrimas, sudor y sonrojo, pueden ser indicadores significativos de su estado emocional.

Los siguientes son determinantes principales de violencia, aunque no intentan incluir a todos ellos, son valiosos para el TEM.

HISTORIA: El paciente ha mostrado antes conducta hostil, demasiado agresiva o violenta? esta información debe ser solicitada en la escena a las autoridades, la familia, o información del hospital.

POSTURA: Como está sentado, o está de pie? Parece estar tenso, rígido o sentado en el borde de la cama, silla o donde este posicionado? La observación de aumento de la tensión postural física es con frecuencia un signo de hostilidad.

ACTIVIDAD VERBAL: cuál es la naturaleza del lenguaje que está usando el paciente? Los patrones de lenguaje: en vos muy alta, obsceno, errático y extraños, suelen indicar desorden emocional y el que esta vociferando y gritando puede atacar a otros, en cambio  el paciente que está conversando en lenguaje tranquilo, y ordenado no atacara.

ACTIVIDAD FÍSICA: quizás uno de los factores más demostrativos y donde debemos buscar es en la actividad motora de una persona que está pasando por una crisis de ansiedad relacionada con el comportamiento.  El paciente que está dando pasos cortos o está exigiendo protección de sus límites de espacio, requiere una observación cuidadosa.  La agitación es un signo para observación gran cuidado y escrutinio.

Otros factores que se deben tomar en consideración por violencia potencial incluyen los siguientes:

  • Control deficiente de los impulsos
  • La triada de conducta: delincuencia, pelea y temperamento incontrolable.
  • Inestabilidad de la estructura familiar, incapacidad de conservar un trabajo regular.
  • Tatuajes como aquéllos con identificación de pandillas o afirmaciones como “nacido para matar” o “nacido para perder”.
  • Farmacodependencia.
  • Trastorno funcional (si el paciente dice que está escuchando voces que le pidan matar ¡CREALE!)
  • Depresión que implica al 20 de los ataques violentos.
  • Enfermedad diagnosticada, como el trastorno bipolar.

Perla Boecker
Te. EMT-P,E
aaos 9th ed

ENTRENAMIENTO DEL TEM-B ENFOQUE Y REQUISITOS


1.3 ENTRENAMIENTO DEL TEM-B ENFOQUE Y REQUISITOS 

Entrenamiento – Guía – Obligaciones  Del TEM

Primera categoría

Eventos que pueden poner en peligro la vida o pueden ser un peligro potencial.

  • Evalúe la situación y la escena
  • Confirme que sea una escena segura
  • Haga una evaluación inicial del paciente
  • Obtenga información de la historia anterior y actual del paciente.
  • Identifique situaciones que pongan en peligro la vida o puedan ocasionar lesiones secundarias
  • Mantenga la vía aérea permeable y controle la columna cervical.
  • Proporcione una adecuada ventilación
  • Trate todo trastorno que comprometa la ventilación
  • Proporcione oxigeno complementario a todo flujo
  • Practique Reanimación Cardiopulmonar (RCP)
  • Practique desfibrilación automática o semiautomática externa
  • Controle las hemorragias externas
  • Reconozca y trate el estado de choque
  • Atienda a los pacientes que presenten una urgencia médica aguda
  • Ayude a los pacientes a tomar los medicamentos que lleven consigo y que su médico le haya prescrito.
  • Identifique y prepare con rapidez el traslado de los pacientes, cúbralos y asegúrelos.
  • Maneje sus palancas corporales para levantar cargas pesadas y evitar así lesiones.

 

Segunda Categoría

Componentes necesarios para prevenir daño adicional o lesiones secundarias.

  • Identifique si el paciente debe ser inmovilizado por lesiones de columna y hágalo apropiadamente.
  • Cure y vende las heridas
  • Inmovilice extremidades lesionadas
  • Atienda las quemaduras
  • Atienda casos de envenenamiento
  • Identifique y atienda un parto natural
  • Evalúe y atienda al recién nacido
  • Trate a los pacientes con problemas de comportamiento psicológico
  • Haga frente al estrés psicológico del paciente, los familiares, sus compañeros y el suyo.

 

Tercera Categoría.

Se cubren los temas que se relacionan con habilidades para proporcionar cuidados en EMERGENCIAS, se deben desarrollar las siguientes destrezas:

  • Conocimiento y comprensión de las funciones y responsabilidades del TEM-B.
  • Conocimiento y comprensión de los protocolos de servicio y órdenes de la dirección médica.
  • Conocimiento y comprensión de los problemas ético y medico legales.
  • Uso del vehículo de Emergencias y conducción defensiva.
  • Uso de los equipos que llevan las ambulancias.
  • Verificación y abastecimiento de los elementos que lleva la ambulancia.
  • Habilidades de comunicación con los pacientes y las personas en la escena.
  • Uso de los equipos de comunicaciones existentes tales como radios, celulares, con los radio operadores y el control médico.
  • Por el medio de comunicación que tenga, dar un informe completo y preciso acerca del paciente y obtener dirección médica directa.
  • Dar un informe completo verbal en la terminología médica adecuada cuando se transfiere el paciente al hospital.
  • Preparar la documentación adecuada y completar las formas apropiadas con la información del paciente.
  • Trabajar con otros respondientes en la escena de un accidente vehicular.
  • Cooperar con las operaciones especiales de rescate, heridos masivos y en los incidentes con materiales peligrosos.
A %d blogueros les gusta esto: