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29.4 EVALUACIÓN DE LAS LESIONES MUSCULO ESQUELETICAS


29.4 EVALUACIÓN DE LAS LESIONES MUSCULO ESQUELETICAS

Como TEM-TUM-TES, sus evaluaciones e intentos de ferulizar o inmovilizar, y el trabajo para estabilizar al paciente son muy importantes.  Vea el panorama completo evaluando la complejidad global de la situación.  Siempre evalúe cuidadosamente el ML, para intentar determinar la cantidad de energía cinética que ha absorbido un miembro lesionado, mantenga un alto índice de sospecha de lesiones asociadas.

De nuevo, no es importante diferenciar entre fracturas, dislocaciones, esguinces y contusiones.  En la mayor parte de los casos, su evaluación será comunicada como una “lesión de la extremidad”.  No obstante, debe ser capaz de distinguir las lesiones leves de las lesiones graves, porque algunas lesiones graves pueden deteriorar la función neurovascular.

Signos y síntomas – fracturas


Signos y síntomas

Debe sospechar de una fractura si está presente uno o más de los siguientes signos en un paciente que tiene una historia de lesión y manifiesta dolor:

Deformidad

El miembro puede parecer acortado, girado o angulado en un punto en el que no hay articulación.  Use siempre el miembro opuesto como una imagen de espejo para comparar.

Hipersensibilidad

Punto de sensibilidad o hipersensibilidad en el punto a la palpación en la zona de la lesión, es el indicador más confiable de una fractura subyacente, aunque no le dice el tipo de fractura.  Asegúrese de usar guantes si hay alguna herida expuesta.

Defensa

La incapacidad para usar la extremidad es la forma del paciente de inmovilizar y minimizar el dolor.  Los músculos alrededor de la fractura se contraen en un intento de prevenir cualquier movimiento del hueso roto.  La defensa no se produce con todas las fracturas, algunos pacientes, pueden continuar usando la parte lesionada por algún tiempo.  Ocasionalmente, las fracturas no desplazadas son menos dolorosas y el daño en los tejidos blandos es mínimo.

Defensa

La edematización rápida, suelo indicar hemorragia de una fractura y es seguida típicamente por dolor sustancial.  Con frecuencia, si la edematización es intensa, puede enmascarar la deformidad del miembro.  Varias horas después de una lesión, puede producirse una edematización generalizada por acumulación de líquido.

Contusiones

Las fracturas casi siempre se asocian con equimosis o moretones de los tejidos blandos circundantes.  Las contusiones pueden presentarse después de casi cualquier lesión y pueden tardar horas en desarrollarse; no son específicas de lesiones de los huesos o articulaciones.  La alteración de color asociada con las lesiones agudas, suele ser enrojecimiento, como puede haber visto en alguien que ha recibido un golpe.  En horas a días aparecerán colores azul, morado y negro, seguidos por amarillos y verdes.

Crepitación

Puede sentirse, y a veces escucharse, una sensación de fricción o moledura, conocida como crepitación, que ocurre cuando los extremos fracturados del hueso se fraccionan entre sí.

Movimiento falso

Llamado también movimiento libre, este es un movimiento en un punto en el miembro donde no hay una articulación.  Es una indicación positiva de una fractura.

Fragmentos expuestos

Ocurre cuando en las fracturas expuestas, los extremos del hueso pueden hacer protrusión a través de la piel o ser visibles dentro de la herida.

Dolor

La presencia de dolor junto con la hipersensibilidad en las contusiones, ocurre en asociación con las fracturas.

Articulación trabada

Una articulación que está trabada en alguna posición es difícil y dolorosa si se trata de mover.  Tenga en cuenta que la crepitación y el movimiento falso solo aparece cuando el miembro es movilizado o manipulado, y se asocian con lesiones que son en extremo dolorosas.  No manipule el miembro excesivamente en un esfuerzo por producir estos signos.

Fracturas – cuidados musculo esqueléticos


Fracturas

Las fracturas se clasifican en expuestas y cerradas.  En la evaluación y tratamiento de pacientes con posibles fracturas o dislocaciones, su principal prioridad es determinar si la piel que las cubre esta lesionada; si no lo está, el paciente tiene una fractura cerrada.  Sin embargo, hacer esta determinación no siempre es tan fácil como suena.  Con una fractura expuesta, hay una herida externa causada por el mismo golpe que produjo la fractura o por el extremo del hueso roto que lacera la piel. La herida puede variar de tamaño, desde una punción pequeña hasta un desgarro abierto que expone el hueso y los tejidos blandos.  Independiente del grado e intensidad de la lesión de piel, debe tratar la lesión que rompe la piel como una posible fractura expuesta.  Una mayor pérdida de sangre y la probabilidad de infección son complicaciones que debe tratar de limitar, pues con frecuencia tienden a ocurrir con las fracturas expuestas.

Las fracturas también se describen con relación a que el hueso se desplace o no de su posición normal.  Una fractura no desplazada, conocida también como fractura lineal, esta fractura que puede ser difícil de distinguir de un esguince o de una simple contusión, por no presentar desplazamiento en la radiografía y puede verse como una simple grieta.  Se requiere de rayos X para que el personal del hospital diagnostique una fractura no desplazada.  Por su parte, una fractura desplazada, produce una verdadera deformidad o distorsión del miembro acortándolo, virándolo o angulandolo.  A menudo la deformidad es muy obvia y puede asociarse con la crepitación o movimiento libre de hueso que no es normal en esa región del cuerpo.  Sin embargo, en algunos casos la deformidad es mínima.  Esté seguro de buscar diferencias entre el miembro lesionado y el miembro opuesto no lesionado, en pacientes con sospecha de fractura en una extremidad.

El personal médico con frecuencia usa los siguientes términos médicos, para describir algunos tipos particulares de fracturas:

  • Fractura en rama verde. Es una fractura incompleta que atraviesa solo parte del cuerpo del hueso, pero aún puede causar una angulación sustancial, ocurre especialmente en niños.
  • Fractura conminuta. Es una fractura en la cual el hueso se rompe en dos o más fragmentos.
  • Fractura patológica. Es una fractura de un hueso debilitado o enfermo, que se ve en paciente con osteoporosis o cáncer, es producida generalmente por una fuerza mínima.
  • Fractura epifisaria. Es una fractura que ocurre en una sección de crecimiento del hueso del niño y puede conducir a anormalidades del crecimiento.

Intervenciones – LTB


Intervenciones

Si  encuentra una hemorragia, cubra la herida y controle la hemorragia tan rápido como le sea posible.  Si la hemorragia es grave, debe controlarse en la evaluación inicial, pero si no es significativa, como la de una abrasión, puede tratarse más adelante.  También puede ser necesario proporcionar estabilización vertebral y asistencia con los problemas de la respiración o perfusión.  Inmovilice una extremidad dolorosa, edematizada o deformada.

La decisión de administrar oxigeno primero o aplicar presión directa y un vendaje a una herida que sangre de manera profusa en un paciente, en estado de choque, puede ser difícil.  Usted es quien tendrá que tomar la decisión sobre qué tratamiento tiene prioridad.  Los protocolos expuestos aquí, están diseñados para ser flexibles y ajustarse a cada situación proporcionando, no obstante, cierta estructura.  Básese en la experiencia y criterio de su compañero o equipo, hasta que pueda de forma confiada tomar decisiones basado en sus propias experiencias.  Hacer siempre o que es mejor para su paciente es una buena regla para seguir.  No retrase el transporte del paciente traumatizado de gravedad, para completar tratamientos de campo que no salvan vidas, como por ejemplo poner férulas en las fracturas.  Puede completar estos tipos de tratamiento, camino al hospital.

23.6 CUIDADOS MÉDICOS DE URGENCIA -choque


23.6 CUIDADOS MÉDICOS DE URGENCIA -choque

Debe iniciar tratamiento inmediato del choque tan pronto como se dé cuenta de que su paciente puede presentar este trastorno.  Siga los siguientes pasos:

1.     Como con cualquier tipo de paciente, debe comenzar siguiendo las precauciones de aislamiento de sustancias corporales, asegurándose de que el paciente tenga la vía aérea abierta y verificando la respiración y el pulso.  En general mantenga al paciente en posición supina. No olvide que los pacientes que han tenido un ataque cardíaco pueden encontrar más fácil respirar sentados o en posición semisentados.

2.     Después controle toda hemorragia externa obvia.  Coloque apósitos estériles y secos sobre las hemorragias y fíjelos con vendajes.

3.     Inmovilice con férulas cualquier lesión de huesos o articulaciones.  Esto minimizará el dolor, la hemorragia y las molestias, todo lo que podría agravar el choque.  también previene que los extremos rotos de los huesos, lesionen el tejido blanco subyacente.  En general, la inmovilización con férulas, también hace más fácil la movilización del paciente.  Maneje con delicadeza al paciente y no lo manipule más de lo necesario.

Hay cierta controversia respecto al uso del PNA.  Cuando se emplea en forma inapropiada, el dispositivo puede aumentar las hemorragias por lesiones del tórax, interferir con el intercambio de aire adecuado promover un colapso cardiovascular.  En cambio cuando se usa de manera apropiada, puede controlar de manera eficazmente la hemorragia de fracturas y heridas masivas de tejidos blandos.  En general. El PNA, no debe usarse sin aprobación de la dirección médica o de los protocolos locales establecidos.

4.     Recuerde que la ventilación inadecuada, puede ser la causa primaria del choque o un factor mayor en su desarrollo.  Siempre proporcione oxígeno, y ayude con ventilaciones según se necesite y continúe vigilando la respiración del paciente; para prevenir la perdida de calor corporal coloque cobijas por debajo y encima del paciente, pero tenga cuidado de no sobrecargarlo de cobijas o intentar calentar el cuerpo demasiado; es mejor que se mantenga una temperatura corporal normal.  No use fuentes externas de calor como bolsas de agua caliente o cojines eléctricos, estos podrían perjudicar al paciente en choque, causando vasodilatación y disminuyendo aún más la tensión arterial.

5.     Una vez que haya situado al paciente en una férula espinal larga o en una camilla, póngalo en posición de Trendelemburg. Esta técnica se realiza con facilidad al levantar el pie del tablón o la camilla, cerca de 30 cm (6 a 12”).  Si el paciente no está en una férula espinal larga y no se sospecha de fracturas de las extremidades inferiores, colóquelo en posición de estado de choque o Trendelemburg, esto se logra elevando las piernas del paciente a 30 cm, por medio de varias cobijas u otros elementos estables.  Estas posiciones ayudan a regresar la sangre de las extremidades inferiores al centro, donde es más necesitada.  Los paciente con dificultad respiratoria, se pueden beneficiar de la posición de trendelemburg, pero las extremidades inferiores se deben elevar solo 15 cm (de 6 a 8”).  Tenga en cuenta que elevar las piernas más puede agravar la respiración del paciente, porque los órganos del abdomen se empujan contra el diafragma.

No de al paciente nada por la boca, sin importar con cuanta urgencia se lo pida.  Para aliviar la inmensa sed que con frecuencia acompaña el estado de choque, de al paciente un pedazo de gaza humedecida para masticar o chupar.  Nunca de a un paciente en choque una bebida alcohólica u otros depresivo.  Un estimulante, como el café, también tiene poco valor en el tratamiento de choque.

Registre en forma precisa, los signos vitales del paciente, cada 5 minutos, durante el tratamiento y el transporte.  Es esencial que transporte a los pacientes traumatizados al hospital para tratamiento definitivo, tan rápido como le sea posible.  La hora dorada se refiere a los primeros 60 minutos después de la ocurrencia de la lesión, se piensa que es un periodo crítico importante para la reanimación temprana y el tratamiento de un paciente traumatizado y lesionado de gravedad.  Este concepto subraya la importancia de la evaluación, estabilización  transporte rápido.  El objetivo del TUM, es limitar el tiempo en la escena (tiempo en la escena hasta que se inicia el transporte) a 10 minutos o menos si es posible.  Recuerde hablar con calma y tranquilizar a un paciente consciente durante el transporte la evaluación, cuidados y transporte.

Choque hipovolémico


Insuficiencia del contenido

Después de una lesión, el choque es con frecuencia el resultado de una perdida de líquidos o sangre.  Este tipo de choque se llama choque hipovolémico o bajo volumen.  El choque hipovolémico causado por una hemorragia se llama choque hemorrágico.  La pérdida puede deberse a hemorragias externas que son comunes en pacientes con lesiones importantes como fracturas o hemorragias internas, causadas por una diversidad de lesiones o enfermedades como por ejemplo: la rotura del hígado o el bazo, laceraciones de los grandes vasos sanguíneos en el abdomen o el tórax, ulceras pépticas sangrantes y tumores entre otros.

El choque hipovolémico también ocurre por quemaduras terminadas intensas.  En este caso, es el plasma o parte incolora de la sangre, lo que se pierde, escapando del aparato circulatorio a los tejidos quemados situados junto a la lesión.   De igual forma, las lesiones por aplastamiento pueden dar como resultado la pérdida de sangre y plasma de los vasos deteriorados, a los tejidos lesionados.  La deshidratación o pérdida de agua de los tejidos corporales, agrava el choque.   En estas circunstancias, el factor común es un volumen insuficiente de sangre, dentro del sistema vascular, para proporcionar una circulación adecuada a los órganos del cuerpo.

21.6 CAÍDAS


21.6 CAÍDAS

La lesión potencial de una cauda está relacionada directamente proporcional con la altura de la cual cayo el paciente, así pues mientras mayor sea la altura de la caída, mayor será el potencial de lesión.  Una caída de más de dos metros, o tres veces la estatura del paciente, se considera significativa.  El paciente cae sobre la superficie en igual forma, que un pasajero sin cinturón de seguridad se aplasta en el interior de un vehículo.  Los órganos internos se desplazan a la velocidad del cuerpo, antes de golpear el suelo y se detienen apastándose en su interior.  De nuevo, como en el choque automovilístico, estas lesiones son internas, y las menos obvias durante la evaluación, además son las que representan condiciones amenazantes de vida.

Por lo tanto, se deben esperar lesiones internas en un paciente que ha sufrido una caída significativa, de la misma forma en que lo haría en un paciente que ha estado en una colisión de vehículos a alta velocidad.    Una caída a una altura igual que la estatura del paciente, puede causar una lesión de cabeza o cuello, sobre todo si su cabeza ha golpeado primero el suelo, más aun, de forma simultánea con el torso.  Considere siempre la posibilidad de un sincope u otras causas medicas subyacentes como motivo de la caída.

Los pacientes que caen y aterrizan sobre sus pies, también llamado síndrome de don juan o de balcón, pueden tener lesiones internas menos graves, pues es posible que sus piernas hayan absorbido gran parte de la energía de la caída.

Naturalmente, como resultado pueden tener lesiones muy graves en las extremidades inferiores, así como también pélvicas y vertebrales, por la energía que absorben las piernas.  Los pacientes que caen sobre sus cabezas, como en los accidentes en las piscinas, por ejemplo los clavadistas, muy probablemente tendrán lesiones graves en la cabeza y/o en la columna vertebral.  En cualquiera de los casos, una caída de una altura significativa, es un evento grave, con gran potencial lesivo; el paciente debe ser evaluado de manera minuciosa, tome en consideración los siguientes factores:

  • Altura de la caída
  • La superficie en la que cayo
  • La parte del cuerpo que primero se golpeó, seguida por la vía de desplazamiento dela energía.

Algunos textos consideran que las caídas son la forma más común de traumatismo; muchas caídas en especial las de las personas mayores, no se cundieran “verdaderos” traumas, aunque los huesos pueden estar rotos.  Con frecuencia estas caídas ocurren como resultado de una fractura.  Los pacientes ancianos a menudo tienen osteoporosis, trastorno en el cual el sistema musculo-esquelético puede ceder ante un estrés o tensión relativamente bajo.  Debido a este trastorno un paciente anciano puede sufrir una fractura estando de pie, y entonces caer como resultado.  Por lo tanto, un paciente en estas condiciones puede de hecho haber sufrido una fractura antes de caer.  Estos casos no constituyen un verdadero traumatismo, a menos que el paciente haya caído de una altura significativa

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