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Historial y examen físico enfocado – lesiones de cara y cuello


Historial y examen físico enfocado

Examen físico enfocado contra evaluación rápida del traumatismo

Después de que la evaluación esta completa, determine que evaluación se efectuara a continuación.  En el paciente responsivo que tiene una lesión aislada con un ML limitado, considere un examen físico enfocado.  Enfoque su evaluación en la lesión aislada, en la molestia del paciente, y la región del cuerpo afectada.  En este caso: la cara y la garganta.  Asegúrese de que se mantiene el control de la hemorragia y note la localización de la lesión.  Evalúe todos los sistemas subyacentes, como el neurológico, incluyendo al encéfalo y los nervios mayores; órganos sensitivos, incluyen boca nariz, senos para-nasales, vía aérea y aparato circulatorio, enfocado particularmente las arterias carótidas y las venas yugulares.

Si hay un traumatismo intenso, probablemente afecte múltiples sistemas; inicie una evaluación rápida del traumatismo buscando DCAP-BTLS, para asegurar que ha encontrado todos los problemas y lesiones.  Cuando la complete, realice una historia enfocada y el examen físico como se describió anteriormente, para cada lesión.  En los casos hemorrágicos, es importante no enfocarse solo en la hemorragia.  Con un traumatismo intenso, evalúe rápidamente al paciente de la cabeza a los dedos de los pies, pero no retrase el transporte para completar el examen físico detallado.

Signos vitales iniciales

Debe evaluar los signos vitales de base, para observar los cambios que pueden mostrar el paciente durante el tratamiento.  Una lectura de la presión sistólica inferior a 100 mm Hg, con un pulso rápido, débil y piel fría, húmeda, de color pálido o gris, debe alertarlo sobre la presencia de hipoperfusión en un paciente que ha tenido una hemorragia intensa.  Recuerde, que debe preocuparse tanto por las hemorragias visibles como por las ocultas o invisibles dentro de las cavidades corporales.  Con lesiones de la cara y cuello, la información de la línea basal sobre la frecuencia y calidad de la respiración y el pulso, es muy importante, igualmente importante es su vigilancia durante el cuidado del paciente.

Historial SAMPLE

A continuación, obtenga un historial SAMPLE de su paciente.  Si este no responde, intente obtenerlo de amigos o miembros de la familia presentes.

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Historial y examen físico enfocados – quemaduras


Historial y examen físico enfocados

Examen físico rápido o enfocado

Después de completar la valoración inicial, determine cual evaluación realizara enseguida, un examen físico rápido o examen físico enfocado.  En el paciente consiente con lesiones aisladas y un ML limitado, considere un examen físico enfocado.  Centre su atención en una lesión aislada, en la molestia principal de paciente y en la región del cuerpo afectada.  Si el paciente ha sufrido un pequeña de quemadura en el cuerpo, enfóquese en esa lesión.  Coloque un apósito sobre esa lesión con un vendaje apropiado; note la localización y estime el tamaño de la lesión y además evalúe todos los sistemas subyacentes.  En el caso de un miembro, evalúe el pulso, la función motora y la función sensitiva en la extremidad lesionada.

Si existe una cantidad significativa de superficie corporal quemada o un traumatismo intenso que puede afectar múltiples sistemas, comience con una evaluación rápida de trauma, examinando de inmediato al paciente, desde la cabeza hasta los pies, buscando DCAP-BTLS, para asegurarse de encontrar todos los problemas y lesiones.  Haga un estimado de la extensión del área quemada, empleando la regla de los nueve, e informe a la dirección médica.  Prepare al paciente para trasladarlo, basado en sus hallazgos, recuerde estabilizar a su paciente por posibles lesiones vertebrales, según sea necesario.  No debe retrasar el transporte de un paciente gravemente lesionado para completar un examen físico detallado.   El examen físico detallado puede iniciarse durante el transporte.

Signos vitales iniciales e historial SAMPLE

Su examen físico le ayuda a comprender que ha pasado en el exterior del paciente.  Los signos vitales son una buena indicación de cómo esta evolucionando el paciente en su interior.  Determinar los signos iniciales desde un principio le ayudara a conocer como está tolerando el paciente sus lesiones, mientras va camino al hospital.  Esto se puede hacer en la ambulancia rumbo al hospital, disminuyendo así la demora del tratamiento definitivo en un paciente con quemaduras de grado moderado a intenso; con frecuencia el estado de choque es pronosticado en un paciente quemado, la tensión arterial, el pulso y la evaluación de la piel son signos importantes que se deben obtener, para determinar la perfusión.

Historial y examen físico enfocados – estado de choque


Historial y examen físico enfocados

Una vez determinado que la evaluación inicial está completa y se han atendido todas la amenazas de vida encontradas durante la evaluación, comience el historial y el examen físico enfocados, basados en la  molestia principal del paciente y el grado de trauma incurrido.  Obtenga un historial y efectúe una evaluación continuada específica para las molestias o problemas y regiones del cuerpo afectadas.

Intervenciones – hemorragias


Intervenciones

Cuando espere encontrar una hemorragia significativa proporciones oxígeno a flujo alto.  Si hay una hemorragia notablemente visible, inicie los pasos para controlarla.  Comúnmente es mejor usar métodos múltiples para controlar la hemorragia.  Si el paciente tiene signos de hipoperfusión trate el choque eficazmente y arregle un transporte rápido al hospital.

Historial y examen físico enfocados – lesiones por calor


Historial y examen físico enfocados

Si su paciente no responde, efectúe un examen físico rápido, de cabeza a pies en busca de problemas para explicar lo que está mal.  Obtenga los signos vitales para poder comprender qué tan grave es el problema y compile cualquier información o historial disponible, preguntando a familiares y testigos, no olvide buscar alguna identificación médica.  Si el paciente esta consciente, comience por crear el historial, luego realice un examen físico enfocado y tome los signos vitales.

Intentando: la historia y el examen fisico enfocado


Intentando:  la historia y el examen

La historia y el examen físico enfocados son el paso más complejo en el proceso de evaluación. Su examen se basa en la posibilidad de que su paciente haya experimentado un traumatismo o se haya enfermado, también se basa en si el traumatismo es significativo y si el paciente consciente o inconsciente, sin embargo todos los pacientes independientemente del tipo de lesión, requieren examen: físico enfocado o rápido, parámetros basales de los signos vitales, e historial SAMPLE.

Abdomen – examen fisico


Abdomen

Inspeccione el abdomen buscando cualquier lesión obvia, contusiones o hemorragias.  Asegúrese de palpar tanto el frente como la parte posterior del abdomen, examinando la posible presencia de hipersensibilidad y hemorragias.  Al palpar el abdomen use términos como “firme”, “blando” o “distendido” (hinchado), para informar sus hallazgos.  Si el paciente está despierto y alerta, pregúntele acerca del dolor mientras realiza el examen, no palpe lesiones obviar de tejidos blandos, y tenga mucho cuidado de palpar con demasiado firmeza.

8.4 EXAMEN FÍSICO E HISTORIA ENFOCADOS


8.4 HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO ENFOCADOS

Tenemos ahora información valiosa de la evaluación de la escena y de la evaluación inicial, estas nos han permitido prepararnos para atender nuestro paciente.  Hemos estabilizado trastornos que ponen en peligro la vida del paciente así como también inmovilizado la columna vertebral y hemos iniciado el transporte.  ¿Qué hacer ahora? Su paciente puede tener, casi literalmente, uno o más de mil diferentes problemas.  ¿Cómo identificarlos?, ¿cómo establecer prioridades y tratar esta variedad de problemas potenciales?

La historia y el examen físico enfocados lo ayudarán a identificar problemas específicos.  Esto se basa en la molestia principal del paciente (lo que le sucedió), y tiene los siguientes objetivos:

  • Comprender las circunstancias específicas que rodean la molestia principal. ¿Qué factores claves se asociaron con el evento? y ¿Qué mecanismo de lesión puso al paciente en riesgo de lesiones graves?
  • Obtener mediciones objetivas del trastorno del paciente. ¿validan estas medidas la gravedad del trastorno del paciente? y ¿Qué tan bien enfrenta el paciente su lesión o enfermedad?
  • Dirigir el examen físico ¿Qué indicios físicos nos ayudan a identificar el problema?

La historia y el examen físico enfocados, tiene tres componentes para alcanzar los objetivos:

  1. Evaluación de la historia clínica del paciente.
  2. Obtención de los signos vitales del paciente.
  3. Practicar un examen físico basado en las molestias del paciente, o en caso de un paciente crítico, el ML o la NE.

Como ya sabemos medir los signos vitales de base e interrogar al paciente sobre su historia médica, no tendremos problemas en estos puntos.

Para muchos TEM.TUM, o TES, tomar la historia del paciente, es una serie confusa de preguntas que parecen tener poca o ninguna relación con la necesidad de ayuda del paciente.  Esto empeora con pacientes que han temido muchos problemas médicos; tomar su historia consume tiempo y puede producir poca o ninguna información que sea útil; sin embargo, este no necesita ser el caso.

El historial del paciente puede ayudarnos a relacionar los hallazgos del examen físico y los signos vitales.  Al estar más familiarizado con la historia y el examen físico enfocados y aplicados tanto a pacientes médicos como de trauma, comprenderá más claramente la forma de interrogar a los pacientes y obtener un historial con la mnemotecnia SAMPLE y una historia enfocada en problemas específicos con la mnemotecnia OPQRST.   La historia SAMPLE y OPQRST los vimos en el capítulo 5.

Los signos vitales de base, proporcionan información útil sobre las funciones generales de los órganos internos del paciente.  Será una parte importante de su evaluación, si su paciente parece tener problemas relacionados con pérdida de sangre, circulación, o respiración.  En otros pacientes, puede simplemente documentar a los signos de base, si el estado del paciente es estable, cada 15 minutos hasta llegar a la sala de urgencias; o si el paciente es inestable, debe reevaluar los signos vitales cada 5 minutos, o tan frecuente como lo permita la situación, siempre buscando tendencias en el estado del paciente para tratar el choque.

Nunca se confíe en signos vitales aparentemente normales, el cuerpo tiene asombrosas habilidades para compensar lesiones o enfermedades graves, especialmente en niños y adultos jóvenes.  Aun en pacientes graves con trastornos médicos o de trauma, pueden presentar al inicio signos vitales muy normales.  Sin embargo, el cuerpo finalmente pierde la habilidad para compensarlos y aparece el choque descompensado, los signos vitales se pueden deteriorar rápidamente especialmente en los niños.

De hecho la tendencia de la caída de los signos vitales pueden descompensar al paciente, es la razón por la cual es importante verificar en repetidas ocasiones los signos de base y registrarlos.  Tratar a un paciente en choque antes de aparezcan los signos obvios, puede ayudar a reducir los efectos generales del choque descompensado y por lo tanto, aumentar potencialmente la tasa de supervivencia de sus pacientes.

Existen dos tipos de exámenes físicos practicados en esta parte de la evaluación: un examen físico rápido y un examen físico enfocado.  Cualquiera de ellos se realiza en un paciente médico o de trauma, dependiendo de las circunstancias que rodearon su enfermedad o traumatismo.

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