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Historial y examen físico enfocados – lesiones de ojos


Historial y examen físico enfocados

Después de completarse la evaluación inicial, determine que evaluación se efectuará a continuación:

Examen físico rápido

Si existe un ML significativo que tal vez afecta múltiples sistemas con múltiples lesiones, además de una lesión del ojo, debe practicarse un examen físico rápido con el uso de DCAP-BLS-TIC, para asegurarse de haber encontrado todos los problemas y lesiones.  En casos con hemorragias, es importante no enfocarse solo en el sangrado ni en las lesiones notorias que afectan el ojo; con un traumatismo intenso, debe evaluar con rapidez al paciente entero de cabeza a pies.  Esto lo ayudara a identificar lesiones ocultas y a preparar mejor su paciente para acondicionamiento y transporte.

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Historial y examen físico enfocados – lesiones cerradas


Historial y examen físico enfocados

Después de completar la evaluación inicial, determine qué tipo de examen necesita ser practicado.  Una exploración rápida se sustenta en un ML significativo, mientras que un examen físico enfocado, en uno no significativo.   Por ejemplo, es posible que un accidente industrial durante el cual un trabajador resbala y tuerce su tobillo, no requiera de una evaluación completa del cuerpo, sino solo del tobillo.  Sin embargo, otro trabajador resbala y cae 15 metros, este si necesitara un examen rápido y completo para identificar todas las lesiones y facilitar su inmovilización y rápido traslado.

Examen físico enfocado

Centre su evaluación en una lesione cerrada aislada, la molestia del paciente y la región del cuerpo afectada.  Evalúe todos los sistemas subyacentes.  Examine el pulso, y la función sensitiva y motora en una extremidad lesionada; en el tronco, revise los aparatos respiratorios, circulatorio y el sistema nervioso en las áreas afectadas.

Examen físico rápido

Si es probable que un traumatismo intenso haya afectado múltiples sistemas, entonces inicie una rápida evaluación del traumatismo, buscando con rapidez de la cabeza a los pies DCAP-BTLS, para estar seguro de que ha encontrado todos los problemas y lesiones.

Si se encuentra un peligro que pone en riesgo la vida o una condición amenazante de vida, trátelo de inmediato.  Si no encuentra una lesión que ponga en peligro la vida, continúe con el examen físico rápido.  Comience con la cabeza y el cuello, inmovilizando de forma manual la cabeza.  Cuando lo termine, aplique un dispositivo de inmovilización de columna cervical, si es que aún no lo ha hecho.  Examine rápidamente el tórax, abdomen y las extremidades buscando hemorragias y lesiones ocultas.  Gire al paciente en una pieza como un todo, y examine la parte posterior del torso, también buscando lesiones. Una vez que se ha examinado la espalda, puede rodar al paciente a una camilla rígida y completar la estabilización de la columna vertebral.

Para girar al paciente y colocarlo en una camilla rígida u otro dispositivo de estabilización corporal, debe tomar en consideración las lesiones que se encontraron en el examen físico rápido.  Por ejemplo: no sería posible la estabilización apropiada de una pierna fracturada, durante la preparación del paciente para el transporte.   Si la fractura no se detectó en el examen físico rápido, la estabilización de la lesión con una férula durante la preparación de traslado, aumentara el retraso del transporte, cuando la camilla rígida proporcione solamente una inmoviliza con básica; tomara tiempo hasta que se permita un trabajo de ferulización más completo.

Signos vitales iniciales

Los pacientes con lesiones ocultas bajo una lesión cerrada de los tejidos blandos, pueden tener una hemorragia interna y volverse inestables con rapidez.  Determinar el conjunto de signos vitales iniciales será muy importante para identificar que tan rápido está cambiando el estado del paciente.

Signos como taquicardia, taquipnea, baja tensión arterial, pulso débil, piel fría, húmeda y pálida, denotan hipoperfusión e indican la necesidad de un tratamiento rápido en el hospital.  Recuerde que las lesiones de los tejidos blandos, aun sin un ML notable, pueden causar un estado de choque.  Los signos vitales del paciente le darán una buena comprensión de que tan bien está tolerando la lesión.

Historial SAMPLE

Haga todo lo posible para obtener un historial SAMPLE de su paciente, con él y por otras fuentes como tales como amigos y familiares;   las alertas médicas y las tarjetas en las carteras también pueden proporcionar información sobre la historia médica del paciente.   El uso del OPQRST, puede proporcionarle cientos antecedentes en las lesiones aisladas, de las extremidades.  Como tiene la oportunidad de entrevistar al paciente mucho antes que el médico de urgencias, cualquier información que reciba será muy valiosa, si su paciente pierde la conciencia.

Examen físico rápido o enfocado – estado de choque


Examen físico rápido o enfocado

Si su paciente es un sujeto traumatizado, con un mecanismo de lesión significativo o con múltiples lesiones y además le da una impresión general pobre o encuentra problemas en la evaluación inicial, practique un examen físico rápido.  Si el sujeto tiene un problema médico pero no es responsivo o se notaron problemas en la evaluación inicial, efectúe un examen físico rápido.  Estas evaluaciones rápidas deben realizarse inmediatamente, de forma pronta pero razonada para asegurar que no pasa inadvertido algún problema significativo, que ponga en riesgo la vida o se retrase el cuidado necesario.

Si su paciente tiene un mecanismo de lesión simple, como por ejemplo un esguince o torcedura de tobillo, realice un examen físico enfocado en el área de la lesión, si encuentra un problema que pone en peligro la vida del paciente, trátelo inmediatamente.  El examen físico enfocado y el examen físico rápido, también lo ayudarán a identificar las lesiones que deben atenderse , cuando se acondicione al paciente para su transporte.

Examen físico rápido vs. Examen físico enfocado – hemorragia interna


Examen físico rápido vs. Examen físico enfocado

Los pasos del historial y del examen físico enfocados, dependen no solo del ML o la naturaleza dela enfermedad del paciente, sino también del tipo específico de la situación médica o traumática.  Si el sujeto es un paciente médico no responsivo, efectúe un examen médico rápido, obtenga los signos vitales y realice la historia médica del paciente de ser posible.

Si el individuo es un paciente medico responsivo, obtenga la historia clínica, realice un examen físico enfocado basado en la región del cuerpo y la molestia principal y use la mnemotecnia OPQRST y obtenga los signos vitales.

Si el sujeto es un paciente de trauma con un ML significativo o múltiples molestias o lesiones, realice un examen físico rápido, use la mnemotecnia DCAP-BLS-TIC, obtenga los signos vitales y el historial que esté disponible.

Si el paciente tiene un ML limitado con una lesión aislada, practique un examen físico enfocado, tome los signos vitales y obtenga su historia clínica.

Examen físico rápido – ahogamiento y buceo


Examen físico rápido

Haga un examen físico rápido de los pacientes médicos que no respondan.  Busque signos de traumatismo o complicaciones por el ahogamiento.  Deberá revisar de pies a cabeza a un buzo con problemas en busca del trancazo o de una embolia gaseosa.  Concéntrese en detectar dolor articular y abdominal.  Determine si su paciente recibe ventilación y oxigenación adecuada y verifique si hay signos de hipotermia.  Complete una escala de Glasgow del coma, para evaluar el estado neurológico y de conciencia del paciente.

8.5 EVALUACIÓN FÍSICA ENFOCADA E HISTORIAL


8.5 HISTORIA Y EVALUACIÓN FÍSICA ENFOCADA

La historia y el examen físico enfocados, lo guiarán a tomar acciones que estabilizarán o aliviarán los problemas del paciente; sin embargo tendrá tres componentes:

  1. Signos vitales de base = que está pasando dentro del cuerpo
  2. Historial SAMPLE = que evaluación y tratamiento
  3. Examen físico rápido o enfocado = que está pasando fuera del cuerpo

El orden para analizar estos tres componentes dependerá de qué clase de paciente es: de trauma o medico.  El orden depende también del tipo de trauma o del tipo de paciente médico que encuentre.

Tenemos cuatro tipos de paciente para practicar la historia y el examen físico enfocado:

  • Paciente de trauma con un ML significativo
  • Paciente de trauma sin un ML significativo
  • Paciente médico responsivo y
  • Paciente médico inconsciente.

8.4 EXAMEN FÍSICO E HISTORIA ENFOCADOS


8.4 HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO ENFOCADOS

Tenemos ahora información valiosa de la evaluación de la escena y de la evaluación inicial, estas nos han permitido prepararnos para atender nuestro paciente.  Hemos estabilizado trastornos que ponen en peligro la vida del paciente así como también inmovilizado la columna vertebral y hemos iniciado el transporte.  ¿Qué hacer ahora? Su paciente puede tener, casi literalmente, uno o más de mil diferentes problemas.  ¿Cómo identificarlos?, ¿cómo establecer prioridades y tratar esta variedad de problemas potenciales?

La historia y el examen físico enfocados lo ayudarán a identificar problemas específicos.  Esto se basa en la molestia principal del paciente (lo que le sucedió), y tiene los siguientes objetivos:

  • Comprender las circunstancias específicas que rodean la molestia principal. ¿Qué factores claves se asociaron con el evento? y ¿Qué mecanismo de lesión puso al paciente en riesgo de lesiones graves?
  • Obtener mediciones objetivas del trastorno del paciente. ¿validan estas medidas la gravedad del trastorno del paciente? y ¿Qué tan bien enfrenta el paciente su lesión o enfermedad?
  • Dirigir el examen físico ¿Qué indicios físicos nos ayudan a identificar el problema?

La historia y el examen físico enfocados, tiene tres componentes para alcanzar los objetivos:

  1. Evaluación de la historia clínica del paciente.
  2. Obtención de los signos vitales del paciente.
  3. Practicar un examen físico basado en las molestias del paciente, o en caso de un paciente crítico, el ML o la NE.

Como ya sabemos medir los signos vitales de base e interrogar al paciente sobre su historia médica, no tendremos problemas en estos puntos.

Para muchos TEM.TUM, o TES, tomar la historia del paciente, es una serie confusa de preguntas que parecen tener poca o ninguna relación con la necesidad de ayuda del paciente.  Esto empeora con pacientes que han temido muchos problemas médicos; tomar su historia consume tiempo y puede producir poca o ninguna información que sea útil; sin embargo, este no necesita ser el caso.

El historial del paciente puede ayudarnos a relacionar los hallazgos del examen físico y los signos vitales.  Al estar más familiarizado con la historia y el examen físico enfocados y aplicados tanto a pacientes médicos como de trauma, comprenderá más claramente la forma de interrogar a los pacientes y obtener un historial con la mnemotecnia SAMPLE y una historia enfocada en problemas específicos con la mnemotecnia OPQRST.   La historia SAMPLE y OPQRST los vimos en el capítulo 5.

Los signos vitales de base, proporcionan información útil sobre las funciones generales de los órganos internos del paciente.  Será una parte importante de su evaluación, si su paciente parece tener problemas relacionados con pérdida de sangre, circulación, o respiración.  En otros pacientes, puede simplemente documentar a los signos de base, si el estado del paciente es estable, cada 15 minutos hasta llegar a la sala de urgencias; o si el paciente es inestable, debe reevaluar los signos vitales cada 5 minutos, o tan frecuente como lo permita la situación, siempre buscando tendencias en el estado del paciente para tratar el choque.

Nunca se confíe en signos vitales aparentemente normales, el cuerpo tiene asombrosas habilidades para compensar lesiones o enfermedades graves, especialmente en niños y adultos jóvenes.  Aun en pacientes graves con trastornos médicos o de trauma, pueden presentar al inicio signos vitales muy normales.  Sin embargo, el cuerpo finalmente pierde la habilidad para compensarlos y aparece el choque descompensado, los signos vitales se pueden deteriorar rápidamente especialmente en los niños.

De hecho la tendencia de la caída de los signos vitales pueden descompensar al paciente, es la razón por la cual es importante verificar en repetidas ocasiones los signos de base y registrarlos.  Tratar a un paciente en choque antes de aparezcan los signos obvios, puede ayudar a reducir los efectos generales del choque descompensado y por lo tanto, aumentar potencialmente la tasa de supervivencia de sus pacientes.

Existen dos tipos de exámenes físicos practicados en esta parte de la evaluación: un examen físico rápido y un examen físico enfocado.  Cualquiera de ellos se realiza en un paciente médico o de trauma, dependiendo de las circunstancias que rodearon su enfermedad o traumatismo.

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