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Relación con el cuidado de la vía aérea – emergencias diabeticas


Relación con el cuidado de la vía aérea

Los pacientes con estado mental alterado, en particular aquellos que son difíciles de despertar, se encuentran en riesgo de perder su reflejo nauseoso.  Cuando dicho reflejo no funciona, los paciente no pueden rechazar los materiales o cuerpos extraños de su boca, incluido su vómito, además su lengua, con frecuencia se relaja y obstruye la vía aérea.  En consecuencia, deberá vigilar con cuidado la vía aérea del paciente con hipoglucemia, coma diabético o con una complicación diabética, como un evento vascular cerebral o de convulsión.  Coloque al paciente acostado en posición lateral de seguridad y tenga la unidad de succión disponible.

COMPLICACIONES DE LA DIABETES


15.5 COMPLICACIONES DE LA DIABETES

La diabetes es un padecimiento sistémico que afecta todos los tejidos del cuerpo, en especial riñones, ojos, arterias pequeñas y los nervios periféricos.  En consecuencia, es probable que le llamen para tratar paciente con una diversidad de complicaciones de la diabetes, como son las enfermedades cardiacas trastornos visuales insuficiencia renal, evento vascular cerebral y úlceras o infecciones en los pies.  Con la excepción del ataque cardíaco y el evento vascular cerebral, la mayoría de las complicaciones no serán una emergencia aguda; considerando que la diabetes es un riesgo mayor para la enfermedad cardiovascular, siempre deberá sospechar que las personas diabéticas presentan el potencial para un ataque cardiaco, en particular los pacientes mayores, incluso cuando no se presentan con el síntoma clásicos como dolor de pecho.

Evaluación de un paciente con estado mental alterado


Evaluación de un paciente con estado mental alterado

El proceso de evaluación a pacientes con EMA, es el mismo que para los pacientes con un posible EVC y convulsivo, con algunas excepciones, las diferencias más significativas entre el EMA y otras emergencias es que su paciente no puede indicar de modo confiable lo que le pasa y el posible que haya más de una causa.  Por lo tanto, estar alerta durante su evaluación continua, es esencial, tanto para descubrir posibles causas de la condición de su paciente, como para dar seguimiento a los cambios o deterioro de dicha condición.  Transportar rápido es necesario, así como también la vigilancia estrecha de los signos vitales en camino y atención cuidadosa de la vía aérea, colocando al paciente en una posición cómoda, en la que evite la aspiración.

Causas del estado mental alterado


Causas del estado mental alterado

Hipoglucemia

El cuadro clínico de los pacientes con EMA, debido a la hipoglucemia, es muy complejo.  Estos pueden presentar signos y síntomas que se asemejan al EVC y a las convulsiones.  Dado que se requiere tanto de oxígeno como de glucosa para la función cerebral, la hipoglucemia puede semejar condiciones en el cerebro, como aquellas asociadas con el evento vascular cerebral.  Sin embargo, la diferencia principal, es que un paciente que haya sufrido un EVC puede estar alerta e intentar comunicarse de manera normal, mientras que uno con hipoglucemia, casi siempre presenta un estado de conciencia alterado, o reducido.

Los pacientes con hipoglucemias, en algunas oportunidades, toman medicamentos que reducen los niveles de glucosa sanguínea.  En consecuencia, si el paciente parece tener signos y síntomas de EVC y EMA. Deberá informar esto a la dirección, médica y tratar al paciente en concordancia.  Revise e informe sobre los medicamentos, pero recuerde que no todos los pacientes con diabetes toman insulina, u otros fármacos para reducir sus niveles de glucosa sanguínea.  Recuerde, asimismo, que los pacientes con un nivel disminuido de conciencia no deberán recibir nada por vía oral.  De nuevo tenga en cuenta, los protocolos locales que deberán guiar sus acciones.

Los pacientes con hipoglucemia, también pueden presentan sudoración profusa, “fría y pegajosa o diaforesis, convulsiones y posiblemente llegue a la escena y encuentre al paciente en estado postictal: confundido y desorientado o incapaz de responder.  Es probable que el estado mental de un paciente que acaba de sufrir una convulsión mejore, no obstante, en un paciente con hipoglucemia, posiblemente, este no mejorará, incluso después de varios minutos.  Por lo tanto, deberá considerar la posibilidad de la hipoglucemia en un paciente que tuvo una convulsión, en especial si el nivel de glucosa sanguínea resulta menor al normal.

De igual modo, deberá considerar la hipoglucemia en un paciente que presente EMA, después de una lesión como en el caso de una colisión vehicular.  Incluso cuando exista la posibilidad de una lesión en la cabeza del acompañante.  Como con cualquier otro paciente, deberá buscar brazaletes de identificación médica o fármacos que puedan confirmar sus sospechas.

ESTADO MENTAL ALTERADO


13.6 estado mental alterado

Además del EVC, el tipo más común de emergencia neurológica que encontrará es el EMA.  En términos simples, EMA significa que el paciente no piensa con claridad o es imposible despertarlo.  En algunas circunstancias, es posible que este alerta, pero confundida.  La gama de problemas es extensa, y las causas son muchas, incluidos problemas como la hipoglucemia, la hipoxia, la intoxicación, sobredosis de fármacos, lesiones no reconocidas en la cabeza, infección cerebral, anormalidades en la temperatura corporal y padecimientos como tumores cerebrales, trastornos glandulares, sobredosis y envenenamientos.

Causas de las convulsiones


Causas de las convulsiones

Algunos trastornos convulsivos, como la epilepsia, son congénitos, lo cual significa que el paciente nació con el padecimiento.  Otros tipos de convulsiones pueden deberse a fiebres elevadas, problemas estructurales cerebrales o problemas metabólicos o químicos en el cuerpo.

Causas comunes de las convulsiones

TIPO CAUSA
Epilépticas De origen congénito
Estructurales Tumor benigno o canceroso

Infección  o absceso cerebral

Tejido cicatricial por lesiones

Traumatismos en la cabeza

EVC

Metabólicas Hipoxia

Química sanguínea anormal

Hipoglucemia

Envenenamiento

Sobredosis de fármacos

Abstinencia repentina de alcohol o de medicamentos

Febriles Fiebre repentina elevada

 

Las convulsiones epilépticas, por lo general pueden controlarse con medicamentos como fenitoína (Dilantin o Epamin), fenobarbital o carbamazepina (Tegretol).  Los pacientes con epilepsia, con frecuencia tienen convulsiones, si dejan de tomar sus medicamentos o si no toman la dosis prescrita sobre una base regular.

Las convulsiones también pueden ser producto de un área anormal en el cerebro, como un tumor benigno o canceroso e infecciones como abscesos cerebrales, o tejido cicatricial de algún tipo de lesión, se dice que estas convulsiones poseen una causa estructural; en otros casos, las convulsiones son metabólicas,  las convulsiones de causa metabólica,  pueden resultar de niveles anormales de electrolitos en sangre; por ejemplo: niveles extremadamente bajos de sodio, hipoglucemia o niveles bajos de glucosa en sangre, venenos, sobredosis de drogas o abstinencia repentina de uso rutinario de grandes cantidades de alcohol o sedantes, o incluso debido a fármacos de prescripción.  La fenitoína, fármaco que se emplea para controlar convulsiones, puede ocasionar convulsiones por sí mismo, si la persona toma un exceso de medicamentos.

Las convulsiones también pueden ser producto de fiebres altas repentinas, sobre todo en niños.  Tales eventos, conocidos como convulsiones febriles, por lo general son agobiantes para los padres que las observan, pero por lo general los niños las toleran bien.  Aun así, es necesario trasportar a un niño que haya tenido una convulsión febril, pues su condición debe ser evaluada en el hospital.  El hecho de que puede ocurrir una segunda convulsión es muy preocupante, y si ésta ocurre, el paciente requiere de una rápida evaluación en un hospital, para identificar las posibles causas, como infecciones serias dentro del cerebro o los tejidos que lo cubren.

Atención definitiva para el paciente que ha tenido un EVC


Atención definitiva para el paciente que ha tenido un EVC

Para la mayoría de los pacientes de los que se sospecha un evento vascular cerebral, los médicos del departamento de urgencias, necesitan determinar si hay sangrado en el cerebro.  Si no lo hay, es posible que la persona sea candidata para recibir medicamentos que ayuden a romper el coágulo sanguíneo o ayudar a las células cerebrales a sobrevivir con la reducción en la cantidad de oxígeno.  La única manera confiable de saber si hay sangrado es con un tipo especial de estudio denominado tomografía computada o TC.  Por lo general es fácil ver la sangre en el rastreo del TC.

No todos los hospitales cuentan con un estudio de TC.  En algunos lugares no se dispone de él las 24 horas del día y en otros, no existe disponibilidad de personal para su manejo.  Es por ello que resulta de vital importancia que reconozca los signos y síntomas del EVC.  Si el personal del departamento de urgencias sabe que está transportando a un paciente con un posible EVC, es posible que puedan llamar al técnico del TC antes incluso de su llegada, o quizás decidan retrasar el rastreo de TC de otro paciente que presente un problema menos crítico.  Tenga en cuenta que la mayoría de los tratamientos, deben iniciarse lo más pronto posible.  Poca utilidad tienen los tratamientos específicos, cuando se inician en más de tres a seis horas después de iniciado el evento vascular cerebral.  Incluso si han pasado tres horas, la rápida acción es esencial.  Algunos SMU, designan hospitales específicos para los pacientes de este padecimiento.  Tales instituciones cuentan con técnicos de escaneo TC, radiólogos y neurocirujanos que están de guardia las 24 horas.

Evaluación continua – EVC


Evaluación continua

Esta debe concentrarse en tres objetivos principales: reevaluación de los ABC, intervenciones y signos vitales.  Los pacientes que han sufrido un EVC, pueden perder la vía aérea o dejar de respirar sin advertencia.  Es posible que sean necesarias múltiples intervenciones, para estos pacientes.  La eficacia de adjuntos de las vías aéreas, ventilaciones de presión positiva y otros tratamientos, solo puede determinarse a través de la observación inmediata y continúa después de proporcionar la intervención.  Si algo no funciona, pruebe otra cosa.

Ya ha establecido sus signos vitales iniciales en su evaluación, lo mismo que una puntuación en la escala Glasgow del coma.  Ahora es tiempo de comparar la información inicial con la actualizada.  Cualquier cambio puede indicar si el tratamiento es eficaz.  Observe con cuidado si hay cambios en el pulso, la tensión arterial, las respiraciones y la puntuación del ECG.

Examen físico enfocado en paciente que responde – EVC


Examen físico enfocado en paciente que responde

En este examen debe realizar por lo menos tres pruebas claves en pacientes de los que se sospecha la presencia de un derrame cerebral: evalúe el habla, los movimientos faciales y el movimiento de los brazos.  Si cualquiera de estos tres es normal, es posible que el paciente este sufriendo un derrame cerebral.

Muchos SMU, utilizan la escala de EVC de Cincinnati, la cual evalúa el habla, la asimetría facial y la movilidad de los brazos, este examen entero es:

ESCALA  DE EVC DE CINCINNATI
PRUEBA NORMAL ANORMAL
Paresia cerebral: Pida al paciente que muestre los dientes o sonría Ambos lados de la cara se mueven Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.
Debilidad en los brazos: pida al paciente que cierre los ojos, extienda los brazos al frente con las palmas hacia arriba. Ambos brazos se mueven de igual manera, o ambos brazos no se mueven. Un brazo no se mueve o un brazo desciende más lento que el otro.
Habla: pida al paciente que diga “el cielo es azul en Cincinnati” El paciente usa las palabras correctas con claridad El paciente parece tener la lengua pastosa, emplea palabras inadecuadas o no logra hablar

Para valorar el habla, bastará con pedir al paciente, que repita una frase como “el cielo es azul en Cincinnati”.  Si el paciente puede hacer esto de forma correcta, sabrá que puede hacer ambas cosas, tanto comprender cómo hablar.  Si el paciente no logra repetir la frase, el problema puede estar en una de las dos funciones: comprender o hablar.  Para evaluar el movimiento facial, pida al paciente que muestre sus dientes o sus encías, si carece de estos.  Observe si ambos lados de la cara alrededor de la boca se mueven de igual forma.  Si solo un lado se mueve bien, sabrá que algo está mal con el control de los músculos del otro lado.

Para evaluar el movimiento de los brazos, pida al paciente que los extienda frente a su cuerpo, con las palmas de las manos, mirando al cielo, con los ojos cerrados y sin moverse.  Observe durante los siguientes 10 segundos, las manos del paciente.  Si ve que un lado se desplaza hacia el suelo, sabrá, que este lado está débil, si ambos brazos se mantienen arriba y no se mueven, sabrá que ambos lados del cerebro funcionan.

Si ambos brazos se mueven hacia el suelo, en realidad no habrá obtenido ninguna información.  Quizás el paciente no entendió sus instrucciones, intente hacer de nuevo la prueba de los brazos, pero esta vez coloque usted mismo los brazos del paciente en la posición adecuada.  Otra posibilidad a considerar es que el paciente tenga un problema no relacionado con un EVC.  Es probable que esta sea la respuesta, si ambos lados del cerebro no funcionan de manera apropiada.

Todos los pacientes, víctimas de un EMA, incluidos aquellos que posiblemente hayan sufrido un EVC, también deben someterse a una escala Glasgow del coma o EGC:

 

ESCALA GLASGOW DEL COMA
Apertura ocular Mejor respuesta verbal Mejor respuesta motora
Espontánea                     4 Conversación orientada      5 Obedece órdenes          6
En respuesta al hablar    3 Conversación confusa         4 Localiza el dolor            5
En respuesta al dolor       2 Palabras inapropiadas         3 Se retrae con el dolor   4
Ninguna                          1 Sonidos incomprensibles     2 Flexión anormal             3
  Ninguna                               1 Extensión anormal         2
    Ninguna                          1
Puntuación : de 14 a 15 = confusión leve

Puntuación: de 11 a 13 = disfunción moderada a grave

Puntuación: de 10 o menos = disfunción grave

 

Historial SAMPLE – EVC


Historial SAMPLE

Si el paciente respira y responde, obtenga un historial SAMPLE.  Tambien intente hablar con parientes y amigos que puedan explicar los sucesos que condujeron al EMA.  Recuerde que el tiempo es crítico y haga un esfuerzo especial para determinar el último instante exacto en que el paciente parecía encontrarse en estado normal.  Esto ayudará a los médicos en el departamento de urgencias a comprender si es seguro iniciar ciertos tratamientos, que deben aplicarse dentro de las primeras horas después del inicio de los síntomas.  Es posible que usted sea la única persona del equipo médico de urgencias que tenga la oportunidad de hablar con los testigos presenciales, para obtener esta información crítica.  Muchas veces es posible que solo logre averiguar que el paciente parecía normal cuando se retiró a dormir la noche anterior.  Observe que en tales casos, la hora en la que el paciente parecía estar en estado normal por última vez, fue a la hora de dormir, no cuando despertó con los síntomas.  Reúna o haga una lista de todos los medicamentos que el paciente haya tomado.  Cuando sea posible, debe determinar las alergias y la última ingesta oral del paciente.  Esta información puede resultar de utilidad si el paciente requiere cirugía para la hemorragia cerebral.

Aunque un paciente que sufrió de un EVC, puede parecer estar inconsciente o ser incapaz de hablar, es posible que éste aún pueda escuchar y comprender lo que sucede.  En consecuencia, evite todo tipo de comentarios innecesarios o inadecuados.  Intente comunicarse con el paciente buscando un indicio que este puede comprenderlo, como una mirada, movimiento o presión de la mano, un esfuerzo por hablar o asentir con la cabeza.  Establecer una comunicación efectiva, puede ayudarle a calmar al paciente y reduce el temor que acompaña la incapacidad de comunicarse.  Intente tener en mente que el paciente acaba de sufrir un evento potencialmente mortal y que la ansiedad, frustración y vergüenza, pueden inhibir la comunicación con usted.

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