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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica – emergencias respiratorias


Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Los pacientes con EPOC, pueden estar semi conscientes o inconscientes debido a la hipoxia, que es una condición en la cual las células y los tejidos del cuerpo, no obtienen suficiente oxígeno, o debido a retención de dióxido de carbono.   Puede parecer que se encuentran bajo dificultad respiratoria, y/o cianóticos.  Es posible que sus labios aparecen contraídos y que empleen los músculos accesorios para respirar, incluidos los del cuello y los hombros.

Proporcionele apoyo con el inhalador propio prescrito del paciente, si es hipoxia

que lo hay.  Con frecuencia, un paciente con EPOC hará uso excesivo del inhalador; este siempre alerta en caso de efectos secundarios; transporte a los pacientes con EPOC lo más pronto posible, al departamento de urgencias, permitiéndoles permanecer sentados, si así están más cómodos.  Con frecuencia a los pacientes con EPOC les resulta muy difícil respirar cuando están acostados.

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Inhaladores de prescripción – emergencias respiratorias


Inhaladores de prescripción

Es muy probable que los pacientes que piden ayuda, es debido a las dificultades respiratorias y además porque han tenido el mismo problema antes.   Es posible que cuenten con medicamentos de prescripción que se administren por medio de inhaladores.  Si es así, quizá pueda ayudarles a que lo usen; consulte con la dirección médica o siga las recomendaciones vigentes.  Recuerde informar: el tipo de fármaco de que se trata, cuando realizó la última inhalación, la anterior a esta, cuantas bocanadas tomó cada vez y que señala a etiqueta respecto a la dosis.  Si la dirección médica o las recomendaciones vigentes lo permiten,  puede ayudar al paciente a auto administrarse el medicamento.

Asegúrese de que el inhalador pertenezca al paciente, que contenga el medicamento correcto, la fecha de caducidad y que se administre la dosis correcta.   Administre dosis repetidas del medicamento siempre y cuando no se haya excedido la dosis máxima y si el paciente aún presenta falta de aire.

Algunos de los fármacos de uso común para la falta de aire, se denominan agonistas beta inhalados, y dilatan los conductos respiratorios.  Proventil, Ventolin, Alupent, Metaprel y Brethine, son nombres típicos comerciales.  El nombre genérico de Proventil y Ventolin es salbutamol; el de Alupent y Metaprel es metaproterenol, y para Brethine es terbutalina.  La mayoría de estos fármacos relajan los músculos que rodean a los bronquios en los pulmones, lo cual conduce a la expansión o dilatación de los conductos y a un paso más fácil del aire.

Los medicamentos que se utilizan para los síntomas agudos están diseñados para dar al paciente un alivio rápido de los síntomas, si la afección es reversible.  Los medicamentos para síntomas más crónicos se administran como medida preventiva o como dosis de mantenimiento.  Los fármacos para uso crónico proporcionarán poco alivio de los síntomas agudos.  Los efectos secundarios comunes de los inhaladores empleados para la falta aguda de aire son: aumento en la aceleración del pulso, nerviosismo y temblor muscular.

Si el paciente tiene un IDM, lea la etiqueta con cuidado para asegurarse de que el medicamento es para la falta de aire y que de hecho, fue recetado por un médico; si tiene dudas consulte con la dirección médica.

Antes de ayudar a un paciente a auto medicarse cualquier medicamento con un IDM, asegúrese de que el fármaco este indicado, es decir, que el paciente tiene signos y síntomas de falta de aire.  Por último verifique que no haya contraindicaciones para su uso:

  • El paciente es incapaz de ayudar a coordinar la inhalación oprimiendo el gatillo, quizá debido a que se encuentra demasiado confundido.
  • El inhalador no fue prescrito para este paciente.
  • No obtuvo permiso de la dirección médica o del protocolo local.
  • El paciente ya había llegado a la dosis máxima antes de su llegada.

MEDICAMENTOS RESPIRATORIOS INHALADOS

Medicamento Indicaciones Uso agudo vs. crónico
Nombre genérico Nombre comercial Asma Bronquitis EPOC Agudo Crónico
Albuterol Proventil, Ventolin, Volmax Si Si Si Si No
Propionato de beclometasona Beclovent Si No No No Si
Cromolín sódico Intal Si No No No Si
Propionato de fluticasona Flovent Si No No  No Si
Propionato de fluticasona, xinafoato de salmeterol Advair Discos Si No No No Si
Bromuro de ipratropo Atrovent Si Si Si Si No
Sulfato de metaproterenol Alupent Si Si Si Si  No
Montelukast sódico Singulair Si No No No Si
Xinafoato de salmeterol Serevent Si Si Si  No Si

 

11.5 ATENCIÓN DE URGENCIA DE LAS EMERGENCIAS RESPIRATORIAS


11.5 ATENCIÓN DE URGENCIA DE LAS EMERGENCIAS RESPIRATORIAS

Cuando tome los signos vitales iniciales de una persona con disnea, deberá poner especial atención en su respiración, siempre hable en tono tranquilizador y asuma una actitud de interés y profesionalidad, para calmar al paciente, quien probablemente estará muy asustado y a quien por lo general, administrará oxígeno, cuidando de vigilar la respiración.  Reevalúe las respiraciones y la respuesta del paciente al oxígeno de modo repetido, por lo menos cada cinco minutos, hasta llegar al departamento de urgencias.  En una persona con nivel crónicamente alto de dióxido de carbono por ejemplo,  en ciertos pacientes con EPOC, esto es crítico, porque el oxígeno suplementario puede causar una elevación rápida en el nivel de oxígeno arterial.  Esto a su vez, puede abolir el estímulo respiratorio secundario con oxígeno y causar un paro respiratorio.

No retenga el oxígeno, por temor de deprimir o detener la respiración en un paciente con EPOC que necesite oxígeno.  La frecuencia respiratoria reducida, después de la administración de oxigeno no necesariamente significa que el paciente ya no lo requiera; es posible que incluso necesite más.  Si las respiraciones se hacen más lentas y el paciente pierde la conciencia, deberá asistir la respiración con un BVM.

Examen físico enfocado – emergencias respiratorias


Examen físico enfocado

Los pacientes con EPOC, por lo general son mayores de 50 años, siempre presentan antecedentes de problemas pulmonares recurrentes y casi siempre han fumado cigarrillos durante largo tiempo; pueden quejarse de tensión en el pecho y fatiga constante.   Dado que el aire ha estado atrapado de manera paulatina y continua en sus pulmones en cantidades crecientes, es frecuente que su tórax tenga apariencia de barril.

Si escucha el pecho del paciente con un estereoscopio, oirá sonidos respiratorios anormales, estos pueden incluir crepitación, que consisten en sonidos de crujidos y cascabeleo, que por lo general se asocian con líquidos en los pulmones, pero que en este caso, se relacionan con cicatrización crónica de la vía aérea pequeña; roncantes, que son ruidos graves y roncos ocasionados por el moco en la vía aérea superior y sibilancia, un sonido de silbido agudo o crujiente, que casi siempre se escucha al exhalar, pero en ocasiones se escucha tanto al exhalar como al inhalar,  o solo en la inhalación.

Debido a grandes bolsas de aire enfisematosas y flujo de aire disminuido, los sonidos de la respiración son difíciles de escuchar y pueden detectarse sólo en la parte superior de la espalda.   Es frecuente que los pacientes con EPOC exhalen a través de los labios plegados en un intento inconsciente por mantener las presiones de la vía aérea.

Además, de los signos de necesidad de aire presentes en los pacientes con dificultad respiratoria, como la posición de trípode, la respiración rápida y el uso los músculos accesorios es frecuente que la restricción de la vía aérea inferior pequeña en el paciente con asma, cause sibilancia.  Es posible que los pacientes tengan una fase espiratoria prolongada de respiración, al intentar exhalar el aire atrapado de sus pulmones.  De hecho, en casos graves, es probable que no escuche la sibilancia debido a un flujo insuficiente de aire.

A medida que su paciente se agote por el esfuerzo para respirar, caigan los niveles de oxígeno, y las frecuencias respiratoria y cardiaca, las cuales pueden realmente disminuir súbitamente, y puede parecer que su paciente se relajó o quedo dormido.  Estos signos indican paro respiratorio inminente y debe actuar de inmediato.

Cuando los pacientes se descompensan con ICC, es frecuente que presenten edema pulmonar a medida que el líquido se escapa del sistema circulatorio hacia los pulmones.  La presión arterial alta y el bajo rendimiento cardiaco, con frecuencia disparan estos edemas pulmonares “relámpago” o repentinos.  Estos pacientes se encuentran entre los más enfermos, asustados y aterradores que pueda encontrar.  Literalmente se están ahogando en su propio líquido.  Además de los signos clásicos de dificultad respiratoria, pueden presentar esputo rosado y espumoso que sale de su boca.  Tendrá ruidos pulmonares adventicios, casi siempre semejantes a un sonido húmedo (crepitación, estertores, ronquidos), pero en ocasiones seco (sibilancia).  Sus piernas y pies pueden estar hinchados (edema pedal) debido a la salida de líquido de su sistema.

A veces, no es posible determinar en forma rápida y definitiva que causa la dificultad respiratoria del paciente.  Por ejemplo: Un joven de 20 años en un día de campo, quien desarrolla con rapidez una dificultad respiratoria y le aparecen ronchas después de ser picado por una abeja, brinda un cuadro diagnóstico claro, pero la mujer de tercera edad que recibe en un asilo 12 medicamentos, y presenta tos creciente y falta de aire, que se desarrolló en una semana, produce más incertidumbre.

Mantenga la mente abierta y reúna un historial tan completo como le sea posible y lleve a cabo un examen médico enfocado.  Recuerde que esto además de proporcionarle pistas para ayudar a sus pacientes, le permitirá obtener información vital para el médico disponible en la escena.

Historial SAMPLE – emergencias respiratorias


Historial SAMPLE

En el caso de los pacientes con dificultad respiratoria, los familiares o testigos pueden responder muchas de las preguntas SAMPLE.  Limítese a hacer las preguntas a las más pertinentes; un paciente con dificultad respiratoria, no necesita gastar aire adicional en responder preguntas innecesarias.  Para ayudar a determinar la causa del problema de su paciente, conviértase en detective.  Busque medicamentos, brazaletes de alerta médica, condiciones ambientales y otras pistas sobre la posible causa del problema.

Cada parte del historial SAMPLE puede darle indicios, por ejemplo: digamos que olvida preguntar sobre las alergias, y después se entera que su paciente presenta una alergia grave a la caspa de gato y su hijo de ocho años había estado jugando con un gato, poco antes de que se presentara el problema.  En este caso habría pasado por alto información importante que quizá salvaría una vida.

Pida al paciente que describa el problema, comience con una pregunta abierta: “¿Qué podría decirme sobre su respiración?”.   Ponga mucha atención al OPQRTS: ¿en qué momento se inició el problema?, ¿cuál fue su Origen?, ¿que empeora o Provoca la dificultad respiratoria? ¿Cómo se siente la respiración o que (Q) cualidad tiene? Y si la molestia se desplaza o hace Radiación. ¿Qué tanto problema tiene el paciente o que tan grave esta?, ¿es el problema continuo o intermitente que tanto Tiempo?  Si es intermitente, ¿con qué frecuencia ocurre y cuánto dura?

Averigüe qué ha hecho el paciente respecto al problema respiratorio.  ¿Utiliza un inhalador de prescripción?, si es así, ¿Cuándo fue la última vez que lo empleó?, ¿cuantas dosis ha tomado?, ¿el paciente usa más de un inhalador?  Asegúrese de registrar el nombre de cada inhalador y cuando se usó.

Las diferentes quejas respiratorias ofrecen diferentes pistas y retos.  Los pacientes con padecimientos crónicos pueden tener periodos largos en los cuales son capaces de llevar sus vidas relativamente normales, pero en ocasiones sus afecciones se empeoran de manera aguda.  Es aquí cuando nos llamaran y es importante que podamos determinar el estado basal del paciente; en otras palabras, su condición usual, y lo que es diferente en este momento que le hizo llamarlo.  Por ejemplo; los pacientes con EPOC (enfisema y bronquitis crónica) no pueden manejar bien las infecciones pulmonares, ya que el daño existente en la vía aérea, los incapacita para expulsar el moco o esputo producido por la infección.

La obstrucción crónica de la vía aérea inferior, impide respirar con la suficiente profundidad para limpiar los pulmones y poco a poco cae el nivel de oxígeno arterial.  Si ocurre una nueva infección de los pulmones en un paciente con EPOC, es posible que el nivel de oxígeno arterial caiga con rapidez.  En unos cuantos pacientes, el nivel de dióxido de carbono puede elevarse lo bastante para causar adormecimiento.  Estos pacientes requieren apoyo respiratorio y administración cuidadosa de oxígeno.

Es común que el paciente con EPOC, se presente con un largo historial de disnea con un incremento repentino en la falta de aire.  Rara vez hay antecedentes de dolor en el pecho.  Con mayor frecuencia, el paciente recordará haber tenido un resfriado de pecho recientemente con fiebre, incapacidad para expulsar el moco, o un incremento repentino en el esputo.  Si el paciente es capaz de expulsar el esputo, este será espeso y con frecuencia verde o amarillo.  La tensión arterial del paciente con EPOC es normal, no obstante, el pulso es rápido y en ocasiones irregular.  Ponga particular atención a las respiraciones, estas pueden ser rápidas o muy lentas.

Los pacientes con asma pueden presentar diferentes “detonadores”, causas distintas para los ataques agudos, estos incluyen alérgenos, frío, ejercicio, estrés, infección y el no cumplimiento con la farmacoterapia.  Es importante tratar de determinar qué pudo haber disparado el ataque, de modo que sea posible tratarlo de forma adecuada.  Por ejemplo: es probable que un ataque de asma que ocurrió mientras el paciente estaba trotando en el frío, no responda a los antihistamínicos, mientras que uno provocado por una reacción al polen, quizás sí lo haría.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva ICC, con frecuencia recorren una fina línea entre la compensación de su capacidad cardiaca reducida y la descompensación.  Muchos toman diversos medicamentos, que casi siempre incluyen diuréticos “píldoras de agua” y fármacos para la tensión arterial.  La creación del historial, deberá incluir la obtención de una lista de sus medicamentos y prestar atención especial a los sucesos que condujeron al problema presente.  Su historial SAMPLE y OPQRST, será muy útil para ayudar al médico del departamento de urgencias a planear un curso de tratamiento.

11. EMERGENCIAS RESPIRATORIAS


11. EMERGENCIAS RESPIRATORIAS

La sensación de la falta de aire o de la dificultad respiratoria (disnea), es una queja que encontramos frecuentemente.  Es un síntoma de muchas enfermedades diferentes, desde un resfriado común y asma, hasta la insuficiencia cardiaca o la embolia pulmonar, incluso en el medio hospitalario, para los médicos es difícil determinar la causa de la disnea.  Varios padecimientos pueden contribuir de forma simultánea dando como consecuencia la disnea del paciente, algunos tan graves, que pueden llevarlo incluso a la muerte.  No obstante, y pesar de no tener un diagnóstico definitivo, es posible salvaguardar su vida.

Debemos conocer de forma elemental la fisiología pulmonar y las causas que impiden la función adecuada y que originan la disnea, entre ellos edema pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC y asma.

Debemos aprender los signos y síntomas de cada padecimiento, teniendo en cuenta la variedad de padecimientos médicos al realizar el historial.  La informacion que reúna ayudara a decidir el tratamiento adecuado, el cual puede diferir, dependiendo de la causa dela disnea.

Recuerde que la sensación de la falta de aire puede ser aterradora, sin importar su causa.  Como TEM, debemos estar preparados para tratar no solo los síntomas y el problema subyacente, sino también la ansiedad que esto produce.

Componentes del dispositivo operado por oxigeno


Componentes

Los dispositivos de ventilación de flujo operados por oxígeno, deben tener los siguientes componentes:

  • Una velocidad máxima de flujo de 100% de oxígeno hasta de 40 L/min.
  • Una válvula de seguridad de liberación de presión inspiratoria que se abra a cerca de 60 cm de agua y ventile cualquier volumen restante de la atmósfera o detenga el flujo de oxígeno.
  • Una alarma audible que suene siempre que usted exceda la presión de la válvula de alivio.
  • La capacidad de operar satisfactoriamente bajo condiciones ambientales normales y variables.
  • Un disparador o palanca colocada en forma tal que sus manos puedan permanecer sobre la mascarilla proporcionando un sellado a prueba de aire, mientras se apoya e inclina la cabeza del paciente y se mantiene la mandíbula elevada.

El aprendizaje del uso correcto de estos dispositivos requiere de un entrenamiento apropiado y práctica constante y condenable.

Como en los dispositivos BVM, debe asegurarse de un sellado eficaz entre la cara del paciente y la mascarilla.  La cantidad de presión que es necesaria para ventilar a un paciente de manera adecuada variará de acuerdo al tamaño de la paciente, su volumen pulmonar y el estado de los pulmones.  Un paciente con EPOC, necesitará de una mayor presión para recibir un volumen adecuado, de la que sería necesaria para un paciente con pulmones normales.  Las presiones que son demasiado altas pueden causar un neumotórax.  No se recomiendan los dispositivos de ventilación de flujo restringido operados por oxígeno, para uso en pacientes con EPOC o sospecha de lesión de la columna cervical o del tórax, ni en lactantes o en niños.  Siga siempre los protocolos locales cuidadosamente cuando use estos dispositivos.

Dispositivos de ventilación de flujo restringido operado por oxígeno


Dispositivos de ventilación de flujo restringido operado por oxígeno

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Estos dispositivos están disponibles en muchos SME y se han usado de durante muchos años.  Sin embargo, hallazgos recientes sugieren que no deben usarse en forma regular debido a la alta incidencia de distensión gástrica y a posibles daños a estructuras dentro de la cavidad torácica.  Los dispositivos de flujo restringidos operados por oxigeno no deben usarse en lactantes ni en niños, así como tampoco en pacientes con EPOC o sospecha de lesiones de la columna cervical o el tórax.  La presión cricoidea se debe mantener siempre que se usen estos dispositivos, para ventilar a un paciente.  Esto ayudará a disminuir la distensión gástrica, que es la complicación más común de este dispositivo.

Hipoxia


Hipoxia

La hipoxia es un trastorno extremadamente peligroso, en el cual los tejidos y las células del cuerpo no tienen suficiente oxígeno, y a menos que se revierta esta situación, los pacientes pueden morir en cuestión de minutos.  La hipoxia se desarrolla rápidamente en los órganos vitales de pacientes que no están respirando o que están respirando de manera inadecuada.   La respiración inadecuada significa que la persona no puede llevar suficiente aire a los pulmones, con cada respiración, para cubrir las necesidades metabólicas del cuerpo.  La hipoxia puede tener un profundo efecto sobre la respiración.   Si el encéfalo siente que no hay suficiente oxígeno en la sangre, enviará mensajes a través de la médula espinal al diafragma y a los músculos intercostales, aumentando así la profundidad y frecuencia respiratorias del paciente.

Los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas (por ejemplo un enfisema) manifiestan un nivel bajo de oxígeno en su sangre, y los sensores del encéfalo se acostumbraran a este nivel.   El impulso respiratorio primario en un paciente con una enfermedad crónica es causa de un nivel bajo de oxígeno en la sangre es llamado impulso hipòxico.

Los pacientes que están respirando de forma inadecuada, mostraran diversos signos y síntomas de hipoxia.  La iniciación y el grado de daño de los tejidos causados por la hipoxia dependen con frecuencia de la cantidad de las ventilaciones.  Los signos iniciales de la hipoxia incluyen: inquietud, irritabilidad, aprensión, frecuencia cardíaca rápida (taquicardia) y ansiedad.  Los signos tardíos de la hipoxia incluyen: cambios del estado mental, pulso débil (filiforme), y cianosis.  Los pacientes conscientes manifestarán quejas por falta de aire o dificultad respiratoria (disnea), y es posible que no sean capaces de hablar usando oraciones completas.

El mejor momento para administrar oxigeno es antes de que aparezca cualquier signo o síntoma de hipoxia.

Los trastornos que comúnmente se asocian por la hipoxia son:

  • Ataque cardíaco (infarto al miocardio). La isquemia dentro del musculo del corazón, a causa de un infarto al miocardio se presenta cuando existe una circulación inadecuada de la sangre que transporta oxígeno a los tejidos del corazón. El corazón debilitado empieza a bombear sangre oxigenada al resto del cuerpo con menor eficiencia, dando como resultado la hipoxia sistémica.
  • Edema pulmonar. Es la acumulación de líquido en los pulmones, lo cual hace que el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono sea menos eficiente en los alvéolos.
  • Sobredosis aguda de narcóticos o sedantes. Las respiraciones pueden disminuir y hacerse más superficiales (reducción del volumen de ventilación pulmonar).
  • Inhalación de humo y/o humos tóxicos. Estas sustancias causan edema pulmonar y destruyen tejido pulmonar, causando problemas con el intercambio de gases.
  • Apoplejía (evento vascular cerebral). La causa de hipoxia en un evento vascular cerebral se puede deber a parálisis facial que conduce a un deterioro potencial de la vía aérea o control deficiente de las respiraciones si se afecta el centro respiratorio del encéfalo.
  • Lesión torácica. El dolor interfiere con la expansión completa del tórax, limitando la ventilación eficaz. La lesión de los pulmones puede secundar la contusión pulmonar en sí y evitar también el intercambio eficiente de gases.
  • Choque (hipoperfusión). Frecuentemente se produce un choque como resultado de lesiones que afectan al aparato circulatorio. Cuando el aparato circulatorio falla en la distribución de las cantidades adecuadas de oxígeno, los tejidos empiezan a morir.
  • Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC: bronquitis crónica, y enfisema). La irritación crónica de los pulmones y vía aérea causa lesiones alveolares y por ende ineficiente intercambio de gases.
  • Asma. El estrechamiento de la vía aérea y la acumulación de moco causan que se atrape el aire y un ineficiente intercambio de gases.
  • Nacimiento prematuro. El agente tensoactivo esta disminuido en algunos lactantes prematuros y por lo tanto, el parto prematuro se asocia a menudo con hipoxia. Mientras más prematuro sea el lactante, peor será la hipoxia.

Todos los pacientes hipóxicos, sin importar la causa, deben ser tratados con oxígeno suplementario de alto flujo.  El método del suministro de oxígeno será variable, dependiendo de la intensidad de la hipoxia y de lo adecuada qué sea su respiración.

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