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Decisión de transporte – reacciones alergicas


Decisión de transporte

Proporcione siempre transporte rápido para cualquier paciente que pueda estar sufriendo de una reacción alérgica.  Lleve consigo todos los medicamentos y auto inyectores que el paciente tenga con él en ese momento.  Tòme decisiones de transporte basadas en los resultados de la evaluación inicial.  Si el paciente presente signos de dificultad respiratoria o choque, trate estos problemas y transporte; si su paciente está calmado y no presenta signos de dificultad respiratoria o choque, después del contacto con una sustancia que causa reacción alérgica, continúe con el historial y el examen físico.

Neumotórax espontáneo – emergencias respiratorias


Neumotórax espontáneo

Los pacientes con neumotórax espontáneo pueden presentar o no, dificultad respiratoria grave, o presentar sufrimiento alguno y quejarse solo de dolor pleurítico en el pecho.  Proporcione oxígeno suplementario y un traslado pronto al hospital.  Igual que a la mayoría de los pacientes disneicos, los pacientes con neumotórax espontáneo, por lo general se encuentran más cómodos sentados.  Vigile con cuidado al paciente, y manténgase alerta en caso de cualquier deterioro repentino en el estado respiratorio.  Esté listo para apoyar la vía respiratoria, asistir la respiración y proporcionar apoyo cardiopulmonar total si es necesario.

Oxígeno suplementario – emergencias respiratorias


Oxígeno suplementario

Si un paciente se queja de dificultad para respirar, deberá administrarle oxígeno suplementario durante el historial y el análisis físico enfocado, si no se hizo durante la evaluación inicial.  En general no es necesario preocuparse acerca de administrar demasiado oxígeno.  Coloque una mascarilla no recirculante en el paciente y proporcione oxígeno con una tasa de 10 a 15 L/mm (suficiente para mantener la bolsa de reservorio), si la persona presenta dificultad grave para respirar.

Como se señaló antes, hay cierta preocupación acerca de la supresión del “impulso” hipòxico, para respirar en algunos pacientes con EPOC; a menos que estos pacientes no respondan, se sugiere un método más conservador,  en paciente que hayan padecido EPOC, durante un tiempo prolongado y tengan probable retención de dióxido de carbono, la administración de oxígeno en flujo lento (2 L/mm, ) es un buen punto inicial, con ajustes a 3 L/mm, luego a 4 L/mm etc. etc., hasta que los síntomas mejores, por ejemplo, el paciente presenta menos disnea o un mejor estado mental.  Cuando tenga dudas, es preferible errar por el lado de más oxígeno y vigilar al paciente de cerca.

Signos vitales iniciales – dificultad respiratoria


Signos vitales iniciales

Además del pulso, las respiraciones y la tensión arterial, otros signos como el color de la piel, el relleno capilar, el nivel de conciencia y la medición del dolor, son esenciales para evaluar al paciente con dificultad respiratoria.  Es fundamental examinar el cuadro clínico completo, cuando se evalúa este paciente y no permanecer fijo en un solo signo vital o síntoma.  Esta evaluación inicial de los signos vitales, puede emplearse después para determinar las tendencias, por ejemplo: su paciente puede presentar con frecuencia respiratoria rápida, para compensar la insuficiencia cardiaca; después de administrarle oxígeno, una reducción en la frecuencia respiratoria hacia la normalidad, puede indicar que su paciente se está mejorando.  Por otra parte puede indicar que su paciente se está descompensando,  ya que no es capaz de mantener el esfuerzo de la respiración rápida y puede deteriorarse con rapidez.

Analizar todo el cuadro clínico, incluida la correlación de los signos vitales con su historial y los resultados del examen físico, le ayudará a tomar el camino adecuado.  En un inicio, los pacientes compensan la insuficiencia respiratoria mediante el aumento de las frecuencias respiratoria y cardiaca.  Si son capaces de mantener la oxigenación adecuada, podrán mantener su nivel de conciencia, color de la piel y tiempo del relleno capilar.  La tensión arterial variará con el estado y la condición inicial del paciente.  Con frecuencia es elevada en el edema pulmonar debido a la insuficiencia cardiaca congestiva.

El cerebro necesita una provisión constante y adecuada de oxígeno, para funcionar con normalidad.  Cuando caigan los niveles de oxígeno, notara un nivel alterado de conciencia.  Esto puede manifestarse como confusión, falta de coordinación, conducta extraña o incluso combatividad.  El cambio en el afecto o nivel de conciencia es uno de los signos tempranos de advertencia de deficiencia respiratoria.

Cuando hay una cantidad inadecuada de oxígeno en la sangre, el cuerpo intenta derivar la sangre de las extremidades, al tronco tratando de mantener a los órganos vitales, incluyendo el cerebro, en funcionamiento.  Esto produce palidez en la piel, retraso del relleno capilar en las manos y pies,   el llenado capilar que se toma más de dos segundos, se considera retardado.  Sienta la temperatura de la piel y busque cambios de color, tanto en las extremidades como en el centro del tronco.  La cianosis es un signo funesto que requiere de intervención inmediata y agresiva.

La oximetría del pulso, es una herramienta eficaz de diagnóstico cuando se usa junto con la experiencia, buenas habilidades de evaluación y buen juicio clínico.  Los oxímetros de pulso, miden el porcentaje de hemoglobina que satura el oxígeno.  En pacientes con niveles normales, de hemoglobina, la oximetría de pulso puede ser una herramienta importante, al evaluar la oxigenación.  Para usar la oximetría de pulso de modo apropiado, es importante que sea capaz de evaluar la calidad de la lectura y de correlacionarse con la condición del paciente.

Hay diversas manufacturas y modelos de oxímetros de pulso, con diferentes características e indicaciones.  Cualquiera que sea el modelo, todos tienen su manera de evaluar la forma de onda de pulso o calidad de la señal, lo mismo que el porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno.  Algunos oxímetros cuentan con una luz de color, otros tienen una gráfica de barras; sin importar el sistema que emplee su unidad deberá asegurarse de que recibe una forma de onda clara, fuerte y regular, que corresponde al pulso del paciente, una lectura numérica consistente.  Si los valores de las lecturas brincan, ignore los resultados.  Así mismo, correlacione la lectura con la condición clínica del paciente.  Es dudoso que un paciente con ICC en dificultad respiratoria grave, pueda mantener una lectura de oximetría de pulso de 98%, o que un paciente consciente, alerta y activo, con buen color de la piel, pueda mantenerse con una lectura de 80%.

Si obtiene una buena lectura, consistente con la condición de su paciente, el oxímetro de pulso puede ayudarle a determinar la gravedad del componente respiratorio del paciente, y si la lectura aumenta o disminuye en forma constante, puede darle indicio de la mejoría o del deterioro del estatus respiratorio; incluso, antes de su manifestación, en la apariencia del paciente o en los signos vitales.

Solo recuerde que el oxímetro de pulso, es una herramienta útil en nuestras manos, de acuerdo a nuestra habilidad.  De igual manera puede ser una herramienta muy peligrosa en manos inexpertas.  La oximetría de pulso, se usa junto con el juicio clínico razonado y puede resultar útil en conjunto con el resto de sus habilidades de evaluación.

Es importante estar consciente de las condiciones que pueden desviar los resultados del oxímetro de pulso.  La luz brillante, la pigmentación oscura, y el esmalte de uñas puede causar errores.  Recuerde también que solo mide el porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno, por lo tanto, un paciente con bajo porcentaje de hemoglobina, como un paciente anémico o hipovolémico, puede tener una saturación de oxígeno del 100%.  Esto significa que la hemoglobina está saturada, pero la lectura no indica que el nivel de hemoglobina en el torrente sanguíneo sea suficiente, para la función orgánica.  Otras condiciones que pueden ocasionar lecturas falsas, son la enfermedad de células falciformes y el envenenamiento por monóxido de carbono.

Vía aérea y respiración – Evaluacion inicial


Vía aérea y respiración

Evalúe la vía aérea, ¿es evidente? ¿Es adecuada?  El aire debe fluir hacia dentro y hacia afuera del pecho con facilidad para ser considerado evidente y adecuado.  Si se escuchan sonidos tipo ronquido en un paciente que no responde, reposicione la vía aérea y si es necesario inserte un conducto aéreo oral o nasal para mantener la vía respiratoria.  Si escucha sonidos tipo estridor, coloque al paciente de manera que pueda respirar con facilidad.  Si se escucha sonidos de borboteo, es necesaria la succión.

Si la vía aérea es adecuada o evidente, evalúe a continuación la respiración de su paciente.  ¿Está respirando? ¿Lo hace de modo adecuado?  Si el paciente no respira, proporcione dos ventilaciones de inmediato.  Al ventilar, necesitará evaluar si sus ventilaciones son lo bastante correctas para cubrir las necesidades de oxígeno de su paciente.

  1. ¿entra el aire?
  2. ¿se expande el pecho con cada respiración?
  3. ¿baja el pecho después de cada respiración?
  4. ¿es adecuada la frecuencia para la edad de su paciente?

Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es “no”, algo está mal, intente reposicionar al paciente e inserte un conducto aéreo oral para evitar que la lengua bloquee la vía respiratoria.  Reposicione la cabeza del paciente, reevalúe la posición de su mano y del sellado de la mascarilla facial.  Reduzca o acelere su frecuencia respiratoria.  Consulte el Módulo II. Capítulo 7, para repasar las técnicas de ventilación de presión positiva.  Recuerde que deberá continuar vigilando la vía respiratoria para determinar si hay líquido, secreciones o cualquier otro problema, para evaluar si el paciente está respirando adecuadamente.

Si el paciente respira, asegúrese de que su respiración sea la adecuada.  ¿Se eleva y desciende el pecho de modo apropiado? ¿Cuál es el color, la temperatura y la condición de la piel del paciente?  ¿Son trabajosas la respiraciones del paciente?  Si el paciente puede decir una o dos palabras antes de tener que tratar de tomar aire, se considera que las ventilaciones son trabajosas.  ¿Utiliza el paciente los músculos accesorios para ayudar al esfuerzo respiratorio? Si el esfuerzo respiratorio es inadecuado, deberá proporcionar la intervención necesaria.  Si el paciente presenta dificultad respiratoria, colóquelo en una posición que facilite una mejor respiración y comience a administrar oxígeno a 15 L/min a través de una mascarilla no recirculante.  Si el paciente presenta una profundidad inadecuada en la respiración o si la frecuencia es muy baja, es posible que las ventilaciones deben ser asistidas por un dispositivo BVM.

11.4 EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN DIFICULTAD RESPIRATORIA


11.4 EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN DIFICULTAD RESPIRATORIA

La evaluación de un paciente con dificultad respiratoria debe ser un proceso tranquilo y sistemático.

Estos pacientes por lo general se muestran muy ansiosos y pueden ser personas muy enfermas y difíciles.

Reconocimiento de cuerpo extraño en vía aérea


Reconocimiento 

El reconocimiento temprano de la obstrucción de la vía aérea, es crucial para que el TEM sea capaz de proporcionar atención de urgencia de forma eficaz.  La obstrucción por un cuerpo extraña puede dar como resultado una obstrucción leve de la vía aérea o una obstrucción grave de la vía aérea.

Los pacientes con una obstrucción leve de la vía aérea (vía aérea parcialmente obstruida), son aun capaces de intercambiar aire, pero presentan varios grados de dificultad respiratoria.  Debe tenerse mucho cuidado para evitar que una obstrucción leve de la vía aérea, no se convierta en una obstrucción grave.

Con una obstrucción leve de la vía aérea, el paciente puede toser esforzadamente, y pueden escucharse sibilancias entre los episodios de tos.  Mientras el paciente pueda respirar, toser esforzadamente o hablar usted no debe interferir  los esfuerzos del paciente de expulsar el cuerpo extraño.  Continúe vigilando de cerca al paciente y estimulelo a seguir tosiendo; no se indica presionar el abdomen en los pacientes con una obstrucción leve de la vía aérea, además, los esfuerzos para retirar manualmente el objeto puede forzarlo a descender aún más en la vía aérea y causar una obstrucción grave.    Reevalúe continuamente el estado del paciente, y esté preparado para proporcionar un tratamiento inmediato en caso de que la obstrucción leve se vuelva obstrucción grave.

Los paciente con una obstrucción grave de la vía aérea (vía aérea completamente obstruida) no  pueden respirar, hablar, ni toser.  Un signo seguro de una obstrucción grave es la incapacidad súbita de hablar o toser, y esto suele suceder inmediatamente después de comer.  La persona puede apretar o agarrarse la garganta (signo universal de angustia), comienza a ponerse cianótico y hace intentos frenéticos por respirar.

Hay poco o ningún movimiento de aire.  Pregunte al paciente consciente: “se está ahogando”, si el paciente indica con una señal que sí, entonces proporcionele tratamiento inmediato.  Si la obstrucción no se libera rápidamente, el oxígeno en la sangre del paciente disminuirá de forma dramática.  Si no se trata, el paciente podrá caer en estado de inconsciencia y morirá.

Algunos pacientes con obstrucción grave de la vía aérea estarán inconscientes durante su valoración inicial.  Es posible que usted no sepa que una obstrucción de la vía aérea es la causa de su trastorno.  Hay muchas otras causas de inconsciencia y dificultad respiratoria, por ejemplo: un evento vascular cerebral, ataque cardíaco, traumatismos, accesos convulsivos, o sobredosis de fármacos.  Por lo tanto una evaluación completa y minuciosa del paciente es la clave para proporcionar una atención médica de urgencia apropiada.

Cualquier persona que se encuentre inconsciente, debe tratarse como si tuviera un deterioro de la vía aérea.  Primero debe abrir la vía aérea, evaluar la respiración, y proporcionar respiración artificial si el paciente no está respirando, o respira inadecuadamente.

Si posteriormente a la apertura de la vía aérea, es incapaz de ventilar al paciente, después de dos intentos (el pecho no se eleva visiblemente), o siente resistencia cuando ventila, considere la posibilidad de una obstrucción de la vía aérea.  La resistencia a la ventilación también se puede deber a adaptabilidad pulmonar deficiente.  La adaptabilidad es la capacidad de los alveolos de expandirse cuando se toma aire durante la inspiración; la adaptabilidad pulmonar deficiente es la incapacidad de los alveolos de expandirse completamente durante la inspiración.

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