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Tipos de formatos


Tipos de formatos

Es posible que use dos tipos de formatos, el primero es el escrito tradicional, con casillas de verificación y una sección narrativa.  El segundo tipo es una versión computarizada en la cual, se diligencia la información usando una computadora portátil o un dispositivo similar.

Si su servicio usa formatos escritos, asegúrese de llenar por completo las casillas y evite hacer marcas erráticas en la hoja, asegúrese también de estar familiarizado con los procedimientos específicos para reunir, registrar y comunicar la información en su área.

Si debe complementar una sección narrativa, esté seguro de describir lo que ve y lo que hace.  Asegúrese de incluir los hallazgos negativos significativos y observaciones importantes sobre la escena.  No registre sus conclusiones sobre el incidente, por ejemplo: puede decir, “el paciente admite haber bebido hoy”, esta es una clara descripción que no hace juicio alguno sobre el estado del paciente.  Sin embargo, un informe que dice “el paciente estaba borracho”, saca una conclusión sobre el estado del paciente; también evite los códigos de radio y use sólo abreviaturas estándar.  Cuando la información es de naturaleza sensitiva, escriba la fuente de esta.

Este seguro de deletrear las palabras de forma correcta, en especial los términos médicos.

Si no conoce la ortografía de una palabra en particular, averigua como se escribe o use otra palabra o sinonimo.  Además asegúrese de registrar el tiempo con todos los hallazgos de la evaluación y todas las intervenciones / tratamientos.

Recuerde que el formato de informe en sí, y toda la información incluida, se consideran como documentos confidenciales.  Esté seguro de que está familiarizado con las leyes concernientes a la confidencialidad.  Todos los formatos prehospitalarios deben ser manejados con cuidado y almacenados de manera apropiada una vez completados.   Después de haber terminado el informe, distribuya las copias a los sitios apropiados, de acuerdo con los protocolos existentes para ello.  En la mayor parte de los casos una copia del informe permanece en el hospital y se convertirá en parte del expediente del paciente.

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CONFIDENCIALIDAD


3.13 CONFIDENCIALIDAD

La comunicación entre nosotros y el paciente se considera confidencial y por lo general no puede ser revelada sin autorización o una orden judicial.  La información confidencial incluye el historial del paciente, la evaluación de los hallazgos y el tratamiento proporcionado.  No puede revelar información referente al diagnóstico, tratamiento o estado mental o físico del paciente, sin su consentimiento; si lo hace puede ser culpable de romper la confidencialidad.

En ciertas situaciones puede revelar información confidencial a individuos designados.  En la mayor parte de los países los registros pueden ser revelados cuando se presenta una citación legal o el paciente firma una liberación escrita.  Este debe estar mentalmente competente y comprender por completo la naturaleza de la liberación.

Otro medio para revelar información es con una liberación automática que no requiere un formulario escrito.  Este tipo de liberación le permite compartir información con otros proveedores de cuidados de la salud para que puedan continuar los cuidados del paciente.

Con relación a la atención de servicio en que se presume la comisión de delitos de abuso sexual no necesita una liberación escita del paciente atendido para comunicar la información sobre esto,  a las autoridades apropiadas.

La ley tiene el efecto de limitar de manera dramática la capacidad de los proveedores de cuidados de la salud del SME, para obtener información de seguimiento de los pacientes que ellos tratan,  incluyendo información que serviría para mejoras su propio conocimiento de trastornos médicos, o ayudarlos a comprender el grado al que hayan podido estar expuestos a una enfermedad contagiosa, como resultado de un encuentro con el paciente.

La mayor parte de la información sobre la salud personal está protegida y no  puede ser liberada sin permiso del paciente.  Si no está seguro, no proporcione información alguna a ninguna persona que no esté ya implicada de forma directa en el cuidado del paciente.  De acuerdo con políticas específicas, se requiere que cada servicio del SME tenga un manual y un oficial de consentimiento que pueda responder preguntas.  Puede esperar recibir entrenamiento adicional sobre como este acto impacta su institución para dar una respuesta específica y el adecuado control de la confidencialidad de la información del paciente.  Familiarícese con las leyes de su país referentes a la intimidad del paciente.

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