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27.2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL TORAX


27.2 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL TÓRAX

Para comprender y evaluar las lesiones del tórax en una situación prehospitalaria, debemos comprender primero la anatomía del tórax y el mecanismo del intercambio gaseoso durante la respiración.  Un rápido repaso, será útil para comprender la lógica del tratamiento de urgencias en las lesiones de tórax y sus complicaciones potenciales del tratamiento.

Un punto clave que debe recordarse es la diferencia entre ventilación y respiración.  La ventilación es la capacidad del cuerpo de mover el aire hacia dentro y hacia fuera del tórax y del tejido pulmonar,  como lo veremos en “Mecánica de la ventilación”.

Cualquier lesión que afecte la habilidad del paciente para mover el aire hacia dentro y hacia fuera del tórax, es seria y puede poner en peligro la vida o ser una condición amenazante de vida.  La respiración es el intercambio gaseoso en los alveolos del tejido pulmonar; este es el punto determinante del aparato respiratorio.  El oxígeno debe hacer la entrega de las células y el dióxido de carbono o producto de desecho de la función celular, debe retirarse del cuerpo para el funcionamiento apropiado del sistema.

El tórax o caja torácica, se extiende desde el extremo inferior del cuello hasta el diafragma.

En un individuo que esta acostado, o que acaba de completar la respiración, el diafragma se puede elevar hasta la altura de la línea de los pezones.  Por lo tanto, una herida penetrante del tórax hecha por un arma de fuego o una cuchillada, también puede penetrar el pulmón, el diafragma, y lesionar el hígado o el estómago.

Cada lado del tórax contiene tejido pulmonar, que está separado en lóbulos.  El pulmón derecho tiene tres lóbulos y el izquierdo tiene dos lóbulos.   Cada uno de los pulmones y cavidades pulmonares, están cubiertos por una membrana llamada pleura.  La superficie interior de la pared torácica tiene un recubrimiento llamado pleura parietal y los pulmones están recubiertos por un revestimiento llamado pleura visceral.  Entre estos recubrimientos hay una pequeña cantidad de líquido, que permite que los pulmones se muevan libremente contra la superficie interior del tórax mientras respiramos.

El contenido del tórax está parcialmente protegido por las costillas, que están articuladas en la pared posterior con las vértebras y en la región anterior, a través de los cartílagos costales al esternón

La tráquea que está en medio del cuello, y se divide en los bronquios principales izquierdo y derecho, que suministran aire a los pulmones, y la caja torácica que contiene al corazón y a los grandes vasos: la aorta, las arterias subclavias derecha e izquierda y las venas cavas superior e inferior.  El esófago se extiende por la parte de atrás del tórax y se conecta con la faringe por arriba y con el estómago por abajo.  En la base del tórax se encuentra el diafragma, que es un musculo que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal.

Espiración


Espiración

A diferencia de la inspiración, la espiración no requiere de esfuerzo muscular, por lo tanto, es un proceso pasivo.  Durante la espiración, el diafragma y los músculos intercostales se relajan, entonces, el tórax disminuye en tamaño y las costillas y músculos toman una posición normal de reposo.  Cuando se reduce el tamaño de la caja torácica, el aire en los pulmones es reducido en un menor espacio.  La presión del aire dentro del tórax se vuelve más alta que la presión exterior y el aire es impulsado hacia afuera a través de la tráquea.

Volvamos al ejemplo de la campana: durante la expiración, la base de la campana (el diafragma) se mueve hacia arriba, retornando a suposición normal de reposo.  Este movimiento aumenta la presión dentro de la campana.  Con el aumento en la presión, los lados de la campana se contraen, y los globos se vacían.

Se debe recordar que el aire alcanzara los pulmones solo si se deslaza a través de la tráquea.  Es por esto que la limpieza y mantenimiento de una vía aérea abierta es tan importante.  Depurar la vía aérea significa retirar el material, tejidos o líquidos obstructivos de la nariz, la boca o la garganta.  Mantenimiento de la vía aérea requiere decir mantener permeable la vía aérea en forma tal que el aire pueda entrar y salir libremente de los pulmones.

El aire también puede pasar al interior dela cavidad torácica a través de una abertura anormal en la garganta o pared torácica, como resultado de un traumatismo.

MECÁNICA CORPORAL – MOVIENDO Y ALZANDO


6.3 MECÁNICA CORPORAL

  • REPASO DE ANATOMIA

     

     

     

    6-1 Soporte del peso

 

REPASO DE ANATOMÍA

 

La cintura escapular descansa sobre la caja torácica, y la soportan las vértebras situadas por debajo de ella.  Los brazos están conectados con la cintura escapular y cuelgan de ella.  Cuando la persona está de pie, las vértebras sobre las que recae su peso se encuentran colocadas unas sobre otras, y alineadas sobre el sacro, el cual es tanto la base mecánica que soporta dicho peso como la parte posterior fusionada de la cintura pélvica.

Cuando la persona está de pie, el peso de cualquier cosa que sea levantada y acarreada se reflejara en la cintura escapular, la columna vertebral, la pelvis y luego las piernas.

Al cargar, si la cintura escapular esta alineada sobre la pelvis, y las manos se mantienen cercanas a las piernas; la fuerza, que es ejercitada contra la columna vertebral se trasmite esencialmente en una línea derecha, debajo de las vértebras, sobre la columna.  Por lo tanto, si se mantiene la espalda recta, se produce muy poco esfuerzo sobre los músculos y ligamentos que mantienen la columna alineada, y puede levantarse un peso significativo, y cargar sin lesionar la espalda.

Sin embargo puede lesionarse la espalda si el peso se levanta con la espalda curva o, aun si tiene la espalda vertical, pero muy inclinada hacia adelante sobre la cadera.  Con la espalda en cualquiera de estas posiciones, la cintura escapular está situada por delante de la pelvis, y la fuerza para cargar se ejerce sobre todo,  en forma lateral sobre la columna y no hacia abajo.  Cuando esto sucede, el peso es soportado por los músculos de la espalda, y los ligamentos que van desde la base del cráneo hasta la pelvis manteniendo alineada la columna vertebral en vez de haberlo sobre cada vertebra y disco que descansan alineados hacia abajo.

La parte superior de la columna vertebral y el torso, actúan como una palanca en forma tal que la fuerza ejercida contra los músculos y ligamentos de las regiones lumbar y sacra; esto, es el resultado de la ventaja mecánica, muchas veces producida, por el peso combinado de la parte superior del cuerpo y el objeto que esta levantado.  Por tanto, la primera regla clave al cargar es mantener siempre la espalda en posición recta y levantar sin girar, manteniendo los brazos lo más cercano posible al torso.

Cuando levante un peso, siempre debe separar las piernas de 38 a 40 cm y colocar los pies en forma tal que su centro de gravedad este apropiadamente equilibrado entre ambos.  Luego, con la espalda recta, baje la parte superior del cuerpo flexionando las piernas.  Una vez que ha sujetado de manera apropiada al paciente o a la camilla, y hecho los ajustes necesarios en la colocación de sus pies, levante al paciente elevando la parte superior de su cuerpo y brazos y extendiendo sus piernas hasta que quede de nuevo de pie.

Como los músculos de las piernas se ejercitan caminando, subiendo escaleras o corriendo, están bien desarrollados y son extremadamente fuertes.  Por lo tanto, la forma más segura para  cargar es levantarse haciendo fuerza en las piernas flexionadas, que se encuentran colocadas de manera apropiada.    Este método es llamado  levantamiento con fuerza,  el cual es también útil para los individuos que tienen rodilla o músculos débiles.

Aunque se mantenga la espalda recta, la misma fuerza mal distribuida a través de la columna vertebral, y el aumento de tensión contra la parte inferior de la espalda, van a ocurrir si carga un objeto pesado manteniendo los brazos estirados hacia adelante, en forma tal que las manos este significativamente por delante del plano definido por la parte frontal del dorso.  Por lo tanto, nunca debe levantar a un paciente, u otro objeto pesado cuando sus brazos requieran ser extendidos a cualquier distancia significativa por delante de su toso o cara.   Siempre que este levantando o acarreando a un paciente, asegúrese de mantener sus brazos lo más cercano posible a la parte anterior del torso (el torso anterior y líneas imaginarias extendidas verticalmente hacia arriba y hacia abajo).  Mantenga siempre el peso que está levantando tan cerca de su cuerpo como le sea posible.

También debe evitar las fuerzas laterales a través de la columna vertebral y el palanqueo lateral contra la parte inferior de la espalda.  Si levanta un peso solo con un brazo o con los brazos extendidos mas  de un lado que del otro,  se ejercerá más fuerza contra un lado de la cintura escapular que contra el toro, causando que la fuerza se ejerza de manera lateral a través del a columna vertebral.  Para prevenir esto, mantenga los brazos separados aproximadamente a la misma distancia, como cuando cuelgan a cada lado del cuerpo, distribuido por igual y aproximadamente centrado entre ellos.  Si el peso no está equilibrado entre ambos brazos, o bien centrado entre los hombros, cuando está preparado para levantar, gire su cuerpo o muévalo a la izquierda o derecha, o ambas cosas, hasta que el peso se equilibre y este centrado.  Para levantar en forma segura y producir el máximo del levantamiento con fuerza, debe tener en cuenta los siguientes pasos:

pasos de levantamiento y descarga

  1. Mantenga la espalda en posición vertical y use sus músculos abdominales para afianzarla en una ligera curva hacia adentro.
  2. Separe sus piernas de 38 a 40 centímetros y flexiónelas para bajar su torso y brazos.
  3. Con sus brazos extendidos a cada lado del cuerpo, sujete el carro camilla o la férula espinal (tabla larga) con sus manos, tomándola con las palmas hacia arriba, y justo frente al plano descrito para el torso anterior y línea imaginaria que se extienden de éste hacia el suelo.
  4. Asegure su colocación y posición hasta que el peso este equilibrado y centrado entre ambos brazos. (paso 1)
  5. Reposicione sus pies según sea necesario, de forma que estén separados entre 38 y 40 centímetros, con uno, ligeramente adelantado y girado, para que el centro de gravedad este bien equilibrado ente ellos. Asegúrese de apoyar las dos piernas, mantener los pies planos y distribuir su peso en los talones o ligeramente atrás. (paso 2)
  6. Con los brazos extendidos hacia abajo, levántese extendiendo las piernas hasta que esté por completo de pie. Asegúrese de que su espalda este erguida y que la parte superior de su cuerpo se eleve antes que su cadera. (paso 3)

Invierta estos pasos cuando este bajando la camilla.  Siempre recuerde evitar flexionar la columna o la cintura o girar mientras este de pie.

Su seguridad, así como la de sus compañeros y la del paciente, depende del uso apropiado de la técnica para cargar, tener y mantener una sujeción apropiada, cuando levante y movilice a un paciente.  Si no tiene una prensión adecuada de la camilla o del paciente durante el levantamiento, no será capaz de cargar la parte correspondiente del peso, y hay una mayor probabilidad de que pierda su agarre, con una o ambas manos, la posición y distribución de la camilla cambia de manera súbita, y los otros miembros del equipo deben alcanzar con rapidez una distancia segura para evitar tirar al paciente.  Como resultado, puede generarse una fuerza lateral excesiva a través de la columna vertebral de cada uno, causando lesiones a la parte baja dela espalda.

Debe usar la prensión con fuerza para obtener la fuerza máxima de sus manos, siempre que este cargando aun paciente.  El brazo y la mano tienen su mayor fuerza de levantamiento, con las palmas hacia arriba.  Sin embargo, es la postura en la que más puede lesionarse si el peso que levante le hace lesionarse y comprometer la estabilidad que le da la presión de fuerza.  Es recomendable tomar la camilla o férula espinal con la empuñadura de la mano hacia usted.  Esto disminuirá ciertamente la fuerza, pero le dará más seguridad y estabilidad.  Siempre que agarre la camilla o una férula espinal, sus manos, estas deben estar separadas por lo menos 25 centímetros una de la otra.  Debe entonces, adelantar la mano hasta que el pulgar impida una mayor inserción y la agarradera cilíndrica se ajuste con firmeza al pliegue de la palma curvada.  Asegure sus dedos apretadamente en la parte superior de la agarradera.  Todos sus dedos deben estar en el mismo ángulo.

Para tener la fuerza de presión apropiada, asegúrese de que la parte inferior de la agarradera esta por completo apoyada sobre su palma curvada, con solo los dedos y el pulgar, evitando así, que sea jalada lateralmente, o hacia arriba,  fuera de la palma.

Si debe levantar aún más el objeto, una vez que lo ha levantado extendiendo sus piernas, podrá llevarlo más arriba usando sus bíceps, para flexionar los brazos, mientras mantiene la fuerza de presión y el peso soportado en las manos.  Nunca debe asir una camilla o férula espinal con la palma del a mano hacia abajo sobre la agarradera, a menos que este parado ante el extremo frontal de la misma, dándole la espalda a la camilla, como cuando realiza una carga en posición de diamante.  Al levantar con la palma hacia abajo, el peso es soportado por los dedos en vez de la palma. Esta orientación de la palma coloca la punta delos dedos y el pulgar bajo la agarradera.  Si el peso los obliga a separarse se perderá el agarre.

Cuando levante con una sábana o cobija a un paciente, debe colocarlo en la parte central de la sabana y enrollar apretadamente el exceso de tela a cada lado.  Esto produce una agarradera cilíndrica que proporciona una forma segura para sujetar la tela.

Cuando levante en forma directa a un paciente, debe sujetarlo fuertemente sobre un lugar u de forma tal que le asegure que no perderá agarre sobre él.

 

EL DIAFRAGMA


EL DIAFRAGMA

4-33 diafragma

El diafragma es único en su género, debido a sus características de musculo, tanto voluntario (esquelético) como involuntario (liso).  Es un musculo en forma de cúpula que divide el tórax del abdomen, y es perforado por dos grandes vasos y el esófago.

Bajo el microscopio presenta estriaciones como el musculo esquelético.  Además esta fijo al arco costal y a las vértebras lumbares, como otros músculos esqueléticos.  Por tanto, en muchas formas se ve como un musculo voluntario; sin embargo, no tenemos un control voluntario completo sobre su función.  Actúa como un musculo voluntario siempre que iniciamos una respiración profunda, tosemos o retenemos la respiración.  Controlamos estas variaciones en la forma que respiramos.

Sin embargo, a diferencia de otros músculos esqueléticos voluntarios, el diafragma realiza una función automática.  La respiración continua mientras dormimos, y en cualquier otro momento.  Aunque podemos retener la respiración, respirar más rápido o lentamente, no lo podemos continuar estas variaciones en el patrón respiratorio de manera indefinida.  Finalmente, cuando la concentración de dióxido de carbono está cerca de modificarse, se restablece la regulación automática dela respiración.  Por tanto, aunque el diafragma se vea como un musculo esquelético voluntario, y este fijo al esqueleto se comporta en su mayor parte, como un musculo involuntario.

Durante la inspiración, el diafragma y los músculos intercostales se contraen.  Cuando el diafragma se contrae, desciende ligeramente y  aumenta el tamaño de la caja torácica de arriba abajo.  Cuando los músculos intercostales se contraen elevan las costillas hacia arriba y hacia afuera.  Estas acciones se combinan para aumentar el diámetro de la cavidad torácica en todas sus dimensiones.  La presión dentro de la cavidad cae, y el aire se precipita al interior de los pulmones.

Durante la respiración, el diafragma y los músculos intercostales se alejan.  A diferencia de la inspiración, la espiración no requiere normalmente un esfuerzo respiratorio.  Al relajarse estos músculos, disminuyen todas las dimensiones del tórax, y las costillas y los músculos adoptan una posición normal de reposo.  Cuando el volumen de la cavidad torácica disminuye, el aire en los pulmones es comprimido a un espacio menor, y empujado hacia afuera a través de la tráquea.

TÓRAX ANTERIOR


TÓRAX ANTERIOR  

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Las dimensiones del tórax están definidas por la caja torácica (caja ósea y costillas), y sus anexos.

En la parte anterior, en la línea media del tórax, está el esternón.

El borde superior del esternón forma la escotadura yugular u horquilla supra-esternal, fácilmente palpable.  El esternón tiene tres componentes: el manubrio, el cuerpo y el apéndice xifoides.

La extensión superior del esternón se llama manubrio.

El cuerpo constituye el resto del esternón,  excepto una punta cartilaginosa estrecha en la parte inferior que se llama apéndice xifoides.

La unión del manubrio y el cuerpo, forma un reborde prominente del esternón llamado ángulo esternal o de Louis.

El cual esa situado a nivel donde la segunda costilla se fija al esternón;  proporciona un punto de referencia constante y confiable en la pared anterior del tórax.

En la línea media de la parte superior de la espalda pueden palparse las apófisis espinosas de las doce vertebras torácicas.

Doce pares de costillas a cada lado, forman pequeñas articulaciones con sus respectivas vertebras torácicas y se extienden alrededor y hacia el frente, para formar las paredes de la caja torácica.

Las cinco costillas superiores se conectan con el esternón por medio de un cartílago costal.

De la sexta a la décima costilla se interceptan el arco costal, que es un puente de cartílagos que  conecta los extremos de las costillas sexta y decima con la porción interior del esternón.

Las costillas undécima y duodécima se llaman costillas flotantes, porque no se fijan al esternón por medio del arco  costal.

El cartílago costal es fácilmente palpable, y representa un  límite entre el borde inferior del tórax y el borde superior del abdomen.

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