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Evaluación inicial – lesiones de cara y cuello


Evaluación inicial

Impresión general

Al acercarse al paciente traumatizado, debe buscar indicadores importantes que lo alerten sobre la gravedad de su estado.  ¿está el paciente interactuando con el ambiente o esta acostado quieto, y en silencio?, ¿tiene el paciente alguna condición amenazante de vida?, tal como una hemorragia significativa? ¿Cuál es el color de su piel? ¿Parece estar enfermo?  La impresión general le ayudara a desarrollar un índice de sospecha de las lesiones graves y a determinar su sensación de la urgencia en la intervención médica.  La cabeza y la cara son sitios que frecuentemente vemos cuando nos estamos formando nuestra impresión general.  Las lesiones de la cara y de la garganta pueden ser muy obvias, como hemorragias e hinchazón notable, pero también pueden ocultarse bajo cuellos, bufandas y sombreros.  Debido a posibilidad de dificultad respiratoria con estas lesiones, se deben reconocer tan pronto como sea posible.

Como es el caso de cualquier lesión con hemorragia que ponga en peligro la vida, asigne a un miembro del equipo para controlar la pérdida de sangre con presión directa.  Considere siempre la necesidad de inmovilizar la columna cervical y verifique el nivel de respuesta con el uso de la escala AVDI.

Vía aérea y respiración

A continuación, asegúrese de que el paciente tenga la vía aérea despejada y permeable.  Si el paciente no responde, o tiene un nivel de conciencia notablemente alterado, considere la inserción de una cánula orofaringea o nasofaríngea del tamaño apropiado.  Si se identifican lesiones significativas en la cara o el cuello, es muy importante mantener la vía aérea permeable.  Corresponde insertar una cánula nasofaríngea, lenta y cuidadosamente, retirándola si se siente alguna resistencia.  Debe, además, examinar rápidamente e identificar si la respiración es adecuada.  Palpe la pared del pecho para detectar DCAP-BLS-TIC, (deformidades, contusiones, abrasiones, pensiones, penetraciones, quemaduras (burns), laceraciones, edemas (swelling), sensibilidad al tracto (tenderness), intensidad y crepitaciones.  mnemotecnia en inglés.

Si se descubre un trauma penetrante, asigne a un miembro del equipo para colocar un apósito oclusivo sobre la herida.  Si encuentra un fragmento inestable, asigne a otro miembro del equipo para estabilizar la lesión con una mano enguantada, o estabilizar la pared del pecho lesionado con un apósito voluminoso. verifique ruidos pulmonares claros y simétricos y luego administre oxígeno en flujo alto, o proporcione ventilación asistida, usando un dispositivo BVM, como sea necesario, dependiendo del nivel de conciencia, la frecuencia y calidad respiratoria de su paciente.

Las lesiones de la cara y el cuello, aumentan la necesidad de mantener la vía aérea y la respiración, no debe titubear en colocar una mascarilla no recirculante sobre heridas faciales.  Es posible que el sellado no sea fácil de mantener, pero la vía aérea y respiración adquieren prioridad sobre las lesiones de los tejidos blandos.

Circulación

Debe evaluar con rapidez la frecuencia y calidad del pulso.  Determinar la condición, color y temperatura de la piel, y verificar el tiempo de llenado capilar.  La hemorragia abundante es una amenaza inmediata para la vida.  Si el paciente tiene una hemorragia que pone en peligro su vida debe controlarla rápidamente.

Decisión de transporte

Si el paciente que está tratando, tiene un problema de la vía aérea, respiratorio o una hemorragia significativa, debe considerar transportarlo en forma rápida al hospital para su tratamiento.  En los pacientes con lesiones de cara y cuello, pude ser muy difícil la estabilización y el mantenimiento de la vía aérea y la respiración, por lo cual deben evitarse las demoras en el transporte, así como también debe considerar el apoyo de SVA si el tiempo de traslado es prolongado.  Un paciente con signos y síntomas de hemorragia interna, debe ser transportado apresuradamente al hospital apropiado, para ser tratado por un médico.  La hemorragia interna en las lesiones de la cara y cuello, con frecuencia involucran al encéfalo o a los grandes vasos de la garganta y pueden tener un grave impacto en la vía aérea del paciente.

El estado de un paciente con una hemorragia interna significativa, puede volverse inestable repentinamente.  El tratamiento está dirigido a atender con celeridad las condiciones amenazantes de vida y proporcionar un rápido transporte al hospital apropiado más cercano.  Signos como la taquicardia, hipotensión, pulso débil, piel fría, húmeda y pálida, son signos de hipoperfusión, e implican la necesidad de un traslado rápido.  El paciente que tiene un ML significativo, pero cuyo estado parece estable, también debe ser trasportado con prontitud al hospital apropiado más cercano.  Recuerde que cualquier golpe significativo en la cara o el cuello debe aumentar su sospecha de lesión vertebral o encefálica.  Debe estar alerta con estos signos y reconsiderar su prioridad y decisión de transporte.

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Vía aérea, respiración y circulación – evaluación inicial – lesiones de ojos


Vía aérea, respiración y circulación

Cuando comience la evaluación inicial, considere la necesidad de hacer una inmovilización vertebral manual, mientras determina si el paciente tiene la vía aérea permeable y despejada.  Si el paciente es no responsivo o tiene un nivel de conciencia notablemente alterado, considere la inserción de una cánula orofaringea o nasofaríngea del tamaño apropiado, según sea necesario, para ayudar a mantener la vía aérea.  Verifique ruidos respiratorios claros y simétricos, luego administre oxígeno en flujo alto o suministre ventilación asistida con un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla, según se requiera, dependiendo del nivel de conciencia de su paciente, así como también la frecuencia y calidad de la respiración.  Recuerde que las lesiones traumáticas del ojo, como cualquier otra lesión facial, tienen el potenciar de afectar la vía aérea y debe vigilarse.

Palpe la pared del pecho en búsqueda de DCAP-BLS [deformidades, contusiones, abrasiones, punciones/penetraciones, quemaduras (Burns), laceraciones y edemas (swelling), sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación].  Debe examinar con rapidez la frecuencia y calidad del pulso; determinar el estado, color y temperatura de la piel, y verificar el tiempo de llenado capilar.  Si es visible una hemorragia notable, debe iniciar los pasos necesarios para controlarla.  La hemorragia significativa es una condición amenazante de vida.  Si el paciente tiene una hemorragia obvia que pone en peligro la vida, debe controlarse de inmediato.  Esto puede ser difícil de hacer sin causar presión indebida sobre el propio ojo, en presencia de un traumatismo facial intenso; sin embargo, debe tener cuidado de no poner presión sobre el ojo durante el vendaje porque puede empeorar la lesión.  Las heridas en los tejidos blandos del parpado y el área circundante, tienden a sangrar libremente, pero por lo general no amenazan la vida y suelen ser fáciles de controlar.

24. LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS


24. LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

La piel es nuestra primera línea de defensa contra las fuerzas externas y la infección.  Aunque es relativamente resiste, la pies es muy susceptible a las lesiones.  Las lesiones de los tejidos blandos varían desde simples contusiones y abrasiones, hasta laceraciones intensas y amputaciones.  Las lesiones de los tejidos blandos pueden dar por resultado la perdida de los, propios tejidos, con exposición a las estructuras profundas como lo son los vasos sanguíneos, los nervios y los huesos.

En todos los casos se deben controlar las hemorragias, prevenir la contaminación adicional para disminuir el riesgo de infección y proteger las heridas de daños adicionales; por lo tanto, es preciso que sepa como colocar los apósitos y los vendajes en varias partes del cuerpo.

Vía aérea y respiración – estados de choque


Vía aérea y respiración

A continuación examine la vía aérea, para asegurarse de que esta permeable.  Si el paciente esta despierto y respondido preguntas, la vía aérea esta permeable.  Este alerta alerta también con relación a ruidos anormales de la vía aérea, como gorgoteo, aspiración de la vía aérea o estridores, que son indicadores de una obstrucción parcial.  Si el paciente está despierto y responde preguntas, no se necesita una cánula en la vía aérea; considere un dispositivo adjunto, como una cánula orofaringea o nasofaríngea en un paciente con NDC alterado.

Luego, debe evaluar rápidamente la respiración en el paciente.  Así como inspeccionar y palpar la pared torácica, para evaluar por DCAP-BLS. (Deformidades, Contusiones, Abrasiones, Punciones/penetrantes, quemaduras Burns, Laceraciones y edemas Swelling).  Observe al paciente con relación a posibles signos de uso de los músculos accesorios, como los músculos del cuello, retracciones intercostales o uso anormal de los músculos abdominales.  El aumento de la frecuencia respiratoria, es a menudo un signo temprano de estado de choque inminente.

Debe evaluar los ruidos respiratorios del paciente con un estetoscopio, escuchando posibles ruidos sibilantes u otros ruidos respiratorios anormales.  Una vez que ha completado la evaluación de la respiración, proporcione al paciente oxígeno en flujo alto o si es necesario, respiraciones asistidas con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla.

Mecanismo de lesión – hemorragia interna


Mecanismo de lesión

Una lesión por mecanismo de alta energía debe aumentar su índice de sospecha sobre la posibilidad de lesiones graves ocultas, como lo es una hemorragia interna en la cavidad abdominal.  Es posible que se presente una hemorragia interna siempre que el mecanismo de lesión sugiera que fuerzas intensas actuaron sobre el cuerpo, las cuales incluyen traumatismos contusos y penetrantes.  La hemorragia interna se produce comúnmente como resultado de caídas, lesiones causadas por explosiones y/o por accidentes de vehículos.  Recuerde que la hemorragia interna también puede ser el resultado de un traumatismo penetrante.

Al evaluar al paciente, busque signos de lesiones DCAPP-BLS, sobre el tórax y abdomen, incluyendo: contusiones, abrasiones, laceraciones y otros signos de lesión o deformidad.  Siempre debe sospechar de una hemorragia interna en un paciente que tienen una lesión penetrante o un traumatismo contuso.

Historial y examen físico enfocados – hemorragias


Historial y examen físico enfocados

Examen físico rápido versus examen físico enfocado

Después de que se complete la evaluación inicial, determine luego que examen de traumatismo se efectuara.  En un paciente que responde, que tiene una lesión aislada  con un mecanismo de lesión ML muy limitado, considere hacer un examen físico enfocado antes de evaluar los signos vitales y el historial.  Enfoque su evaluación en la lesión aislada y la molestia principal.  Al paciente con una herida grande en el brazo recibirá esta evaluación.  Asegure que se mantenga el control de la hemorragia y note a localización de la lesión.  En el caso de una extremidad lesionada examine el pulso y la función motora y sensitiva.  Si la hemorragia es del tórax, examine la respiración y la circulación.  Si la hemorragia es del cuero cabelludo, examine el sistema neurológico.

La evaluación de los sistemas mayores subyacentes puede dirigirlo a otros problemas que pueden necesitar su atención enfocada.

Si hay un traumatismo notable, que tal vez afecte a muchos sistemas, empiece con una rápida evaluación de trauma buscando DCAP-BLS-TIC, (Deformidades, Contusiones, Abrasiones, lesiones Punzantes/lesiones Penetrantes, – Burns/quemaduras, Laceraciones, Swelling/edema, Sensibilidad al Tacto, – Inestabilidad y Crepitación), para asegurarse que ha encontrado rápidamente todos los problemas y lesiones.  Si alguna de estas lesiones es una condición amenazante de vida, trátela de inmediato.  En los casos de hemorragia, es importante evitar enfocarse solo en esta.  Con un traumatismo significativo, debe evaluar la totalidad del paciente buscando fracturas y otros problemas.

No debe demorar el traslado de un paciente traumatizado, en particular de uno que tenga una hemorragia abundante, aunque este controlada, para completar su examen físico detallado el cual puede ser iniciado durante el traslado.  La obtención de los signos vitales y del historial SAMPLE tampoco debe retrasar el traslado del paciente considerablemente traumatizado al hospital.

Circulación – hemorragias


Circulación

Debe tener la capacidad de evaluar con rapidez, la frecuencia y calidad del pulso tanto central como periférico, debe determinar el estado, color y temperatura de la piel y verificar el tiempo de llenado capilar especialmente en pacientes pediátricos.  Si ve una hemorragia notable, debe iniciar los pasos necesarios para controlarla.  Una hemorragia significativa, interna o externa es una amenaza inmediata para la vida o condición amenazante de vida.  Si el paciente tiene una hemorragia que obviamente pone en peligro la vida, debe controla de inmediatamente e iniciar el tratamiento de choque tan rápido como le sea posible.  La hemorragia que no amenaza la vida, como por ejemplo la de las abrasiones, pueden vendarse mas adelante en su evaluación según sea necesario.

8. VOCABULARIO VITAL – Evaluación del paciente


8. VOCABULARIO VITAL – Evaluación del paciente

Aislamiento de sustancias corporales (ASC): concepto de control de la infección y práctica que asume, que todos los líquidos o fluidos corporales son potencialmente infecciosos.

AVDI: método para evaluar el estado de conciencia de un paciente, se determina si el paciente está despierto y alerta, responsivo a estímulos verbales o dolor, o si esta inconsciente; se usa especialmente en la evaluación inicial.

Campos pulmonares: indicación de movimiento de aire en los pulmones, evaluada usualmente con un estetoscopio.

Capacidad de respuesta: forma en que el paciente responde a estímulos externos, incluyendo estímulos verbales como sonidos estímulos sensoriales o táctiles y a estímulos dolorosos.

Cianosis: color gris azulado de la piel, que es causado por la reducción de los niveles de oxígeno en la sangre.

Coagular: Proceso de solidificación de la sangre que tiene lugar cuando esta para taponar una abertura en los vasos sanguíneos y ayudar a detener una hemorragia.

Congelación: daños en los tejidos como resultado de la exposición al frio; podemos encontrar partes del cuerpo congeladas o parcialmente congeladas.

Conjuntiva: membrana delicada que recubre los parpados y cubre la superficie expuesta del ojo.

Crepitación: sensación chirriante causada por extremos de huesos o articulaciones fracturadas que se frotan entre sí; también es la sensación de burbujas debajo de la piel que produce un sonido crepitante o sensación crujiente.

DCAP-BLS-TIC: mnemotecnia de términos en inglés para evaluar en cada área del cuerpo con  relación a

D: deformities, deformidades.

C: contusions, contusiones

A: abrasions, abrasiones

P: punctures, penetrations, punciones, penetraciones

B: burns, quemaduras

L: lacerations, laceraciones

S: swelling, edemas

T: tenderness, sensibilidad al tacto

I: instability, inestabilidad

C: crepitation, crepitación

Defensa muscular: contracción activa de los músculos abdominales que pueden realizar algunos pacientes mientras los palpan.

Dilatación de los orificios nasales: indican obstrucción de la vía aérea.

Disnea de dos o tres palabras: problema respiratorio grave, en el cual el paciente puede hablar solo dos o tres palabras sin hacer una pausa para respirar.

Enfisema subcutáneo: presencia de aire en los tejidos blandos que causa una sensación característica crepitante a la palpación.

Esclerótica: membrana blanca del ojo, capa exterior dura que protege a la capa interior delicada y sensible a la luz.

Estertores: ruidos crepitantes, rechinantes en la respiración, que indican la presencia de líquido en los espacios de aire de los pulmones; llamadas también crepitaciones.

Estridor: ruido respiratorio áspero, de tono agudo, que se escucha frecuentemente en la obstrucción laríngea aguda (vía aérea superior); puede sonar como un graznido y ser audible sin estetoscopio.

Evaluación de la escena: evaluación rápida de la escena y su entorno, realizada para proporcionar información sobre su seguridad y el mecanismo de lesión o naturaleza de la enfermedad, antes de ingresar e iniciar la atención del paciente.

Evaluación en curso: parte del proceso de evaluación, en la cual los problemas son reevaluados y valoradas las respuestas al tratamiento

Evaluación inicial: proceso inicial que lo ayudará a identificar cualquier trastorno potencialmente peligroso amenazante de vida, para iniciar los cuidados inmediatos.

Examen físico detallado: parte del proceso de la evaluación en el cual se realiza un examen detallado de cada área del paciente, cuyos problemas no pueden identificarse fácilmente, o cuando se necesita información más específica sobre los problemas identificados en la historia clínica y examen físico enfocados.

Hipotermia: situación en la cual la temperatura interna del cuerpo cae por debajo de los 95°F o 35°C, después de una exposición a un ambiente frío.

Historia clínica y examen físico enfocados: parte del proceso de evaluación en el cual las molestias principales del paciente o cualquier problema evidente se evalúa de forma más específica.

Historial o historia SAMPLE: acróstico con las iniciales en inglés de una historia breve y clave del trastorno de un paciente, para determinar:

S: signos y síntomas

A: alergias

M: medicamentos o medicaciones

P: pasado historial pertinente

L: lunch, última ingestión o comida

E: eventos relacionados a la enfermedad o lesión

Hora dorada: tiempo que transcurre desde el momento de la lesión, hasta el cuidado definitivo.  Es cuando puede producirse el tratamiento para el choque o a las lesiones traumáticas, porque el potencial de supervivencia está en su mejor momento.

Ictericia: color amarillo de la piel que se ve en paciente con enfermedades o disfunción del hígado.

Impresión general: nuestra impresión inicial que determina la prioridad de los cuidados del paciente; se basa en el entorno del paciente, el mecanismo de la lesión, la molestia principal, los signos y síntomas.

Llenado capilar: prueba que evalúa la función del sistema circulatorio distal donde se oprime (blanquea) la sangre de un área, como el lecho ungueal, y se observa la velocidad de su retorno después de retirar la presión.

Mecanismo de lesión: forma en la que se produce una lesión traumática; fuerza que actúa sobre el cuerpo para causar daño.

Molestia principal: razón por la cual el paciente pidió ayuda y también la respuesta del paciente a preguntas como ¿Qué anda mal? o ¿qué sucedió?

Movimiento paradójico: el movimiento de la sección de la pared torácica que está separada en un tórax batiente; el movimiento es exactamente el opuesto al movimiento normal durante a respiración, esto quiere decir que es hacia adentro durante la inspiración y hacia afuera durante la espiración.

Músculos accesorios: son los músculos secundarios de la respiración.

Naturaleza de la enfermedad NE: tipo general de enfermedad que experimenta el paciente.

OPQRST: acróstico con las indicaciones en ingles de las seis preguntas sobre el dolor: iniciación, factores que lo provocan, calidad, radiación, gravedad y tiempo.

Orientación: estado mental de un paciente medido por su memoria de la persona o nombre, lugar o sitio actual, tiempo o año, mes y fecha aproximada en curso, y evento que sucedió.

Palpar: estimar tocando,  recorrer el cuerpo o la zona,   con las palmas de las manos y con los dedos para examinar o reconocer

Protección abdominal: contracciones involuntarias de los músculos o espasmos de la pared abdominal en un esfuerzo para proteger el abdomen inflamado; signo de peritonitis.

Retracciones: movimientos en los cuales la piel se deprime entre las costilla durante la inspiración.

Roncus: campos pulmonares ásperos, graves, que se escuchan en pacientes con moco crónico en la vía aérea superior.

TRIAGE: proceso de establecer prioridades de tratamiento y transporte de acuerdo con la gravedad de la lesión y la necesidad de atención médica.

mnemotecnia DCAP-BLS-TIC


Con la mnemotecnia DCAP-BLS-TIC (referente a los términos en inglés) se evalúa al paciente de la cabeza a los pies, para identificar:

Deformidades

Contusiones

Abrasiones

Punciones /heridas punzantes

Burns /Quemaduras

Laceraciones

Supuraciones, edemas, /Swelling

Tacto, sensibilidad

Inestabilidad

Crepitaciones

Evaluación médica rápida


Examen médico rápido

Con la mnemotecnia DCAP-BLS-TIC (referente a los términos en inglés) se evalúa al paciente de la cabeza a los pies, para identificar:

Deformidades

Contusiones

Abrasiones

Punciones /heridas punzantes

Burns /Quemaduras

Laceraciones

Supuraciones, edemas, /Swelling

Tacto, sensibilidad al

Inestabilidad

Crepitaciones

Este examen se realiza rápidamente entre 60 y 90 segundos.  El objetivo es identificar rápidamente el potencial de lesiones ocultas, las causas identificables que no hayan sido fácilmente encontradas en la evaluación inicial.  Frecuentemente se practica en un paciente de trauma con ML significativo o en un paciente médico inconsciente así:

  1. Examine la cabeza, buscando y sintiendo DCAP-BLS-TIC.
  2. Examine el cuello, buscando y sintiendo DCAP-BLS-TIC, distención venosa yugular (DVY), desviación traqueal, sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación (TIC). En pacientes de trauma debe aplicar un dispositivo de inmovilización de la columna cervical (collarín).
  3. Examine el tórax, buscando y sintiendo DCAP, movimientos extraños BLS-TIC. También debe escuchar los campos pulmonares en ápices y en bases, en ambos lados del tórax del paciente.
  4. Examine el abdomen, buscando y sintiendo DCAP-BLS, rigidez (firme o blando), y distensión en los cuatro cuadrantes.
  5. Examine la pelvis, buscando y sintiendo DCAP-BLS-TIC. Si no hay dolor, comprímala suavemente hacia abajo y hacia adentro para buscar lesiones en la sínfisis del pubis.
  6. Examine las cuatro extremidades buscando y sintiendo DCAP-BLS-TIC. Examine también bilateralmente: pulsos distales, función motora y función sensorial (PMS).
  7. Examine la espalda y las nalgas, buscando DCAP-BLS-TIC. En todos los pacientes de trauma debe establecer una estabilización en línea de la columna vertebral, mientras gira al paciente de lado como un todo, en un solo movimiento, sin torcerlo.
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